癌痛患者的全程管理課件

主辦：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局承辦：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員(CSCO)協(xié)辦：萌蒂(中國)制藥有限公司癌痛患者的全程管理中山大學附屬腫瘤醫(yī)院張力2023/8/271主辦：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局癌痛患者的全程管理中山大學附屬2023/8/27

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)（一）制定相關臨床路徑圖（二）制定相關護理管理流程（三）制定相關臨床操作流程癌痛患者的全程管理2023/8/2722023/8/2主要內(nèi)容（一）制定相關臨床路徑圖2023/8癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進展性/轉移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項對過去40年文獻的系統(tǒng)評價52項研究，對四個亞組的癌痛患病率進行計算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-14492023/8/273癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥癌癥已成為一種“慢性病”發(fā)生率死亡率ColemanMP,etal.Lancet.2011,377(9760):127-38癌癥發(fā)生率上升，而死亡率下降，從而導致生存患者逐年增加2023/8/274癌癥已成為一種“慢性病”發(fā)生率死亡率ColemanMP,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響

癌痛患者的全程管理是必要的2023/8/275慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌2023/8/27

癌痛控制現(xiàn)狀主要內(nèi)容疼痛全程管理主要環(huán)節(jié)（一）制定相關臨床路徑圖（二）制定相關護理管理流程（三）制定相關臨床操作流程癌痛患者的全程管理2023/8/2762023/8/2主要內(nèi)容（一）制定相關臨床路徑圖2023/8

全程管理的概念近幾年規(guī)范化治療中提出的新理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質量的提高從（診斷--治療--副作用處理--隨訪--生命終結）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導下進行治療隨訪

2023/8/277全程管理的概念近幾年規(guī)范化治療中提出的新理念2023/疼痛患者全程管理的主要環(huán)節(jié)（一）制定相關臨床路徑圖（二）制定相關護理管理流程（三）制定相關臨床操作流程--制度標準化2023/8/278疼痛患者全程管理的主要環(huán)節(jié)（一）制定相關臨床路徑圖--制度標（一）癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉移、硬膜外轉移、軟腦膜轉移、感染相關、急腹癥針對病因治療+同時給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時OXY的總量25%有效維持治療無效重新評估診斷，重新評估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學科會診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評分4-6分疼痛評分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計算前24小時所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關癌痛與腫瘤急癥無關癌痛*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物2023/8/279（一）癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉移、硬膜外轉移、軟腦膜2023/8/27（二）制定相關護理管理流程2023/8/27102023/8/2（二）制定相關護理管理流程2023/8/21（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評估藥物治療副反應處理護士如何宣教劑量滴定隨訪記錄2023/8/2711（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥疼痛篩查疼痛確定疼痛強度和性質無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關的疼痛與焦慮NCCN成人癌痛指南2013流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013一、重視疼痛篩查2023/8/2712疼痛篩查疼痛確定疼痛強度無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查預計會出現(xiàn)（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評估藥物治療副反應處理護士如何宣教劑量滴定隨訪記錄2023/8/2713（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥二、疼痛評估視覺模擬評分法數(shù)字評分法NRS臉譜法Wong-Baker/FPS-R主訴評分法

選擇合適疼痛評估方法與工具同一患者保持一致性2023/8/2714二、疼痛評估視覺模擬評分法選擇合適2023/8/2142023/8/27152023/8/27152023/8/2152023/8/2152023/8/272023/8/27162023/8/22023/8/216（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評估藥物治療副反應處理護士如何宣教劑量滴定隨訪記錄2023/8/2717（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥三、癌痛藥物治療非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司匹林對乙酰氨基酚……阿片類藥物弱阿片類強阿片類曲馬多可待因氨酚羥考酮……嗎啡羥考酮芬太尼……癌痛治療藥物種類繁多，合理選擇是關鍵2023/8/2718三、癌痛藥物治療非阿片類藥物非甾體類藥物(NSAIDs)阿司合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2023/8/2719合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥20阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；2023/8/272020阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控劑量轉化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡合理選擇藥物-1

弱化二階梯用藥，NCCN提示癌痛患者盡量避免使用曲馬多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2023/8/2721劑量轉化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部合理選擇藥物-2

不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維持治療NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛，避免即釋藥物的血藥濃度波動。緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應更低，睡眠質量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標準”，應減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎用藥劑量配角（滴定、爆發(fā)痛處理）搶戲變主角（維持治療）2023/8/2722合理選擇藥物-2

不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放多種指南指出：貼劑不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間合理選擇藥物-3

不推薦首選使用芬太尼貼劑2023/8/2723影響因素較多，不易掌控，NCCN成人癌痛指南警示多種指南指出進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天

(之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應慎用對乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復方制劑NCCN2013版指南：含對乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理選擇藥物-4

不推薦長期使用NSAIDs藥物與對乙酰氨基酚2023/8/2724進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者N（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評估藥物治療副反應處理護士如何宣教劑量滴定隨訪記錄2023/8/2725（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥2023/8/27

四、滴定目標以最快的速度找到患者需要的、安全的藥物劑量2023/8/27262023/8/2四、滴定目標以最快的2023/8/27

2010年成人癌痛指南（中國版）推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。2023/8/27272023/8/22010年成人癌痛指南（中國版）2023/8/27Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.

2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。2023/8/27282023/8/2Ifmorethanfour‘bre2023/8/272023/8/27292023/8/22023/8/229（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評估藥物治療副反應處理護士如何宣教劑量滴定隨訪記錄2023/8/2730（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥2023/8/27五、護士如何宣教-社會心理支持告知患者和家屬，對于疼痛的情感反應是正常的，并且這將作為疼痛評估和治療的一部分。向患者及其家屬提供情感支持，使他們認識到疼痛是需要講出來的問題。說明計劃采取的鎮(zhèn)痛措施以及何時可以達到預期的效果。承諾你會一直關注患者直至疼痛得到很好的控制。評估該疼痛問題對家屬及其它重要方面的影響程度并向其提供必要的宣教和支持。-技能訓練教授患者應對技能（是與適當?shù)逆?zhèn)痛方法相結合使用而非替代）以緩解疼痛，增強個人控制能力，并且重新將精力集中在優(yōu)化生活質量上。教會患者應對急性疼痛的處理技巧，包括Lamaze-型呼吸鍛煉、分散注意力的技巧，鼓勵患者闡述自我感受，鼓勵患者尋找保持最佳舒適感的方式。2023/8/27312023/8/2五、護士如何宣教-社會心理支持2023/8/2023/8/27-評估患者及家屬的文化程度以確定其能理解宣教-評估患者及家屬對疼痛和疼痛治療的認知程度以制定有針對性的宣教計劃-需要傳達給患者及其家屬的信息：嗎啡和嗎啡類藥物常用于緩解嚴重疼痛。當這些藥物用于治療癌痛時，罕見成癮。疼痛大都可以通過止痛藥物得到很好的控制，對于持續(xù)性疼痛，規(guī)律的服用止痛藥將提高疼痛控制療效。強效止痛藥只能由醫(yī)生處方；禁止自行調(diào)整劑量或頻率，征詢過醫(yī)生或護士意見的除外。疼痛病人通常伴有其他需要得到控制的癥狀（如便秘、惡心、疲憊、失眠、抑郁），對這些癥狀的治療有助于對病人疼痛的控制。2023/8/27322023/8/2-評估患者及家屬的文化程度以確定其能理解宣教2023/8/27-同醫(yī)生和護士進行交流對于實現(xiàn)關懷的目標至關重要：除非你告訴他們，否則醫(yī)生和護士無法知道你有多痛。描述你的疼痛并不是單純的抱怨而是作為醫(yī)生和護士調(diào)整你的治療方案的必要信息來源。醫(yī)生和護士希望了解你認為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問題，因為或許有很多方法來改善這些問題。-列出相關電話號碼，當患者出現(xiàn)問題時可以聯(lián)系到專業(yè)的醫(yī)療服務機構，獲得有針對性的指導-隨訪和/或電話訪問的計劃2023/8/27332023/8/2-同醫(yī)生和護士進行交流對于實現(xiàn)關懷的目標至關（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛篩查疼痛評估藥物治療副反應處理護士如何宣教劑量滴定隨訪記錄2023/8/2734（三）制定相關臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療的操作流程疼痛疼痛藥便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制

六、預防與積極處理不良反應2023/8/2735便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制六、36“防”“治”不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分常見于用藥初期或過量用藥時不良反應及嚴重程度個體差異大預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應阿片類藥物不良反應的特點2023/8/273636“防”“治”不良反應是止痛藥物常見于用藥初期或過量用藥時阿片類藥物副作用的處理原則

患者逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大化非阿片類藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替。必須進行多系統(tǒng)的評估,排除其它原因。需認識到在癌癥治療中很少單獨處理疼痛。需要根據(jù)原因來評估癥狀。2023/8/2737阿片類藥物副作用的處理原則

患者逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大--便秘

便秘是阿片類藥物最常見的不良反應，發(fā)生率90-100%

預防性措施：預防性用藥刺激性瀉劑±大便軟化劑（比如番瀉葉±多庫酯鈉，每天早晨2片；最多每天8-12片）當阿片類藥物劑量增加時，也要增加緩瀉劑的劑量維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。如果可以，適當鍛煉身體阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應-12023/8/2738--便秘 便秘是阿片類藥物最常見的不良反應，發(fā)生率90-1

如果便秘加重：評估便秘病因和嚴重程度排除腸梗阻針對其他病因進行治療根據(jù)需要使用大便軟化劑和緩瀉劑，以保證每1-2天有一次非強迫性排便考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在：再次評估便秘病因和嚴重程度，排除腸梗阻檢查影響因素考慮增加其他藥物，比如氫氧化鎂、乳果糖、山梨醇、聚乙烯乙二醇等磷酸鈉溶液、生理鹽水或者自來水灌腸考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術來盡可能降低阿片類藥物用量2023/8/2739如果便秘加重：2023/8/239阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應-2發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴重程度個體差異明顯鑒別：其他便秘、腦轉移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐預防性措施：對有阿片藥物嘔吐史的病人，強烈推薦給予預防性止吐藥治療：輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇；--惡心、嘔吐2023/8/2740阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應-2發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持如果惡心加重：評估是否存在其他導致惡心的病因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇，或甲氧氯普胺如果應用prn方案惡心無好轉，應按時給予止吐藥1周，然后改為prn給藥考慮使用5-羥色胺拮抗劑，使用時要注意便秘的副作用。如果惡心癥狀持續(xù)超過1周：重新評估惡心的病因和嚴重程度