霍奇金淋巴瘤的放療-課件

HD放療靶區(qū)的演變

FromSTNItoINRT1大家好

HD放療靶區(qū)的演變

FromSTNItoINRT1HD的治療在20世紀(jì)內(nèi)取得了突破，被譽(yù)為20世紀(jì)腫瘤學(xué)的重大成就2大家好HD的治療在20世紀(jì)內(nèi)取得了突破，被譽(yù)為20世紀(jì)腫瘤學(xué)的重90%15-20%3大家好90%15-20%3大家好HD治療取得突破關(guān)鍵因素正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高劑量大面積放療技術(shù)斗篷野、倒Y野、TLI、STLI

照射劑量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化療4大家好HD治療取得突破關(guān)鍵因素正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影4大HD治療進(jìn)展（一）分期方法進(jìn)展

1.下肢淋巴造影

—CT、MRI、US、

Ga67、PET

5大家好HD治療進(jìn)展（一）分期方法進(jìn)展5大家好2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高臨床分期的正確性

CTFDG

敏感性84%88%

特異性 31%83%

準(zhǔn)確性 54%85%

6大家好2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高臨床分期的正確性6PET的優(yōu)點(diǎn)◆可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶

upstage:3-16%◆可檢出受侵的結(jié)外器官

50%◆可檢出骨髓受侵 準(zhǔn)確性50pts78%upstage:10%7大家好PET的優(yōu)點(diǎn)◆可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶7大家好（2）評價(jià)療后殘存腫塊的性質(zhì)◆特異性和陽性預(yù)測值好

CTFDG

特異性 17% 92%

陽性預(yù)測值60%94%

陰性預(yù)測值87%83%

◆FDG與CT結(jié)合能更好的評判腫塊性質(zhì)

復(fù)發(fā)率 CTFDG 26% 陽性陰性

10% 陰性陰性

8大家好（2）評價(jià)療后殘存腫塊的性質(zhì)◆特異性和陽性預(yù)測值好8大家好（3）PET可預(yù)測療效

KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)

一周期化療后18F-FDG-PET

18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–

復(fù)發(fā)132緩解213總計(jì)1515中位PFS(月）0未達(dá)9大家好（3）PET可預(yù)測療效9大家好一周期化療和化療結(jié)束時(shí)18F-FDG-PET比較

一周期后療程結(jié)束時(shí)

PET+PET–PET+PET–復(fù)發(fā)9256緩解111111總計(jì)1013617中位PFS5未達(dá)0未達(dá)

(月）10大家好一周期化療和化療結(jié)束時(shí)18F-FDG-PET比較10大家好總體評價(jià)

全組病人（23）預(yù)后不佳（18）

一周期后療程結(jié)束一周期后療程結(jié)束

敏感性8245.58245.5特異性92928686陰性預(yù)測值85657550陽性預(yù)測值90839083準(zhǔn)確性8770836111大家好總體評價(jià)全組12大家好12大家好3.病理分期（PS）—臨床分期（CS）

分期性剖腹探查已很少應(yīng)用CS的療效和PS相同分期性剖腹探查有一定并發(fā)癥可用臨床因素來判定腹腔侵犯的幾率13大家好3.病理分期（PS）—臨床分期（CS）13大家好（二）治療方法的進(jìn)展

1.傳統(tǒng)的Ⅰ、Ⅱ期HD治療（1）放療為主照射野：次全淋巴結(jié)照射全淋巴結(jié)照射照射劑量：病灶區(qū)44Gy

亞臨床灶40Gy14大家好（二）治療方法的進(jìn)展14大家好InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmall

marginofadjacentnormaltissue.

ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfield

toincludepara-aorticnodes.

TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithout

coveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldfor

prophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiation15大家好InvolvedfieldRadiationtI、II期HD放療療效16大家好I、II期HD放療療效16大家好早期HD療后生存情況

（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原發(fā)腫瘤38%

感染21%

急性心梗13%17大家好早期HD療后生存情況

（Ferme）15年死亡率比普通人群增18大家好18大家好19大家好19大家好20大家好20大家好3.早期HD治療趨勢按預(yù)后好、壞分組決定治療方針綜合治療：縮小放療范圍降低放療劑量探索療效好、低毒化療方案最佳化療周期數(shù)

21大家好3.早期HD治療趨勢21大家好化療加累及野照射的研究

22大家好化療加累及野照射的研究

22大家好EORTC-GPMCH7,F,U實(shí)驗(yàn)結(jié)果

NoordijkEM,etal.JCO2006,24:312823大家好EORTC-GPMCH7,F,U實(shí)驗(yàn)結(jié)果NoordiⅠ、Ⅱ期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果

（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位隨訪期42月

病例數(shù)46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP<0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)24大家好Ⅰ、Ⅱ期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果

（MeerwalGHSGHD8實(shí)驗(yàn)結(jié)果

（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，預(yù)后不好，1064例中位隨訪期：54月

COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例數(shù)532532CR98.5%97.2%復(fù)發(fā)6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原發(fā)瘤4.5%2.8%25大家好GHSGHD8實(shí)驗(yàn)結(jié)果

（EngertAetal.4.早期HD治療原則預(yù)后好

PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCS

I、II期

（1）綜合治療ABVD×4化療+累及野照射36Gy

（2）單獨(dú)放療：STNI30-36Gy

預(yù)后不好：

CS

I、II期綜合治療ABVD×4-6化療+累及野照射36-40Gy26大家好4.早期HD治療原則預(yù)后好26大家好照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實(shí)體瘤）Extended-fieldInvolved-field中位隨訪期6.6年12年5年累積發(fā)生率2.7%0%10年累積發(fā)生率11.1%6.9%15年累積發(fā)生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,200327大家好照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實(shí)體瘤）照射范圍對第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-61128大家好照射范圍對第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響KnootzB,et

（三）累及野設(shè)計(jì)的原則1.照射一個淋巴區(qū)，不是個別的淋巴結(jié)2.累及野包括化療前受累的所有淋巴區(qū)及部位3.鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴結(jié)的一部分。單獨(dú)受侵或伴有頸淋巴結(jié)受累，照射單側(cè)全頸。如鎖骨上淋巴結(jié)受累是縱隔病變擴(kuò)展，頸部其他區(qū)域無受侵時(shí)同側(cè)上頸部可不照射。

29大家好（三）累及野設(shè)計(jì)的原則1.照射一個淋巴區(qū)，不是個別的淋巴4.照射野的邊界應(yīng)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)，用模擬機(jī)定位5.縱隔及腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域需有CT資料,按化療后病變的大小來設(shè)計(jì)照射野6.設(shè)計(jì)照射野時(shí)應(yīng)有化療前、后受侵淋巴結(jié)部位及大小的資料。30大家好30大家好單側(cè)頸部淋巴結(jié)野31大家好單側(cè)頸部淋巴結(jié)野31大家好頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。32大家好頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。32大家好鎖骨上淋巴結(jié)受累時(shí)，內(nèi)界設(shè)在對側(cè)橫突處；無內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎體可以鉛擋。33大家好鎖骨上淋巴結(jié)受累時(shí)，內(nèi)界設(shè)在對側(cè)橫突處；無內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的縱隔肺門區(qū)（縱隔肺門野）

縱隔和/或肺門受侵時(shí)，射野包括縱隔和雙側(cè)肺門和鎖骨上區(qū)上界：頸5-6間隙下界：隆突下5cm或化療前腫瘤下緣下2cm

外界：化療后體積+1.5cm邊緣肺門：包括1cm邊緣，如果肺門受侵，則包括

1.5cm邊緣34大家好縱隔肺門區(qū)（縱隔肺門野）34大家好縱隔野35大家好縱隔野35大家好縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累36大家好縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累36大家好縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野）腫瘤侵及縱隔和雙頸淋巴結(jié)，射野為未包括腋窩的小斗篷野腫瘤侵及縱隔和一側(cè)頸部淋巴結(jié)，射野應(yīng)保護(hù)椎體、對側(cè)上頸部和喉由于頸部照射劑量高（射野中心位于上縱隔），喉以上頸部在30.6Gy以上保護(hù)腫瘤侵及心旁淋巴結(jié)時(shí)，全心治療14.4Gy，受侵淋巴結(jié)照射30.6Gy

37大家好縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野）37大家好腋窩野包括同側(cè)腋窩，鎖骨上、下區(qū)最好用CT作計(jì)劃上臂位置：akimbo或上舉上界：頸5-6之間下界：肩胛角下或最低淋巴結(jié)下2cm內(nèi)界：頸椎橫突，骨性胸廓內(nèi)1cm外界：Flashaxilla.38大家好腋窩野38大家好腋窩野39大家好腋窩野39大家好腹主動脈旁野

上界：胸11椎體上緣和化療前病變上至少2cm

下界：L4下緣和化療前體積下至少2cm

側(cè)界：椎體橫突邊緣和化療前體積外至少2cm

肝門區(qū)受侵時(shí)，用CT確定肝門區(qū)照射40大家好腹主動脈旁野40大家好腹主動脈旁淋巴結(jié)野41大家好腹主動脈旁淋巴結(jié)野41大家好腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野)

上界：骶髂關(guān)節(jié)中部下界：股骨小轉(zhuǎn)子下5cm

外界：股骨大轉(zhuǎn)子和受侵淋巴結(jié)外2cm

內(nèi)界：閉孔中緣，至少要超出受累淋巴結(jié)外2cm.

髂總淋巴結(jié)受侵時(shí)，射野上界為L4-L5間隙和受侵淋巴結(jié)上至少2cm42大家好腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野)42大家好腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野43大家好腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野43大家好腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野44大家好腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野44大家好近年來HD研究的動向45大家好近年來HD研究的動向45大家好一.放化療綜合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD無預(yù)后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy結(jié)果：全組CR98.4%，NC+PD0.9%，復(fù)發(fā)率2.5%46大家好一.放化療綜合的最佳方案研究GHSGHD10研究46大中位隨訪期4年FFTF94%，OS97%各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義47大家好中位隨訪期4年47大家好GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD預(yù)后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30Gy48大家好GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD預(yù)后好ABVD2——IF二.早期HD單獨(dú)化療的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%EBVPⅡ6+IFRT(20Gy)84%EBVPⅡ669%P=0.001單獨(dú)化療組復(fù)發(fā)率高而提前終止49大家好二.早期HD單獨(dú)化療的研究EORTCH9FtrailCCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-ⅣHD

Nachmanetal.JCO2002;20:3765IFRTCT-CR

Follow-up(829)(501)未做放療組復(fù)發(fā)率高而停止試驗(yàn)3年EFS:CT+IFRT93%;CT86%,P=0.00550大家好CCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-Mumbai,India研究Laskeretal.JCO2004;22:62IFRTFollow-upCH+IFRTCHP8年EFS88%76%0.018年OS100%89%0.002ABVD6(25例)CR（179例）51大家好Mumbai,India研究Laskeretal.三.降低放療副作用的研究

累及野的照射范圍由淋巴區(qū)病灶部位52大家好三.降低放療副作用的研究累及野的照射范圍由淋巴區(qū)Ⅰ,Ⅱ期HD單獨(dú)化療后復(fù)發(fā)部位的分析1980—1996：Ⅰ,Ⅱ期HD61例作單獨(dú)化療中位年齡：32（15-80）

IA6例（10%）；IB2例（3%）；ⅡA37例（61%）；

ⅡB16例（26%）大病變：縱隔15例（25%）；其他28例（46%）化療周期：中位值6（2-10）中位隨訪期：6.5年（2月-17年）