處方審核實踐

處方審核相關知識JUSTDOITCONTENTS目錄背景處方審核相關法規(guī)文件案例評析及要點010203背景背景2016年4月27日，4歲男孩生病在淮南市第三人民醫(yī)院接受治療，因醫(yī)生開錯藥，孩子輸液后出現(xiàn)異常癥狀，最終搶救無效不幸身亡?；茨鲜嗅t(yī)學會組織專家對這次事件進行了鑒定，結論為：一級甲等醫(yī)療事故，院方負完全責任。當?shù)鼐侥玫借b定結論后，已正式立案偵查，將按醫(yī)療事故罪追究當事醫(yī)生的法律責任。從該院一級甲等醫(yī)療事故事件中看，很明顯是醫(yī)、藥兩方面綜合因素造成。由于藥房工作人員的失職，失去予以醫(yī)生開錯處方補救的機會。從藥房角度來講，藥房工作人員，沒有嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，沒有嚴格執(zhí)行處方管理辦法，從未進行過處方點評，工作人員和管理人員負有不可推卸的法律責任。當?shù)鼐侥玫借b定結論后，已正式立案偵查，將按醫(yī)療事故罪追究當事醫(yī)生的法律責任。藥房有關人員違反處方管理辦法，按照醫(yī)療舉證倒置的原則，如不能舉證，將負“不能舉證”的法律責任。背景舉行開班儀式舉行開班儀式不合格處方分析處方無診斷內(nèi)容。克林霉素注射液與地塞米松磷酸鈉注射液有配伍禁忌?？肆置顾?、阿米卡星與維庫溴銨不宜合用?？肆置顾刈⑸湟簞┝砍俊＠晚f林注射液劑量超量。利巴韋林注射液溶媒容量不合理。處方中維庫溴銨藥物與臨床指癥不符。處方中維庫溴銨沒有寫規(guī)格。處方中無審核藥師、調(diào)配藥師/士、核對發(fā)藥藥師簽名。背景克林霉素與地塞米松磷酸鈉有配伍禁忌克林霉素注射液說明書中與地塞米松磷酸鈉注射液未注明有配伍禁忌，在400種中西藥注射液臨床配伍應用檢索表中，克林霉素注射液與地塞米松磷酸鈉注射液有配伍禁忌?？肆置顾刈⑸湟簆H值藥典規(guī)定3.0～5.5，地塞米松磷酸鈉注射液pH值藥典規(guī)定為7.0～8.5。兩藥物pH值差值較大，混合后的溶液由于pH值的改變，可能導致不溶性藥物微粒的產(chǎn)生，導致不良反應的發(fā)生。該處方為用藥不適宜之“有配伍禁忌或者不良相互作用”，建議避免配伍。背景克林霉素、阿米卡星與維庫溴銨不宜合用維庫溴銨為競爭性神經(jīng)肌肉阻滯藥（肌松藥），通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運動終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導。本品可致呼吸肌肉松弛，使用時應給病人機械通氣，直至自主呼吸恢復?？肆置顾鼐哂猩窠?jīng)肌肉阻滯作用，可能會提高其他神經(jīng)肌肉阻滯藥的作用，另外阿米卡星可以加強維庫溴銨的神經(jīng)阻斷作用，均不宜合用。

背景克林霉素注射液劑量超量克林霉素注射液說明書：4周及4周以上小兒15～25mg/kg，分3～4次應用?，F(xiàn)處方克林霉素450mg，一天一次靜脈滴注，劑量超大，為超常處方之“無正當理由超說明書用藥”。該醫(yī)生將時間依賴性抗生素的克林霉素當作濃度性依賴性給藥是錯誤的。背景利巴韋林注射液劑量超量利巴韋林注射液說明書：小兒10～15mg/kg，分2次給藥?，F(xiàn)處方為300mg，一次性給藥，劑量超量。為超常處方之“無正當理由超說明書用藥”

。利巴韋林注射液溶媒量不合理利巴韋林注射液說明書：用0.9％氯化鈉注射液或5％葡萄糖注射液稀釋成每ml含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注。300mg的利巴韋林理論上需溶媒300ml，現(xiàn)處方為100ml，濃度過大，可能增加副作用和不良反應，不符合說明書規(guī)定。為超常處方之“無正當理由超說明書用藥”。背景處方中維庫溴銨藥物與臨床指癥不符注射用維庫溴銨，適應癥為主要用于輔助全身麻醉，易化氣管插管及手術中骨骼肌松弛。該處方中，男童使用注射用維庫溴銨，很明顯與臨床指癥（病毒感染）不符，該處方為用藥不適宜之“適應癥不適宜”。藥房調(diào)劑人員和核對人員對處方?jīng)]有做到“四查十對”。藥房工作人員違反處方管理辦法，進未行“查用藥合理性，對臨床診斷”。處方審核相關法規(guī)文件處方審核相關法規(guī)文件1.處方管理辦法（2007年，衛(wèi)生部令第53號）2.衛(wèi)生部辦公廳關于加強醫(yī)療機構含興奮劑藥品使用管理的通知(2008年，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]61號)3.關于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知(2009年，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號)4.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(2009年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)5.衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的通知(2010年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]62號)6.醫(yī)院處方管理規(guī)范(2010年，衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號)7.衛(wèi)生部關于印發(fā)二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）的通知(2010年，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]99號)處方審核相關法規(guī)文件8.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定（2011年，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號）9.抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012年，衛(wèi)生部令第84號）10.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（2015年，衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]42號）11.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016年，中華人民共和國衛(wèi)生計生委主任令第10號）12.關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知（2017年，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]26號）13.醫(yī)療機構處方審核規(guī)范（2018年，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]14號）14.中華人民共和國藥品管理法（2019年，中華人民共和國主席令第三十一號，自2019年12月1日起施行）15.關于印發(fā)加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知（2020年，國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2020]2號）醫(yī)療機構處方審核規(guī)范

2018、7處方審核相關法規(guī)文件審核的處方包括紙質(zhì)處方、電子處方和醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。第四條

所有處方均應當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配。第六條

藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應當對處方各項內(nèi)容進行逐一審核。醫(yī)療機構可以通過相關信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應當由藥師進行人工審核。第七條經(jīng)藥師審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方；藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，處方醫(yī)師不同意修改時，藥師應當作好記錄并納入處方點評；藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，應當拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關規(guī)定報告。處方審核相關法規(guī)文件第八條醫(yī)療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫(yī)學相關檢查、檢驗學資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應當由醫(yī)療機構制定或經(jīng)醫(yī)療機構審核確認，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源。加強信息化信息系統(tǒng)的可行性？第十條

處方審核常用臨床用藥依據(jù)：處方審核相關法規(guī)文件國家藥品管理相關法律法規(guī)和規(guī)范性文件，臨床診療規(guī)范、指南，臨床路徑，藥品說明書，國家處方集等。第十二條處方審核流程：（一）藥師接收待審核處方，對處方進行合法性、規(guī)范性、適宜性審核（3要素）。（二）若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在紙質(zhì)處方上手寫簽名（或加蓋專用印章）、在電子處方上進行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名后進入收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。（三）若經(jīng)審核判定為不合理處方，由藥師負責聯(lián)系處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，并再次進入處方審核流程。處方審核相關法規(guī)文件關于印發(fā)加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知2020、2二、強化藥品合理使用（六）強化藥師或其他藥學技術人員對處方的審核。加大培養(yǎng)培訓力度，完善管理制度，提高藥師或其他藥學技術人員參與藥物治療管理的能力。藥師或其他藥學技術人員負責處方的審核、調(diào)劑等藥學服務，所有處方均應當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。要加大處方審核和點評力度，重點對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進行審核，對于不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方等，應當及時與處方醫(yī)師溝通并督促修改，確保實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟、適宜用藥。案例評析及要點處方分析：1遴選的藥品不適宜。原因：鹽酸胺碘酮注射液禁忌證中有甲狀腺功能異常，該患者有甲亢，應禁用。2溶媒選擇不適宜。原因：鹽酸胺碘酮注射液僅可以使用等滲葡萄糖注射液配制，而處方開具的溶媒為0.9%氯化鈉注射液。應換用5%葡萄糖注射液。3溶媒用量不適宜。原因：鹽酸胺碘酮注射液1支溶解于250mL以下的溶媒中，而處方開具500mL溶媒量大，藥物濃度過低。處方分析：氯化鉀注射液屬于高風險藥品。正常情況下補鉀，濃度不應超過3.4g/L，補鉀濃度過高、速度過快易導致嚴重心律失常甚至心臟驟停等。據(jù)此計算5%葡萄糖注射液500mL中溶解10%氯化鉀不應超過17mL。處方分析：1.缺少感染相關診斷；2.用法用量不適宜原因：辛伐他汀片用法錯誤應為每日1次；3.聯(lián)合用藥不適宜原因：辛伐他汀通過CYP3A4代謝，而克拉霉素是CYP3A4抑制劑，二者合用可增加他汀類藥物的血藥濃度，增加肌病的危險；4.存在禁忌癥克拉霉素說明書中明確指出對于某些心臟?。òㄐ穆墒С?、心動過緩、Q-T間期延長、缺血性心臟病等）患者禁用。處方分析：適應癥不適宜枸櫞酸鉍鉀用于胃炎，保護胃粘膜等，低鉀血癥應補充含鉀的藥物。處方分析：給藥濃度不適宜原因：快速靜脈滴注萬古霉素時或之后可能發(fā)生類過敏反應，包括低血壓、哮喘、呼吸困難、蕁麻疹或瘙癢?？焖凫o脈滴注萬古霉素亦可能引起身體上部的潮紅（紅頸）或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐。說明書也建議靜脈滴注萬古霉素1.0g時應用200ml以上液體配制。建議將0.9%氯化鈉改為250ml，并提示護士滴注時間應大于60分鐘。處方審核常見問題小結門急診處方：1、處方前記、后記缺項2、開具藥品超量3、給藥頻次與說明書或指南、共識推薦不符（如：HP感染、緩控釋制劑等）4