心肺復(fù)蘇(講座)課件

心肺復(fù)蘇的進(jìn)展CPR概念※CardiopulmonaryResuscitation(CPR)“死而復(fù)生謂之蘇”心肺復(fù)蘇(CPR)是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。CPR的三要素：胸外按壓：形成暫時的人工循環(huán)，電除顫：轉(zhuǎn)復(fù)(VF)，促使心臟恢復(fù)自主搏動；人工呼吸：以糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸院外患者存活預(yù)測指標(biāo)1.患者發(fā)生心跳驟停時是否有目擊者2.是否及時發(fā)現(xiàn)室顫3.非醫(yī)務(wù)人員是否及時實施CPR4.現(xiàn)場急救是提高成活率的關(guān)鍵！CPR：1min4min6min>10min存活：90%50%4%(-)CPR發(fā)展史50年代PeterSafar提出口對口人工呼吸60年代Kowenhoven提出現(xiàn)胸外心臟按壓，和體外電除顫構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇三大要素1985年第四屆全美復(fù)蘇會議對CPR進(jìn)行修改，加強了腦功能的保護(hù)措施。誕生了心肺腦復(fù)蘇CPCR，進(jìn)而發(fā)展為復(fù)蘇學(xué)OldCPR1530-1829西氏法1711-1811熏蒸法OldCPR1770嬰兒倒吊法1767酒桶法

OldCPR1861-1950折箱法1770倒吊法OldCPR1831布締法

1812-1815馬背法

Cardio-PulmonaryResuscitation現(xiàn)代CPR形成：18世紀(jì)：口對口人工呼吸1960年：心外壓法1961年：二者組合CRP的程序BLS：基本生命支持（basiclifesupport）ALS：進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport）

PLS：長程生命支持（prolongedlifesupport）

Chainofsurvival(生存鏈概念)1988年：首次以大會標(biāo)語的形式出現(xiàn)在CPR會

議上，迅速引起關(guān)注1989年：JEMS發(fā)表述評1990年：首期CurrentsinEmergencyCardiac

Care雜志評述1992年：AHA制定的《心肺復(fù)蘇與心血管急救

指南》中正式引入1977年：得到國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）認(rèn)可2000年：《循環(huán)》雜志頒布心肺復(fù)蘇與心血管

急救指南原生存鏈的四個環(huán)節(jié)早呼救：撥打120或當(dāng)?shù)丶本入娫捲鐝?fù)蘇：由目擊者立即進(jìn)行基礎(chǔ)CPR早除顫：在SCA發(fā)生后3-5分鐘內(nèi)完成除顫早期高級生命支持：盡早由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電除顫與體外自動除顫器（AED）1899年：Prevost和Batelli（Switzerland）發(fā)現(xiàn)1947年：由心外科醫(yī)生Beck正式在人體使用1956年：Zoll首次用交流電體外電除顫成功1966年：Edmark改用直流電1979年：開發(fā)第一臺商業(yè)化AED（半自動）90年代：全自動體外除顫器問世Zoll和他第一臺體外除顫器各種AED（半自動—全自動—攜帶式）杭州AHA培訓(xùn)—日本油輪AED克林頓總統(tǒng)為AED發(fā)表講話2000.5.20“每一天,僅一天,就有600多名美國人死于心臟驟停……當(dāng)患者在1分鐘內(nèi)接受電擊除顫,存活機會達(dá)到90%,如果10分鐘才電擊除顫,存活的機會就只有不足5%…….要感謝有了一種叫自動體外除顫器的新設(shè)備,對一個簡單培訓(xùn)的普通人就能給予心臟驟停的患者予救命的一擊!”邁克.泰格先生波士頓-落衫磯USA：公共場所裝配率：31%；飛機：100%AED的使用建議2000年AHA《循環(huán)》雜志頒布心肺復(fù)蘇與心血管急救指南強調(diào)早期除顫以及AED在心臟驟停的實際應(yīng)用，充分肯定AED的實用性：訓(xùn)練！配備！立法！使用AED

AED：人類征服猝死的里程碑！心肺復(fù)蘇指南的歷史1974–CPR的培訓(xùn)被擴展到公眾1980–建立ACLS指南1986–增加了兒科BLS和ALS,及新生兒ALS.1992–國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）成立2000–第一部國際CPR及ECC指南正式發(fā)表2005–修訂CPR及ECC指南2010--美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2010心肺復(fù)蘇指南進(jìn)程2010指南制定和發(fā)布發(fā)表CPR50周年之際29個國家，356名復(fù)蘇專家，36個月的分析、討論和探討?；趯?11份心血管急救復(fù)蘇文獻(xiàn)資料的大量研究編寫《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》

2010AHACRP的變化BLS：基本生命支持變化（basiclifesupport）ALS：進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport）

PLS：長程生命支持（prolongedlifesupport）

取消“一聽二看三感覺”2010（新）：CPR中不再有“一聽二看三感覺”。30次胸外按壓后，單人搶救者開放被救者的氣道，并給予2次通氣。2005（舊）：開放氣道實施是CPR的前提。氣道開放后，通過“一聽二看三感覺”來評估呼吸評估沒有呼吸心跳后，再進(jìn)行胸外按壓！

CPR操作順序改變2010（新）：胸外按壓先于通氣2005（舊）：成人CPR，先開放氣道，檢查是否有正常呼吸，2次通氣后再做30次胸外按壓，如此循環(huán)

原因：胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那些未作CPR的高。動物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會減少生存率，所以被延誤的情況應(yīng)最小化。胸外按壓不受體位的影響，可以即時進(jìn)行，而定位頭部和進(jìn)行嘴對嘴呼吸都需要花費時間。在雙人搶救時，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個搶救者進(jìn)行胸外按壓的同時，第二個搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時，第一個30次胸外按壓也就結(jié)束了。不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開始CPR不會推遲進(jìn)行人工呼吸這點應(yīng)該明確。胸外按壓頻率2010（新）：以每分鐘至少100次的頻率，進(jìn)行胸外按壓。

按壓頻率≥100次/分2005（舊）：以每分鐘100次的頻率，進(jìn)行胸外按壓=100次/分

原因：按壓次數(shù)和中斷時間，決定了胸外按壓的頻率這也是影響正常循環(huán)和神經(jīng)功能的重要因素在大多數(shù)研究中，胸外按壓次數(shù)與存活率成正比。作為CPR組成的重要部分，胸外按壓不僅要把重點放在按壓頻率上，也要盡量縮短中斷時間。按壓不足或頻繁中斷將會使每分鐘的按壓次數(shù)減少胸外按壓的深度2010（新）：成人胸骨下陷的深度至少5㎝（≥5cm）

2005（舊）：成人胸骨下陷的深度4㎝-5㎝原因：胸外按壓通過擠壓心臟增加的血流量，可以為腦和心臟提供氧和能量。盡管建議按壓時要用力按，快速按，從幾年來的實際操作情況看，多數(shù)搶救者按壓深度還是不夠現(xiàn)有科學(xué)表明，按壓深度≥5cm時比4㎝更有效由此，規(guī)定了CPR胸外按壓時的最小深度。

按壓幅度:>5cm頻率:>100次/min強調(diào)胸外按壓的重要性2010(新)：如果旁觀者沒有經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，可以提供只有胸外按壓的CPR，即“用力按，快速按”，在胸部中心按壓，直至患者被專業(yè)搶救者接管訓(xùn)練有素的救援人員，應(yīng)該至少為被救者提供胸外按壓另外，如果能夠執(zhí)行人工呼吸，按壓和呼吸比例按照30：2進(jìn)行在到達(dá)搶救室前，搶救者應(yīng)持續(xù)實施CPR2005（舊）：沒有區(qū)別搶救者是否受過培訓(xùn)。僅建議旁觀者可以在指導(dǎo)下行胸外按壓

原因：對于未受過培訓(xùn)的搶救者來說，通過電話，就可實行僅有胸外按壓的CPR。然而，經(jīng)過訓(xùn)練的救援人員，還是應(yīng)該胸外按壓和通氣同時進(jìn)行。

單純胸外按壓CPR的由來口對口的顧慮？傳染疾病！AIDS!您愿意對陌生人實施口對口人工呼吸嗎？

救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意；護(hù)士，80%不愿意；路人，85%絕對不愿意您愿意進(jìn)行單純按壓CPR嗎？

70%愿意進(jìn)行單純按壓CPR

氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。

氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者)或扣打背部法，5次后用手清除異物。嬰兒祛除異物環(huán)狀軟骨加壓

2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓2005（舊）：在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。理由：七項隨機研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸。另外，培訓(xùn)施救者正確使用該方法的難度很大。所以，不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。2).托下頜法1).仰面舉頦法開放氣道“S”型通氣管的使用呼吸支持方法口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對氣管套管呼吸口對通氣防護(hù)裝置呼吸口對面罩呼吸球囊-面罩裝置

成人氣囊-瓣膜-面罩器具（簡易呼吸器法）

以團隊形式實施心肺復(fù)蘇2010（新）：強調(diào)以團隊形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時完成多個操作。2005（舊）：無具體內(nèi)容心肺復(fù)蘇裝置新的用藥方案2010（新）：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。有脈搏心動過速的流程已簡化。建議使用腺苷，因為它在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會導(dǎo)致心律變成室顫。為成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩時，建議輸注增強心律藥物以作為起搏的一種替代治療。強烈不推薦（ⅢA）的建議對心臟停搏患者，不推薦常規(guī)給予硫酸鎂，除非有尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）。對疑似心肌梗死（MI）或心臟驟停（SCA）的患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因或其他抗心律失常藥物。對無可疑肺栓塞的心臟停搏患者，不推薦常規(guī)使用纖溶劑。復(fù)蘇藥物—腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫常規(guī)劑量1mg、大劑量腎上腺素應(yīng)用劑量15mg(N=286)1mg(N=270)No.%No.%ROSC3713228出院率51.7

31.2CallahamMLetal:JAMA1992;268;2667腎上腺素應(yīng)用劑量

7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC56187623出院率103165StiellIGetal:NEnglJMed1992;327:1045復(fù)蘇藥物—血管加壓素是垂體后葉的激素一種強力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。

2010CRP的變化BLS：基本生命支持的進(jìn)展（basiclifesupport）ALS：進(jìn)一步生命支持進(jìn)展（advancedlifesupport）

PLS：長程生命支持的進(jìn)展（prolongedlifesupport）

加強的心臟驟停后治療2010（新）：“心臟驟停后治療”是為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率通過統(tǒng)一的方式實施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。心臟停搏后綜合征（PCAS）1970s：post-cardiacarrestsyndrome，PCAS50年來，盡管CPR卓有成效，使得ROSC的成功率提高，但復(fù)蘇后的死亡率仍很高（50%-86%）2008年10月，關(guān)于PCAS的共識的聯(lián)合聲明來自ILCOR及AHA等的專家召開了特別會議達(dá)成共識呼吁臨床醫(yī)師和社區(qū)急救醫(yī)護(hù)人員加強對心臟驟停后早期的關(guān)注，建議制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑缙谂R床干預(yù)措施及預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)。CPR的程序和步驟心跳停前

D藥物

E心電監(jiān)護(hù)等

F除顫

G評估

H降溫

心跳停止心跳恢復(fù)康復(fù)出院A通暢氣道B人工呼吸C人工循環(huán)

ROSC:循環(huán)恢復(fù)

I復(fù)蘇后處理BLS基礎(chǔ)生命支持ALS高級生命支持PLS持續(xù)生命支持PCAS的病理生理心臟停搏后綜合征具有高死亡率特點獨特的病理生理過程是多器官病理改變PCAS的分期從循環(huán)恢復(fù)ROSC（resumptionofspontaneouscirculation）開始：即刻（20分鐘以內(nèi)）早期（20分鐘至6-12小時期間）中期（6-12小時至72小時期間）恢復(fù)期（循環(huán)維持3天以上）康復(fù)期（各種預(yù)后因素均更加穩(wěn)定、

康復(fù)不斷進(jìn)行的時期）PCAS的治療一般措施監(jiān)護(hù)血流動力學(xué)早期維護(hù)加強肺通氣和氧合治療循環(huán)支持和ACS管理低溫治療鎮(zhèn)靜和癲癇防治其他：原發(fā)病、誘因、腎衰、感染、血糖PCAS的管理和低溫治療糾正水電解質(zhì)紊亂血糖管理藥物使用護(hù)理發(fā)熱處理通氣管理血流動力學(xué)檢測低溫治療鎮(zhèn)靜二氧化碳圖建議2010（新）：建議在圍停搏期為需要插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。二氧化碳圖的作用吸氧量滴定

2010（新）：開始CPR時可以用100%純氧恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度(FIO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。2005（舊）：未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息。復(fù)蘇后處理–治療性低溫動物實驗和人體治療都證實低溫治療的有效性2002年兩項里程碑式的研究發(fā)現(xiàn)院外發(fā)生的室顫在自主循環(huán)恢復(fù)