氨甲環(huán)酸與抗凝血藥在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

氨甲環(huán)酸與抗凝血藥在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

骨科手術(shù)出血量大，異體輸血率高。圍手術(shù)期失血量平均可達(dá)到1000～2000ml氨甲環(huán)酸(tranexamicacid,TXA)是一種抗纖溶藥物,其與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性,可封閉纖維蛋白結(jié)合的能力,導(dǎo)致纖溶活性降低,從而發(fā)揮止血作用。目前,大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期的失血量并降低輸血率,且不增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venousthrombusembolism,VTE)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)骨科大手術(shù)患者是VTE的高危人群,應(yīng)用抗凝血藥可有效降低VTE的發(fā)生率。在骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期更好地平衡抗纖溶藥與抗凝血藥的應(yīng)用,既可減少患者的出血量、降低輸血率,又不增加患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn),保障醫(yī)療安全。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果性評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組(201302007)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)和中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)專家,復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外52篇meta分析和400余篇論著,結(jié)合項(xiàng)目組26家大型醫(yī)院數(shù)據(jù)庫和50家推廣醫(yī)院數(shù)據(jù)庫共2萬余例病例中1萬余例氨甲環(huán)酸應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)以及全國(guó)多次氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用區(qū)域會(huì)議征求意見結(jié)果,遵循循證醫(yī)學(xué)原則,對(duì)骨科手術(shù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用達(dá)成共識(shí),供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參照應(yīng)用。但在應(yīng)用氨甲環(huán)酸前應(yīng)結(jié)合患者的全身情況,遇有不良反應(yīng)及時(shí)處理。由于骨科亞專業(yè)多,手術(shù)種類多,不同手術(shù)具有不同的特點(diǎn),本共識(shí)將從關(guān)節(jié)外科、脊柱外科及創(chuàng)傷骨科三個(gè)方面來闡述,其他亞專業(yè)或不同手術(shù)可參照應(yīng)用。1關(guān)節(jié)外科手術(shù)期間的氨基丙酸鈉使用1.1股關(guān)節(jié)置換術(shù)期間的氨基甲環(huán)酸1.1.1靜脈使用15篇meta分析研究表明,氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用能夠提高局部藥物濃度,減少全身吸收【推薦】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸1～3g局部應(yīng)用。1.1.3注聯(lián)合局部應(yīng)用研究報(bào)道,氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用相比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血、降低輸血率【推薦】靜脈方法同單純靜脈應(yīng)用,聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1～2g局部應(yīng)用。1.2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和術(shù)周內(nèi)的氨基丙烯酸1.2.1有氨甲環(huán)酸組或松止血帶前氨甲環(huán)酸溶液4g/l20篇meta分析【推薦】(1)單次給藥法:膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前(不應(yīng)用止血帶者)或松止血帶前5～10min,氨甲環(huán)酸20～60mg/kg或1～5g靜脈滴注完畢;(2)多次給藥法:首次給藥同單次給藥法,術(shù)后24h內(nèi)每間隔3～4h給藥1次(每次10mg/kg或1g),同時(shí)在多次給藥的情況下推薦不應(yīng)用止血帶。1.2.2整體應(yīng)用氨甲環(huán)酸6篇meta分析【推薦】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)閉切口前后氨甲環(huán)酸≥2g或濃度≥20mg/ml局部應(yīng)用,由于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)容量相對(duì)較小,優(yōu)先推薦應(yīng)用10%氨甲環(huán)酸。1.2.3術(shù)后給藥與局部5篇meta分析【推薦】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前(不應(yīng)用止血帶者)或松止血帶前5～10min,氨甲環(huán)酸20～60mg/kg或1～5g靜脈滴注完畢,術(shù)后24h內(nèi)每間隔3～4h給藥1次(每次10mg/kg或1g),聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1～2g局部應(yīng)用。1.3抗凝血藥的聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝血藥預(yù)防持續(xù)時(shí)間可根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)程度和下床時(shí)間及肢體功能而定,一般預(yù)防時(shí)間最短為10d,術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延長(zhǎng)至11～35d。在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意抗凝血藥的有效性和安全性,當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能異?；虺鲅录r(shí),應(yīng)綜合評(píng)價(jià)出血與血栓的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停用。華西醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科自2012年開始進(jìn)行圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸和抗凝血藥應(yīng)用方案的系列研究【推薦】髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦:(1)術(shù)后6～8h或出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥;(2)術(shù)后8h仍有出血傾向者,抗凝血藥可延遲到術(shù)后12h;(3)個(gè)別患者術(shù)后12h仍有出血者,抗凝血藥可延遲到術(shù)后24h;(4)一般抗凝血藥物應(yīng)用10～14d,個(gè)別患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高可延長(zhǎng)至15～35d。2脊柱外科手術(shù)期間的氨基丙烯酸2.1靜脈滴注2篇meta分析【推薦】(1)單次給藥法:脊柱手術(shù)切開皮膚前15min,氨甲環(huán)酸15～30mg/kg或1～2g靜脈滴注完畢;(2)持續(xù)給藥維持法:首次給藥同單次給藥法,術(shù)中給予1～20mg/kg·h維持;(3)多次間隔給藥法:首次給藥同單次給藥法,術(shù)后每間隔3～8h給藥2～3次(每次15mg/kg或1～2g)。2.2甲環(huán)酸浸泡組目前針對(duì)脊柱手術(shù)中單純局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的文獻(xiàn)較少【推薦】脊柱手術(shù)關(guān)閉切口前術(shù)區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡,應(yīng)用劑量1g,浸泡時(shí)間為5min。2.3靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用目前針對(duì)脊柱外科圍手術(shù)期靜脈和局部氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用的文獻(xiàn)非常有限,僅一篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究采用氨甲環(huán)酸15mg/kg靜脈滴注聯(lián)合氨甲環(huán)酸1g局部應(yīng)用,研究表明氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量,并有效縮短患者的住院時(shí)間【推薦】切開皮膚前15min氨甲環(huán)酸15mg/kg靜脈滴注,聯(lián)合關(guān)閉切口前給予氨甲環(huán)酸1g局部浸泡5min。2.4術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸經(jīng)抗凝血藥根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道,在合理使用抗凝血藥物的前提下,無論是靜脈還是局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并不會(huì)增加患者圍手術(shù)期發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)前需先對(duì)患者進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估,評(píng)估方法包括Caprini評(píng)分【推薦】脊柱外科加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦:(1)高?；蛞陨?即Caprini評(píng)分≥3分或Autar評(píng)分≥15分的患者,術(shù)后12h出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥,一般抗凝血藥應(yīng)用10～14d,術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高的患者可延長(zhǎng)至15～35d;(2)中危:即Caprini評(píng)分=2分或Autar評(píng)分11～14分的患者,術(shù)后12～24h出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥,一般抗凝血藥應(yīng)用10～14d,個(gè)別患者VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高抗凝血藥物可延長(zhǎng)至15～35d;(3)低危:即Caprini評(píng)分0～1分或Autar評(píng)分≤10分的患者,可僅應(yīng)用基本預(yù)防和物理預(yù)防措施。(4)患者存在高出血風(fēng)險(xiǎn),抗凝血藥可延遲至術(shù)后24h或者不用抗凝血藥物抗凝,采用基本預(yù)防和物理預(yù)防措施。3傷口外科手術(shù)期間的氨基丙酸鈉使用3.1氨甲環(huán)酸溶液7篇meta分析【推薦】(1)單次給藥法:切開皮膚前15～30min給予氨甲環(huán)酸10～20mg/kg或1～2g靜脈滴注;(2)多次給藥法:首次給藥同單次給藥法,3h后或關(guān)閉切口前追加1次(每次10～20mg/kg或1～2g)。3.2局部應(yīng)用2篇meta分析【推薦】閉合骨折手術(shù)關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸2～3g局部應(yīng)用,于骨折斷端周圍筋膜下及肌肉內(nèi)注射。3.3聯(lián)合應(yīng)用的效果目前針對(duì)創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用的文獻(xiàn)較少,僅一篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究采用切開皮膚前10min氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注,聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸3g筋膜下及肌肉內(nèi)注射,結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用可以顯著降低股骨骨折圍手術(shù)期的出血量及輸血率【推薦】切開皮膚前10min氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注,聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸3g筋膜下及肌肉內(nèi)注射。3.4創(chuàng)傷有機(jī)溶劑聯(lián)合抗凝血藥創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥,既能減少出血,又不增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著氨甲環(huán)酸應(yīng)用次數(shù)及劑量的增加,VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用氨甲環(huán)酸同時(shí)應(yīng)采用常規(guī)抗凝血藥預(yù)防VTE,研究結(jié)果表明應(yīng)用氨甲環(huán)酸同時(shí)聯(lián)合抗凝血藥并不增加創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前可采用Caprini評(píng)分【推薦】創(chuàng)傷骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦:(1)高?；蛞陨?即Caprini評(píng)分≥3分或Autar評(píng)分≥15分的患者,術(shù)后8h出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥,一般抗凝血藥應(yīng)用10～14d,術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高的患者抗凝血藥物可延長(zhǎng)至15～35d;(2)中危:即Caprini評(píng)分=2分或Autar評(píng)分11～14分的患者,術(shù)后12h出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥,一般抗凝血藥應(yīng)用10～14d,個(gè)別患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高抗凝血藥物可延長(zhǎng)至15～35d;(3)低危:即Caprini評(píng)分0～1分或Autar評(píng)分≤10分的患者,可僅應(yīng)用一般預(yù)防和物理預(yù)防措施。4單次給藥法