下載本文檔
版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書版一、申請人基本情況姓名：性別：身份證號碼：家庭住址：聯(lián)系電話：工作單位：二、醫(yī)療救助申請事項1.就診醫(yī)院基本情況就診醫(yī)院名稱：醫(yī)療機構(gòu)類型：住院/門診時間：就診醫(yī)生姓名：2.醫(yī)療救助申請內(nèi)容申請救助項目：申請費用：3.申請人家庭經(jīng)濟狀況家庭人口數(shù)：申請人家庭實際收入：家庭負債情況：無業(yè)人員家庭狀況說明：4.申請人社會救助、醫(yī)保和商業(yè)保險情況社會救助情況：醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險情況：5.申請人其他情況說明三、申請人聲明與授權(quán)本人鄭重聲明所提交的資料真實有效，不存在虛假情況。本人同意城鄉(xiāng)醫(yī)療救助機構(gòu)核實申報信息，對申請資料不實的，后果自負。本人同意由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助機構(gòu)對其提交的相關(guān)資料進行審核，同意提供相關(guān)法律文件和證明材料，以便核實其家庭收支狀況及是否符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資格條件。申請人：（簽名）日期：（年月日）四、申請人家庭成員（含本人）簽字姓名年齡與本人關(guān)系簽字五、聯(lián)系人員聯(lián)系人：聯(lián)系電話：以上就是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書的模板，申請人可以根據(jù)自己的實際情況進行填寫。申請人需要提供真實有效的資料，否則將會受到相應(yīng)的處罰。同時，申請人還應(yīng)該具備一定的法律意識
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 二零二五版居民用水量計量及收費合同范本3篇
- 2025年度網(wǎng)絡(luò)安全防護與應(yīng)急響應(yīng)服務(wù)合同范本3篇
- 學校裝修人工費承包合同
- 2025版木材批發(fā)市場木材采購合同范本4篇
- 2025年度裝配式建筑構(gòu)件加工與施工勞務(wù)分包合同3篇
- 2025年度商場櫥窗窗簾設(shè)計、制作與安裝服務(wù)合同書4篇
- 個人二手辦公設(shè)備買賣交易合同(2024版)3篇
- 2025年度汽車售后服務(wù)站租賃合同4篇
- 2025年度交通樞紐停車位租賃及旅客服務(wù)合同
- 2025終止合作合同范本下載6篇
- 中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南(2023版)解讀
- 新生兒低血糖課件
- 自動上下料機械手的設(shè)計研究
- 電化學儲能電站安全規(guī)程
- 幼兒園學習使用人民幣教案教案
- 2023年浙江省紹興市中考科學真題（解析版）
- 語言學概論全套教學課件
- 大數(shù)據(jù)與人工智能概論
- 《史記》上冊注音版
- 2018年湖北省武漢市中考數(shù)學試卷含解析
- 《腎臟的結(jié)構(gòu)和功能》課件
評論
0/150
提交評論