妊娠期心血管病處理(ESC2011指南解讀)

妊娠期心血管病處理

（ESC2011指南解讀）

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妊娠（周）EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197妊娠早期收縮壓通常下降，舒張壓在妊娠中期下降約10mmHg。其原因主要與環(huán)前列腺素、NO等激活有關(guān)。妊娠末期舒張壓通常升高回到妊娠前水平；妊娠會(huì)誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活，纖溶系統(tǒng)活性減弱，血栓事件增加；由于血容量增加，藥物治療劑量可能要相應(yīng)調(diào)整。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197妊娠婦女正常生理變化有關(guān)心血管檢查的孕期推薦ECG：大多數(shù)妊娠婦女心電圖基本正常。常見(jiàn)心電圖發(fā)現(xiàn)：ST-T改變，QIII,倒置TIII，倒置TV1-2，不要誤認(rèn)為肺栓塞。放射線(xiàn)暴露：對(duì)胎兒的損害取決于射線(xiàn)的劑量以及胎兒的大小。如果必須行放射檢查，最好妊娠3月后。接受射線(xiàn)當(dāng)量<50mGy，目前無(wú)證據(jù)表明會(huì)影響胎兒發(fā)育。>100mGy,增加胎兒畸形發(fā)生。絕大多數(shù)放射檢查都不會(huì)超過(guò)這個(gè)劑量。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197超聲無(wú)放射之憂(yōu)，可反復(fù)使用；探測(cè)胎兒有無(wú)先天性心臟病最佳檢查時(shí)間是孕18–22周。MRI可在超聲不能診斷時(shí)采用,孕3個(gè)月后較安全。CAG或PCI必須時(shí)可盡量縮短放射曝光時(shí)間以及采取子宮防護(hù)措施，首選橈動(dòng)脈途徑，孕中期更安全。肝素40–70U/kg。電生理僅被推薦用于藥物無(wú)效但有血流動(dòng)力學(xué)危害以及不能耐受的心律失常，盡可能采用三維電解剖標(biāo)測(cè)。有關(guān)心血管檢查的孕期推薦EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層妊娠高血壓妊娠高血壓定義為SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg（兩次測(cè)量），并根據(jù)血壓分為輕度高血壓（140~159/90~109mmHg）和重度高血壓（≥160/110mmHg）。妊娠高血壓包括了以下幾種情況：妊娠前已患高血壓、單純?nèi)焉锲诟哐獕?、妊娠前高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿，以及未分?lèi)的妊娠高血壓。妊娠合并高血壓的患者應(yīng)檢測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小時(shí)尿蛋白，并注意除外嗜鉻細(xì)胞瘤合并的高血壓。診斷與分類(lèi)EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197妊娠高血壓--分類(lèi)妊娠前高血壓妊娠前或妊娠20周前就發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，并持續(xù)到產(chǎn)后42天以后，常合并蛋白尿。妊娠期高血壓因?yàn)槿焉飳?dǎo)致的高血壓合并或不合并蛋白尿；多見(jiàn)于妊娠20周以后，多數(shù)于產(chǎn)后42天內(nèi)緩解，主要以器官灌注不良為特點(diǎn)。妊娠前高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿定義為妊娠前高血壓患者在孕20周后血壓和尿蛋白惡化(>3g/24h)。未分類(lèi)的妊娠高血壓孕20周后首次測(cè)量并診斷為高血壓；需要在產(chǎn)后42天進(jìn)一步評(píng)估。妊娠高血壓--先兆子癇妊娠高血壓如果臨床合并明顯蛋白尿（≥0.3g/d或尿蛋白肌酐比值≥30mg/mmol）則稱(chēng)為先兆子癇，一般發(fā)生于孕中期后。先兆子癇發(fā)生于5%~7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血壓的孕婦中發(fā)生比例可以高達(dá)25%。先兆子癇多見(jiàn)于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。由于60%以上的妊娠女性會(huì)并發(fā)水腫，所以水腫已經(jīng)不作為先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥先兆子癇臨床表現(xiàn)包括：胸痛、頭痛、視覺(jué)障礙、HELLP綜合征等。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197

妊娠高血壓非藥物治療SBP140-150mmHg或DBP90-99mmHg，可選擇非藥物治療（IC）EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療血壓140/90mmHg+靶器官損害或癥（IC）血壓高于150/95mmHg（IC）

降壓治療主要用于預(yù)防或治療重度高血壓，以盡量安全延長(zhǎng)孕周減少胎兒早產(chǎn)并發(fā)癥，同時(shí)盡量減少

胎兒暴露于藥物可能的副作用。

妊娠期降壓藥物應(yīng)用甲基多巴（methyldopa），是唯一長(zhǎng)期隨訪(fǎng)至兒童期（7.5年）并證明是安全的降壓藥物。甲基多巴可以用于妊娠期高血壓的長(zhǎng)期治療，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、抑郁，少數(shù)人長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，故肝功能不良、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。甲基多巴常用劑量為0.25g，口服，每日2～3次。妊娠高血壓--預(yù)防和治療EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療藥物治療

外周腎上腺素能受體拮抗劑

有效控制孕婦血壓，降低重度高血壓的發(fā)生，減少早產(chǎn)住院率；薈萃分析:β-阻滯劑比甲基多巴降壓更有效；拉貝洛爾;非選擇性的β-阻斷劑，血管α1-受體阻斷,對(duì)慢性高血壓的孕婦口服該藥的安全性和有效性與甲基多巴相當(dāng)；安慰劑對(duì)照研究:早發(fā)型子癇前期患者使用拉貝洛爾可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。拉貝洛爾用經(jīng)非腸道途徑治療重度高血壓治療，孕婦低血壓和其他副反應(yīng)低，優(yōu)于肼苯噠嗪。藥物治療

鈣通道阻斷劑對(duì)孕婦的副作用包括心動(dòng)過(guò)速、心悸、外周水腫、頭痛和面部潮。硝苯地平幾乎不引起可測(cè)量的子宮血流降低有病例報(bào)道短效硝苯地平膠囊可引起孕婦低血壓和胎兒窘迫提倡使用長(zhǎng)效制劑妊娠高血壓--預(yù)防和治療收縮壓高于170mmHg和（或）舒張壓>110mmHg時(shí)應(yīng)急診處理或住院治療（IC）。妊高癥伴蛋白尿+視覺(jué)障礙或凝血異?；蛱壕狡鹊?，應(yīng)考慮分娩（IC）。先兆子癇伴有肺水腫時(shí)首選硝酸甘油（IC）。重度高血壓，推薦拉貝洛爾針或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。妊娠伴高血壓應(yīng)考慮繼續(xù)使用孕前降壓藥，除了RAS抑制劑（IIaC）。高血壓危象時(shí)可以選用硝普鈉靜脈給藥。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療妊娠高血壓--預(yù)防和治療由于利尿劑可能會(huì)減少胎盤(pán)血流，應(yīng)盡量避免使用利尿劑。鈣拮抗劑如硝苯地平，僅作為高血壓藥物治療的第二選擇，僅在高血壓急癥或出現(xiàn)先兆子癇時(shí)應(yīng)用。靜脈應(yīng)用硫酸鎂可用于驚厥發(fā)作和預(yù)防，但應(yīng)注意硫酸鎂會(huì)導(dǎo)致母親低血壓和胎兒缺氧。嚴(yán)重高血壓可以靜脈應(yīng)用美托洛爾；烏拉地爾也可以應(yīng)用于高血壓急癥。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療妊娠期用藥分級(jí)：A是適宜應(yīng)用，B、C、D適用性依次遞減常用降壓藥物分級(jí)和不良反應(yīng)藥物(FDA分級(jí)）和注意事項(xiàng)或評(píng)價(jià)

推薦藥物甲基多巴(B)藥物選擇根據(jù)NHBPEP工作組；孕早期的用藥安全 二線(xiàn)藥物拉貝洛可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限 硝苯地平(C)緩釋劑可能抑制分娩；很少與其他鈣通道阻斷劑合用肼苯噠嗪(C)長(zhǎng)期應(yīng)用表明很少有不良事件報(bào)道；與抗交感藥物聯(lián)用時(shí)有效；可能引起新生兒血小板減少 β-受體阻滯劑(C) 可能減少子宮胎盤(pán)血流；可能降低胎兒對(duì)缺氧應(yīng)激的反應(yīng)；早、中孕期開(kāi)始使用存在胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)（安替洛爾）氫氯噻嗪(C)對(duì)照研究正常血壓而不是高血壓的孕婦中進(jìn)行，與甲基多巴和血管舒張劑聯(lián)用可減少液體潴留 硝酸異山梨酯和硝普鈉禁忌藥物ACE-I和AT1-受體拮抗劑腎素直接抑制劑動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致胚胎丟失；孕婦使用后可能引起先天心臟缺陷、胎兒畸形

產(chǎn)后

妊娠高血壓產(chǎn)后5天內(nèi)血壓多恢復(fù)正常，但一周后血壓再次升高，甲基多巴會(huì)引起產(chǎn)后抑郁，應(yīng)避免產(chǎn)后使用。所有抗高血壓藥物都會(huì)在乳汁中分泌，但多數(shù)濃度很低。硝苯地平和普奈洛爾在乳汁中的濃度和血