輸卵管性不孕子宮通液術(shù)的研究進(jìn)展

輸卵管性不孕子宮通液術(shù)的研究進(jìn)展

妊娠是受體和胚胎早期發(fā)育的地方，其結(jié)構(gòu)或功能異?？赡軐?dǎo)致妊娠。研究表明,輸卵管性不孕在女性不孕中占30%~50%,且多數(shù)與輸卵管結(jié)構(gòu)及通暢性異常有關(guān)。因此,在名目繁多的檢查項(xiàng)目中選擇合適的輸卵管通暢性檢查,準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài),不僅有助于闡明某些不孕的病因,更重要的是為輸卵管性不孕患者選擇行之有效的輔助生殖技術(shù)提供臨床依據(jù)。1陰道消毒后局部注入子宮輸卵管通液術(shù)(hydrotubation)是最早用于檢測(cè)輸卵管通暢性的方法之一?；颊咴陆?jīng)后3~7天,常規(guī)檢查排除生殖道炎癥,通液前3天內(nèi)禁性生活?；颊吲趴瞻螂?取膀胱截石位,消毒外陰及陰道,暴露并固定宮頸部。插入子宮雙腔管至宮腔內(nèi),注入空氣或0.9%氯化鈉液2~3ml,證實(shí)氣囊或水囊充盈,雙腔管未脫落后,將配置好的通水液(內(nèi)含慶大霉素、利多卡因、地塞米松及0.9%氯化鈉液)20~40ml通過(guò)子宮雙腔管注入宮腔,隨后觀察壓力大小及患者疼痛反應(yīng)。并根據(jù)注入液體量及返流量判斷輸卵管通暢與否。該方法雖然簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、易操作,但因無(wú)客觀指標(biāo),只能了解輸卵管是否通暢,不能分辨阻塞的部位,并且宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象,假陽(yáng)性和假陰性率都較高,屬于最簡(jiǎn)單初級(jí)的輸卵管通暢性檢查。2臟器通暢性檢查子宮輸卵管造影((hysterosalpingography,HSG)是目前使用較多且較為準(zhǔn)確的輸卵管通暢性檢查方法。根據(jù)使用的造影劑種類(lèi)的不同(碘油、泛影葡胺)其準(zhǔn)確性及效能、副反應(yīng)有所不同。2.1碘油造模的診斷價(jià)值術(shù)前需做碘試驗(yàn),碘化油黏度大,增加推注阻力感。有研究表明,子宮輸卵管碘油造影與腹腔鏡檢查對(duì)輸卵管阻塞的診斷符合率達(dá)到63.3%,尤其對(duì)診斷輸卵管積水有較高的準(zhǔn)確率,達(dá)77.8%,但對(duì)宮角部阻塞診斷的假陽(yáng)性率達(dá)到46.2%。子宮輸卵管碘油造影對(duì)判斷輸卵管周?chē)尺B準(zhǔn)確性?xún)H為11%,原因可能有:①輸卵管痙攣;②子宮內(nèi)膜增生或息肉堵塞輸卵管開(kāi)口;③造影劑黏稠度高、輸卵管腔很細(xì)時(shí)較難通過(guò)等。副反應(yīng):碘化油可致過(guò)敏反應(yīng),發(fā)生率為10%左右,還可刺激輸卵管黏膜肉芽組織增生。需在X線下操作,有輻射損傷、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn),肺栓塞發(fā)生率0.44%~1.05%。2.2造影劑的使用除外手術(shù)禁忌證后,患者需做碘過(guò)敏試驗(yàn),無(wú)過(guò)敏者于月經(jīng)干凈后3~7天,常規(guī)檢查排除生殖道炎癥,通水前3天內(nèi)禁性生活。使用500mAX光機(jī),術(shù)前準(zhǔn)備同碘油造影。將76%泛影葡胺5~8ml注入宮腔,X線下立即攝片。20~30分鐘后再次攝片觀察造影劑通過(guò)宮腔、輸卵管及其在盆腔彌散的情況。輸卵管通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn):①通暢:子宮腔及輸卵管顯影良好,30分鐘后造影劑溢出量大、彌散均勻;②阻塞:輸卵管部分顯影或不顯影,盆腔無(wú)造影劑彌散;③通暢伴粘連:輸卵管充盈,局部聚集,盆腔彌散不均勻,可伴有輸卵管迂曲、上舉等形態(tài)異常。泛影葡胺屬水性造影劑,顯影快捷、圖象清晰、快速成像、假陽(yáng)性率低。由于其彌散快,避免了油性造影劑需第2天拍片給患者帶來(lái)再次就診的麻煩。因其簡(jiǎn)便、安全快捷、診斷準(zhǔn)確性較高,目前是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的重要方法,特別是在未開(kāi)展腹腔鏡檢查的基層醫(yī)院。3影劑的制備子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingocontrastsonography,HyCoSy)所用的造影劑主要有雙氧水、0.9%氯化鈉液-空氣混合液、結(jié)晶氧、過(guò)氧化碳酰胺(carbamideperoxide)、愛(ài)諾維(Echovist)及聲諾維(SonoVue)等。根據(jù)所采用的造影劑不同,診斷效能及副反應(yīng)也有所不同,但都具有二維超聲造影的共同缺點(diǎn),即難以觀察行走迂曲的輸卵管腔及傘端造影劑溢出情況,且易受到盆腔氣體干擾,影響判斷的準(zhǔn)確性。3.1雙氧水造影術(shù)的優(yōu)點(diǎn)雙氧水與子宮內(nèi)膜、輸卵管黏膜接觸后可釋放出大量氣泡,在超聲下呈微小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,依據(jù)微氣泡強(qiáng)回聲從宮腔沿輸卵管方向移動(dòng)至傘端進(jìn)入盆腔區(qū),在卵巢周?chē)植紨U(kuò)散,使后方臟器顯示不清。根據(jù)這些微氣泡強(qiáng)回聲光點(diǎn)移動(dòng)速度和分布范圍,可觀察其輸卵管腔狹窄呈細(xì)條狀、斷續(xù)狀光帶或擴(kuò)張局部呈強(qiáng)光斑、管腔光帶是否均勻;根據(jù)光點(diǎn)速度快慢或是否移動(dòng),可判斷輸卵管是否通暢、通而不暢或者不通以及受阻部位。另外,雙氧水在輸卵管黏膜吸收后分解產(chǎn)生氧泡,其有機(jī)械性張力,使輸卵管膨脹,可達(dá)到?jīng)_洗、消炎、松解粘連、疏通作用。經(jīng)陰道B超輸卵管雙氧水造影術(shù)安全可靠、方便,與碘油造影對(duì)比,可免除對(duì)人體X線損害、碘過(guò)敏、碘油栓塞等副反應(yīng)。雙氧水造影的不足:由于3%雙氧水對(duì)子宮黏膜及輸卵管、盆腔腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激,幾乎每例均可產(chǎn)生不同程度疼痛,尤其輸卵管通暢者。疼痛敏感者可伴面色蒼白、出汗、嘔吐,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以注意。3.20.9%氯化鈉溶液的空氣投影其效果同雙氧水造影劑,優(yōu)點(diǎn)是副反應(yīng)較小。3.3超聲晶氧引入宮腔的觀察使用普通超聲診斷儀,探頭頻率5.0~7.5MHz,術(shù)前常規(guī)經(jīng)陰道超聲觀察子宮、雙側(cè)附件及直腸子宮陷凹內(nèi)有無(wú)積液。患者于月經(jīng)干凈后3~7天行造影檢查。按常規(guī)暴露并固定宮頸,插入子宮雙腔管。將阿托品0.5mg加0.9%氯化鈉液10ml注入宮腔,稍后注入1.5%超聲晶氧(超聲晶氧300mg加0.9%氯化鈉液20ml)。經(jīng)陰道探頭觀察氣泡在宮內(nèi)、輸卵管及傘端移動(dòng)及在直腸子宮陷凹液體積聚情況。超聲晶氧注入后氣泡產(chǎn)生高回聲信號(hào),可分別顯示兩側(cè)輸卵管的走向及傘端通暢度情況。超聲晶氧液在體內(nèi)迅速分解,分解中產(chǎn)生大量的氣泡,可使輸卵管中壞死組織、粘連帶、假膜等發(fā)生不同程度的松解剝離,同時(shí)釋放出氧原子具有很強(qiáng)的殺菌作用。超聲晶氧產(chǎn)生的氣泡在人體內(nèi)吸收完全,不會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似碘油因吸收緩慢造成的肉芽腫、腹腔感染等副反應(yīng)?？梢?jiàn),超聲晶氧聲學(xué)造影是一種經(jīng)濟(jì)、高效、安全、簡(jiǎn)便的輸卵管疏通方法。3.4新生兒患者的側(cè)腦電鏡觀察使用GE公司LOGIQ-200超聲診斷儀,陰道探頭頻率6.5MHz?；颊咝g(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射阿托品0.5mg,常規(guī)插入雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管。放入套有消毒避孕套的陰道探頭,超聲掃查子宮、附件區(qū)及直腸子宮陷凹情況。注入造影劑(注射用過(guò)氧化碳酰胺200mg與0.9%氯化鈉液20ml),觀察子宮輸卵管顯影情況。有學(xué)者采用1%過(guò)氧化碳酰胺為造影劑,通過(guò)對(duì)124例不孕癥婦女的造影檢查,發(fā)現(xiàn)過(guò)氧化碳酰胺聲學(xué)造影診斷輸卵管阻塞的敏感性及特異性分別為84.2%和94.1%,與腹腔鏡檢查符合率為89.9%。其作為內(nèi)給氧藥物,已被廣泛用于低氧血癥治療和心血管造影,未見(jiàn)明顯副反應(yīng)。因其在體內(nèi)分解后產(chǎn)生微氧氣泡,超聲波通過(guò)氣泡時(shí)將出現(xiàn)強(qiáng)反射,故通過(guò)觀察氣泡回聲在輸卵管內(nèi)移動(dòng)及積聚情況以及加壓時(shí)傘端形成的噴射氣流進(jìn)行綜合分析,可判斷輸卵管的通暢程度。同時(shí)過(guò)氧化碳酰胺進(jìn)入人體后分解出過(guò)氧化氫,具有較強(qiáng)殺菌作用。3.5沖序列模式cps造影劑充放電圖像常規(guī)宮腔插入雙腔管,向氣囊內(nèi)充0.9%氯化鈉液1.0~2.0ml。先緩慢注入7ml0.9%氯化鈉液充盈宮腔,經(jīng)陰道超聲觀察有無(wú)宮腔粘連、宮腔占位,尋找暴露子宮角部的最佳切面。隨后行聲諾維造影,啟動(dòng)對(duì)比脈沖序列(CPS)模式,所采用機(jī)械指數(shù)為0.13,抽取1ml聲諾維懸液加0.9%氯化鈉液至10ml充分振蕩混勻后注入宮腔。觀察宮腔及雙側(cè)輸卵管近段造影劑充盈情況后,沿著造影劑流動(dòng)方向追蹤至雙側(cè)輸卵管傘,觀察輸卵管遠(yuǎn)段造影劑充盈情況。根據(jù)實(shí)時(shí)造影圖像將圖像質(zhì)量分三級(jí)。優(yōu):無(wú)腹腔氣體干擾,圖像清晰,對(duì)比明顯,造影劑清楚顯示宮腔及近、遠(yuǎn)段輸卵管形態(tài)。良:有干擾,造影劑顯示宮腔,近段輸卵管形態(tài)尚可,顯示遠(yuǎn)段輸卵管形態(tài)欠佳。差:干擾大,造影劑顯示宮腔,近段輸卵管形態(tài)尚可,無(wú)法顯示遠(yuǎn)段輸卵管形態(tài)。聲諾維可用于子宮輸卵管超聲造影的檢查,與雙氧水超聲造影相比,具有圖像清晰、易辨,副反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。4各種改進(jìn)的投影技術(shù)如超聲監(jiān)視下輸卵管通液及盆腔注水后輸卵管通液或超聲造影等。4.1試驗(yàn)1.9%氯化鈉液加慶大霉素、-糜蛋白酶、地塞米松、造影劑使用AU3EPSAOTEB超聲診斷儀,陰道探頭頻率7.5MHz。患者月經(jīng)干凈后3~7天接受檢查。常規(guī)插入雙腔管,用2ml0.9%氯化鈉液沖開(kāi)氣囊后再在陰道超聲觀察下推入液體。通液制劑為0.9%氯化鈉液加慶大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松。造影劑為1.5%雙氧水。首先推注0.9%氯化鈉液,繼之注入雙氧水,觀察宮腔內(nèi)液體、微氣泡經(jīng)輸卵管溢出與否,同時(shí)觀察直腸子宮陷凹有無(wú)積液。判斷標(biāo)準(zhǔn):①推注0.9%氯化鈉液及雙氧水無(wú)阻力:縱切面顯像宮腔分離<7mm,推注中見(jiàn)液體及微氣泡沿輸卵管外溢,直腸子宮陷凹見(jiàn)積液,提示雙側(cè)輸卵管通暢;②推注稍有阻力:宮腔分離<10mm,液體及微氣泡沿一側(cè)輸卵管外溢,亦見(jiàn)直腸子宮陷凹積液,提示單側(cè)輸卵管通暢;③推注阻力大:停推注時(shí)液體反流,宮腔分離>11mm,液體及微氣泡在宮腔內(nèi)閃爍,直腸子宮陷凹無(wú)積液,提示雙側(cè)輸卵管阻塞。4.2局部預(yù)防感染使用ALOKA2000型黑白超聲,探頭頻率6.5MHz?；颊哂谠陆?jīng)干凈后3~7天,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,插入雙腔通液管,向?qū)m腔注入37℃0.9%氯化鈉液20ml,使液體進(jìn)入盆腔積聚為液體池。如盆腔有積液者可免此步驟。在陰道超聲探頭引導(dǎo)下應(yīng)用17G單腔針經(jīng)陰道后穹隆穿剌進(jìn)入盆腔,注入含抗生素等的0.9%氯化鈉液1500~2000ml,使子宮及附件充分顯影后行通液檢查?；颊哂跈z查后觀察1小時(shí)無(wú)異?？呻x院,常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染。判斷標(biāo)準(zhǔn):①輸卵管通暢:注入液體無(wú)阻力或稍有阻力,超聲下見(jiàn)液體快速自輸卵管遠(yuǎn)端溢出,輸卵管傘呈珊瑚樣漂浮在液體中;②輸卵管通而不暢:注入液體有阻力或阻力增大,超聲下見(jiàn)液體自輸卵管傘端溢出但氣泡量少速度慢;③輸卵管不通:注入液體阻力大,輸卵管無(wú)液體及氣泡溢出,輸卵管傘位置改變。盆腔注水后輸卵管通液術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①患者不必充盈膀胱,無(wú)腹部臟器干擾;②圖像清晰,0.9%氯化鈉液充填盆腔可清楚顯示輸卵管走行、與卵巢及盆腔組織周?chē)P(guān)系以及輸卵管傘形態(tài)活動(dòng)度;③受術(shù)者無(wú)X線照射及碘劑過(guò)敏反應(yīng)可能;④與腹腔鏡相比簡(jiǎn)單、易行、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、安全性好、無(wú)需住院;⑤診斷治療兼顧。研究顯示,該方法是一種簡(jiǎn)單、可信、耐受性好的輸卵管通暢性評(píng)價(jià)方法。5hsg信號(hào)分析腹腔鏡檢查:患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,于月經(jīng)干凈3~7天手術(shù)。手術(shù)采用經(jīng)靜脈全身麻醉或氣管吸入麻醉。術(shù)中經(jīng)陰道置管推注美藍(lán)溶液,在腹腔鏡下觀察輸卵管形態(tài)、阻塞部位及輸卵管周?chē)鞴俚年P(guān)系,對(duì)盆腔粘連者給予分解,對(duì)探查發(fā)現(xiàn)的盆腔疾患給予治療或處理。判斷標(biāo)準(zhǔn):①通暢:推注美藍(lán)液10~20ml,輸卵管充盈良好,傘口液體外溢,無(wú)明顯阻力;②阻塞:若推注美藍(lán)≤5ml,見(jiàn)宮角膨隆或子宮漿膜下藍(lán)染,阻力極大,為宮角部阻塞;若推注美藍(lán)見(jiàn)輸卵管充盈至傘部,可見(jiàn)傘部膨大但無(wú)液體外溢,為傘部阻塞;③通暢伴粘連:推注美藍(lán)可見(jiàn)輸卵管緩慢充盈,推注有明顯阻力,傘口液體溢出緩慢、量少,可伴有輸卵管迂曲、粘連。在判斷輸卵管形態(tài)及通暢性方面,腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡通液術(shù)結(jié)果更為準(zhǔn)確。HSG尚無(wú)法分清輸卵管阻塞的原因,而腹腔鏡除了判斷輸卵管通暢性之外,術(shù)中可以針對(duì)這些病因行處理。此外,經(jīng)陰道注水腹腔鏡(transvaginalhydrolaparoscopy,THL)、微型腹腔鏡(直徑5mm)和顯微腹腔鏡(microlaparoscopy,直徑2mm)技術(shù)在判斷輸卵管通暢性、分離輸卵管周?chē)尺B方面有著明顯的優(yōu)勢(shì),且副反應(yīng)減少,可在局部麻醉下進(jìn)行。6hsg檢測(cè)臟器超聲造影劑應(yīng)用子宮輸卵管三維超聲造影(three-dimensionalhysterosalpingo-contrastsonography,3D-HyCoSy)所用的造影劑主要有0.9%氯化鈉液及第二代聲學(xué)造影劑如聲諾維或愛(ài)諾維等,所用的超聲診斷成像技術(shù)與上述方法相比也不盡相同。這些技術(shù)主要有多普勒三維成像技術(shù)和在編碼對(duì)比顯像(CCI)模式下進(jìn)行表面三維成像技術(shù),前者因0.9%氯化鈉液注入速度及多普勒溢出偏差難以控制,導(dǎo)致三維成像質(zhì)量差,臨床應(yīng)用較少;后者由于采用了對(duì)造影劑進(jìn)行CCⅠ技術(shù),將造影劑回聲與腸道強(qiáng)回聲區(qū)別開(kāi)來(lái),所以成像質(zhì)量明顯優(yōu)于前者。子宮輸卵管聲諾維三維超聲造影:所用儀器為VolusonE8EXPERT實(shí)時(shí)三維彩色超聲診斷儀,具寬頻帶腔內(nèi)微凸三維容積探頭,頻率3.7~9.0MHz,具CCI模式及快速三維成像功能;造影劑聲諾維配置:將5ml0.9%氯化鈉液加入含59mg聲諾維粉末的瓶中,振搖后即形成所需懸液。術(shù)前抽取此懸液2.5ml加入0.9%氯化鈉液至體積為25ml,即配成所需造影液。檢查方法:婦科常規(guī)暴露宮頸,插入雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管,注入0.9%氯化鈉液1.5~2ml。二維模式下將陰道探頭置于陰道頂端,掃描角度為179°,在子宮橫切面顯示水囊及雙側(cè)或一側(cè)卵巢,選擇CCI模式,容積框置于感興趣區(qū),容積掃描角度120°。當(dāng)