現(xiàn)代腹股溝疝治療進(jìn)展-2009年省醫(yī)

腹壁疝外科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院血管甲狀腺腹壁疝外科胡世雄概述疝在普通人群中的發(fā)生率估計為3%1男性和女性的比率:12:12全世界有超過5百萬的疝患者施行了疝修補術(shù)*

世界各國的張力修補術(shù)vs.無張力修補術(shù)都不盡相同具體數(shù)據(jù)男性和女性的比率:12:16-8%男性人群就患有不同程度的腹股溝疝總發(fā)生率為3%擇期手術(shù)和急診手術(shù)的比率:12:12

平均年齡=60歲疝修補治療的目的Minimaloperativeandpost-operativediscomfortEffectiverepairLowestpossiblerecurrencerateRapidreturntonormalactivitiesCosteffective手術(shù)前后不適感更小有效修補最小的復(fù)發(fā)率快速恢復(fù)正?；顒咏?jīng)濟(jì)/效益比例回顧歷史解剖學(xué)進(jìn)展材料學(xué)進(jìn)展疝修補實用技術(shù)眾所周知，在醫(yī)學(xué)的起始階段，疝就需要外科手段進(jìn)行治療，尤其是在發(fā)生絞窄時。但直到1個多世紀(jì)前才對疝外科的地位和療效作出評價。1889–Bassini第一位采取縫合方法治療疝1940–Shouldice疝根治術(shù)Bassini方法相似，建立了疝外科治療的新標(biāo)準(zhǔn)1950s–對疝的解剖有了更好的認(rèn)識，但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)5%-10%1990s–腹腔鏡疝修補技術(shù)的開展HenryOrvilleMarcy(1837-1924)RecognizedtheimportanceoftransversalisfasciaandinternalringclosureUsedcarbolizedcatguttosuturetheringwitha2-suturetechniqueWilliamStewartHalsted(1852-1922)Discoveredlocalanesthesia4-layerrepairIntroducedrubberglovesPioneeredmodernresidencytrainingEduardoBassini(1844-1924)“FatherofModernHerniorrhaphy”DissectedandreconstructedinguinalcanaltopreservefunctionalanatomyRepairedtransversalisfasciaandreinforced

thecanal’sposteriorwallusing3-layertechniqueEarleShouldice,M.D.(1890-1965)Multi-layeredrepair,suturingonlylocaltissues

withoutprostheticmaterialLocalanesthesiaI.L.Lichtenstein,M.D.Usednon-absorbablesuturesandprostheticmeshtoreinforcenewcanalfloorCoined“Tension-free”descriptionofherniorrhaphyArthurI.Gilbert,M.D.Usedinternalringasdirectaccesstothepre-peritonealspaceUsedpolypropyleneplug(laterchangedtoapatch)torepairindirectherniasUsedsutureless“hand-fashionedumbrella”polypropyleneplugtoopenasanunderlaypatch一.解剖學(xué)進(jìn)展(1)腹股溝區(qū)沒有橫紋肌纖維的支持。(2)腹股溝區(qū)的腹外斜肌無外科價值。(3)精索或圓韌帶和股血管通過該區(qū)使之成為腹壁的薄弱區(qū)。(4)腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時是完整緊密的。(5)恥骨肌孔是深層薄弱區(qū)，該區(qū)僅以腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。(6)聯(lián)合肌腱僅存在5%的正常人群中。問題？腹股溝疝是腹壁上的一個“孔”嗎？腹股溝疝是在腹股溝區(qū)生理性“孔隙”上發(fā)生的病理性突出。由此引出“恥骨肌孔”的概念恥骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法國醫(yī)生Fruchaud出版了一本關(guān)于腹股溝解剖的著作，被歐洲疝學(xué)會視為權(quán)威性的著作。他提出了“恥骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作為包括腹腔鏡和開放式疝修補手術(shù)的解剖依據(jù)。腹橫腱膜弓腹直肌內(nèi)環(huán)股動脈股靜脈髂腰肌腹股溝韌帶恥骨肌孔（MPO）:MyopectinealOrifice

恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個位置的股疝。恥骨肌孔（MPO）髂恥束及其疝修補中的價值髂恥束為一結(jié)締組織纖維束，垂直直徑0.5-1cm，內(nèi)側(cè)附著于恥骨上支，外側(cè)終止于髂恥弓并覆蓋髂腰肌，其間有股管、股血管和股神經(jīng)穿過髂恥管，構(gòu)成了股鞘的上界并對其起加強作用，而且對下方股管口內(nèi)的組織起支撐作用，髂恥束是腹橫肌的一部分。髂恥束位于腹股溝韌帶的深面，與腹股溝韌帶關(guān)系密切但可分開，它可是一個堅強的帶，也可含很少的纖維，但其強度足以承受疝修補時的縫線拉力。二、疝修補材料學(xué)進(jìn)展植入人體的理想生物材料的八點要求：①在組織液中不引起物理變化且無化學(xué)活性，②具有一定的順應(yīng)性，③不存在炎癥和異物反應(yīng)，④無致癌性，⑤不產(chǎn)生過敏或致高敏，⑥能耐受機械扭曲，⑦能被隨意剪裁，⑧可消毒。曾作為疝修補材料被應(yīng)用的有：1、金屬材料細(xì)銀絲、鉭紗網(wǎng)、不銹鋼絲、鈷鉻合金等2、非金屬材料福蒂森網(wǎng)(經(jīng)拉伸和皂化的醋酯長絲)、聚乙烯紗布、尼龍、硅膠、矽狀網(wǎng)、鐵氟龍、碳纖維、聚四氟乙烯等3、生物材料鼠、牛、鹿、鯨等動物的肌腱病人自身的筋膜、皮膚等目前常用材料聚酯補片

(又稱滌綸補片，PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯補片（polypropyleneMesh,Marlex,PP）膨化聚四氟乙烯補片（ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE）。目前國內(nèi)上市的補片10家公司二十余種美國巴德公司(單絲聚丙烯)美國強生公司(雙絲聚丙烯)德國貝朗公司(單絲聚丙烯)美國外科公司(多絲聚丙烯)美國艾瑞公司(單絲聚丙烯)美國戈爾公司(e-PTFE)國產(chǎn)補片(善釋)(單絲聚丙烯)通用公司（法國編幟和非編織聚丙烯）意大利赫美公司(單絲聚丙烯)法國軟組織補片巴德網(wǎng)塞SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)巴德Kugel巴德Modified-Kugel巴德C-Kugel巴德防精索粘連補片強生PHS3DP美外疝塞戈爾可替代腹膜的防粘連補片國產(chǎn)善釋補片巴德單絲聚丙烯強生雙絲聚丙烯貝朗單絲聚丙烯美外多絲聚丙烯疝材料的發(fā)展方向材質(zhì)輕量化可吸收材料是重點抗感染性能高疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)（PlugRepair手術(shù)）于1993年確立開放的前路手術(shù)步驟處理疝囊腹膜前分離將網(wǎng)塞填充入缺損，邊緣與腹橫筋膜及堅實的組織縫合固定上片類似平片修補手術(shù)，加強腹股溝管后壁PlugandPatchRepair

優(yōu)點簡單迅速可任選網(wǎng)片來填塞缺損

缺點網(wǎng)塞皺縮（可達(dá)到75%）移位患者不適PlugandPatchRepair

腹股溝疝的無張力修補—MeshPlug巨大網(wǎng)片加強內(nèi)臟囊手術(shù)

GPRVS手術(shù)和Stoppa手術(shù)網(wǎng)片被置入到腹膜前間隙，送到腹直肌和腹肌下的網(wǎng)片，在網(wǎng)片上緣用可吸收縫線（薇喬）固定在腹壁上，一般固定3針，但進(jìn)針處要超過切口3-4cm或更多?？墒褂靡粋€大的圓針先在體外把網(wǎng)片各進(jìn)針點縫好后再選肌層進(jìn)針點后縫合固定之。這樣縫合不僅使網(wǎng)片的上緣準(zhǔn)確的固定，而且當(dāng)把網(wǎng)片的下緣插入時可保證網(wǎng)片不移位。網(wǎng)片的下緣用長彎鉗夾住兩角和中點。把內(nèi)側(cè)角慢慢推入Retzius間隙內(nèi)，外側(cè)角則置入到髂窩內(nèi)，網(wǎng)片的中段在長彎鉗的幫助下置入到恥骨上枝、閉孔和髂血管前。網(wǎng)片在腹膜前擋住深環(huán)、腔壁化的精索和髂腰肌。如果腹膜前脂肪不平整則在長鉗退出后網(wǎng)片會打折或起皺。

腹股溝疝的無張力修補--PHSPHS疝修補下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtensteinrepair，加強后壁。這樣就起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布，如果操作得當(dāng)----適合各種類型的腹股溝疝。PHScoverageoftheMPOAnteriorSuperiorIliacSpinePubicTubercle13.5cmDirectherniaPHSLdepictedOnlay: length–10.0cm width–4.5cmUnderlay: diameter–10.0cm腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)

(LIHRLaparoscopicinguinal

herniorrhaphy）腹腔鏡疝修補作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開展，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的積累和技術(shù)的進(jìn)步，加上手術(shù)本身術(shù)后不適少、疼痛輕、恢復(fù)快，可同時檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對復(fù)發(fā)疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補手術(shù)。趨勢—微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快但也有學(xué)者反對這種手術(shù)，主要原因：①開放式無張力疝修補術(shù)簡單易行效果好，并發(fā)癥和死亡率極低，復(fù)發(fā)率低，沒有必要開展LIHR；②開放式無張力疝修補術(shù)能在局麻下完成，而LIHR常常需要全麻；③LIHR的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重；④LIHR的手術(shù)費用昂貴；⑤在基層醫(yī)院無法廣泛開展。五、局麻下個體化無張力修補手術(shù)前后不用禁食不用停留尿管不用臥床住院時間短可以門診手術(shù)無張力修補個體化原則理解腹股溝區(qū)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是手術(shù)基礎(chǔ)根據(jù)疝的情況（Gilbert分型）根據(jù)病人情況（全身、經(jīng)濟(jì)、合并癥）根據(jù)醫(yī)生情況（培訓(xùn)、熟悉的方法）選擇最合適的修補方法關(guān)于腹股溝疝治療1、成人腹股溝疝是不能自愈的，手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法；2、不可否認(rèn)傳統(tǒng)手術(shù)100多年的巨大貢獻(xiàn)，仍有適應(yīng)癥；