卒中后抑郁的臨床實(shí)踐郝以輝

卒中后抑郁的臨床實(shí)踐郝以輝卒中后抑郁

(post-strokedepression,PSD)PSD的概況PSD的臨床表現(xiàn)PSD的診斷PSD的治療概況定義：PSD是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣減退為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。PSD的分類歸屬：ICD-10：器質(zhì)性精神障礙（ICD-10,2009）DSM-Ⅴ：由于其他軀體疾病所致抑郁障礙(DSM-Ⅴ,2013)PSD流行病學(xué)資料卒中后5年內(nèi)PSD的綜合發(fā)生率為31%卒中后急性期（<1個(gè)月）：33%卒中后中期（1~6個(gè)月）：33%卒中恢復(fù)期（>6個(gè)月）：34%HackettML,etal.IntJStroke,2014,9:1017-1025.HackettML,etal.Stroke,2005,36:1330-1340.PSD的臨床表現(xiàn)核心癥狀抑郁心境興趣減退、樂(lè)趣喪失精力不足或持續(xù)疲乏感附加（其他）癥狀精神性焦慮心理癥狀群生理/軀體癥狀群PSD核心癥狀抑郁心境：患者體驗(yàn)到不開(kāi)心、高興不起來(lái)、悲傷，存在于一天中大部分時(shí)間，不受環(huán)境的影響興趣減退：對(duì)平時(shí)感興趣的事情，無(wú)論好壞都沒(méi)有興趣去做樂(lè)趣喪失/快感缺失：不能從經(jīng)歷的事情中體驗(yàn)到快樂(lè)精力減退或持續(xù)疲乏感：每天大部分時(shí)間都感到乏力、困倦，對(duì)什么事情都提不起精神PSD附加癥狀焦慮癥狀：共病率達(dá)70%，表現(xiàn)緊張不安、擔(dān)心心理癥狀群：自我評(píng)價(jià)過(guò)低，不切實(shí)際；自責(zé)自罪；自殺觀念和行為；注意力、記憶力下降等生理癥狀群：入睡困難、早醒；本能活動(dòng)減退；全身游走性疼痛PSD患者存在癥狀不典型或交流障礙，因此需多觀察患者的言談舉止和面部表情PSD的影像學(xué)改變PSD與卒中病灶的關(guān)系左額葉和基底節(jié)區(qū)域的損害是PSD的關(guān)鍵部位丘腦、基底節(jié)及深部白質(zhì)的慢性腔梗病灶的累積相對(duì)單個(gè)病灶來(lái)說(shuō)是更為重要的PSD預(yù)測(cè)因子PSD的可能機(jī)制遺傳機(jī)制生物學(xué)機(jī)制5-HT/NE/DA系統(tǒng)失衡社會(huì)心理因素：生物-心理-社會(huì)心理學(xué)說(shuō)卒中導(dǎo)致患者日常生活能力降低，神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致患者心理應(yīng)激障礙，最終誘導(dǎo)PSD的發(fā)生發(fā)展*PSD對(duì)卒中預(yù)后的影響PSD患者較非PSD患者的的日常生活活動(dòng)能力顯著下降，且表現(xiàn)出更嚴(yán)重的致殘程度(PaolucciS,CerebrovascDis,2000,10:25-32.)。*P<0.01PSD降低卒中患者的生活自理能力PSD患者的個(gè)人日常生活自理能力與卒中后抑郁顯著相關(guān)患者出院后2±1周(n=181)卒中后3±0.5個(gè)月(n=123)卒中后12±1個(gè)月(n=146)非PSD患者PSD患者***P≤0.05BI評(píng)分PSD增加卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)PSD患者的死亡率隨著抑郁程度的加重而增加MorrisPL,

et,al.AustNZJPsychiatry.1993;27(3):443-449死亡率(%)PSD與死亡率的關(guān)系PSD的篩查PSD的風(fēng)險(xiǎn)因素：卒中后生存狀態(tài)、功能依賴、認(rèn)知損害、既往抑郁史、日常生活自理能力等PSD篩查時(shí)機(jī)：卒中的多個(gè)階段重復(fù)篩查PSD篩查工具自評(píng)量表患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)(PHQ-9)Beck抑郁自評(píng)量表Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS-D）PSD篩查他評(píng)量表HAMD和HAMA（具有診斷意義）MADRS（具有診斷意義）Geriatric抑郁評(píng)級(jí)量表：適用于老年患者中風(fēng)失語(yǔ)癥患者抑郁調(diào)查量表-10：適用于失語(yǔ)患者PSD篩查90秒四問(wèn)題提問(wèn)法問(wèn)題陽(yáng)性過(guò)去幾周（或幾個(gè)月）是否感到無(wú)精打采、傷感，或?qū)ι畹臉?lè)趣減少了？是除了不開(kāi)心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭是經(jīng)常有早醒嗎（事實(shí)上并不需要那么早醒來(lái)）？是（每月超過(guò)1次以上為陽(yáng)性）近來(lái)是否經(jīng)常想到活著沒(méi)意思？經(jīng)常或“是”PSD的診斷PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀（同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)），且持續(xù)1周以上經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我體驗(yàn)或被觀察到）對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感精力明顯減退，無(wú)原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降PSD的診斷反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念、自殺企圖/行為失眠，早醒或睡眠過(guò)多食欲不振，或體重明顯減輕B.癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害C.既往有卒中病史，且上述癥狀多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)PSD的診斷D.排除精神活性物質(zhì)或其他精神障礙伴抑郁心境E.排除其他重大生活事件引起精神障礙（天災(zāi)人禍）注：如符合A項(xiàng)中5個(gè)以上的癥狀，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周，可考慮為重度PSDPSD的治療PSD治療目的：緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)PSD治療策略：綜合治療：抗抑郁藥物治療、心理治療和康復(fù)訓(xùn)練等全病程治療：急性期治療、鞏固期治療和維持期治療以下情況建議轉(zhuǎn)精神科治療：重度PSD、自殺觀念強(qiáng)烈、治療效果不佳及伴有精神病性癥狀PSD的藥物治療抗抑郁藥物治療原則個(gè)體化用藥：癥狀、年齡、軀體情況、耐受性、有無(wú)合并癥等滴定劑量：使用最低有效劑量、減少副反應(yīng)、提高依從性足量、足療程（>4-6W）無(wú)效時(shí)換用作用機(jī)制不同的抗抑郁藥盡可能單一用藥，減少藥物間相互作用闡明抗抑郁藥物的性質(zhì)、治療作用、起效時(shí)間和副反應(yīng)治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)PSD的藥物治療抗抑郁藥物的種類：SSRIs:舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明SNRIs：文拉法辛緩釋劑和度洛西汀NaSSA：米氮平TCAs和四環(huán)：阿米替林、氯米帕明、馬普替林中藥制劑：烏靈膠囊和舒肝解郁膠囊其他：曲唑酮、黛力新PSD的藥物治療名稱常規(guī)劑量（mg/d）推薦指數(shù)舍曲林50-100☆☆☆西酞普蘭10-20☆☆☆艾司西酞普蘭10☆☆☆氟西汀20-40☆帕羅西汀20-40☆氟伏沙明100-200☆文拉法辛75-225☆☆度洛西汀60☆米氮平15-45☆☆TCA、四環(huán)不推薦PSD的藥物治療曲唑酮：改善睡眠效果優(yōu)于抗抑郁效果黛力新：不建議長(zhǎng)期用于老年人(<3個(gè)月)中藥制劑：烏靈膠囊：鎮(zhèn)靜、安神，可用于輕度抑郁舒肝解郁膠囊：輕中度抑郁PSD伴其他精神癥狀的治療伴焦慮癥狀：SSRI、SNRI、NaSSA、坦度