直接介入治療對急性s段抬高型心肌梗死病人心功能的影響

直接介入治療對急性s段抬高型心肌梗死病人心功能的影響

作為動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)危險(xiǎn)動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)，急性心臟?。╬mi）的發(fā)病率逐年增加。ami的直接原因是血管完全封閉。如果我們能及時(shí)打開相關(guān)的血管，我們可以盡可能地拯救缺氧狀態(tài)下的心肌，從而最大限度地減少心血管疾病的范圍，盡可能保護(hù)心臟的功能。這不僅可以減少死亡率，還可以提高患者的生活質(zhì)量。所以,如果條件合適,臨床醫(yī)師傾向于首先采用再灌注治療。由于早期介入治療具有其他方法無法比擬的優(yōu)越性,更是近年來臨床上所最優(yōu)先考慮的治療方法,其令人鼓舞的效果已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí),圍繞冠脈內(nèi)介入治療的新理論、新的操作方法及新的儀器設(shè)備不斷涌現(xiàn)?，F(xiàn)將我院AMI病人直接介入治療后心功能變化分析如下。1動(dòng)脈內(nèi)化檢查將2002-05～2005-01于我院急救中心住院的90例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人隨機(jī)分為三組:30例病人予直接經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)組,30例予rt-PA靜脈溶栓(溶栓組),上述治療措施完成后,給予常規(guī)藥物治療,僅給予常規(guī)藥物治療的患者作為保守治療組(保守組)。90例病人均于出院后3個(gè)月復(fù)查心臟超聲、評價(jià)登樓試驗(yàn)及再次行冠狀動(dòng)脈造影。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):①缺血性胸痛持續(xù)≥30min,含化硝酸甘油無效;②相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV;③發(fā)病6h以內(nèi)。根據(jù)冠脈造影的結(jié)果,罪犯血管前向血流≤TIMI2級為無復(fù)流,TIMI3級為正常血流。登樓試驗(yàn):3min內(nèi)不間斷步行登樓3層而無心絞痛、呼吸困難等癥狀者為達(dá)標(biāo)。術(shù)前即刻口服巴米爾(阿司匹林泡騰片)300mg和氯吡格雷300mg,采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路,按照常規(guī)技術(shù)完成急診冠脈造影和PCI,術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射普通肝素8000～10000U。確定無禁忌證后,先予靜脈內(nèi)注射普通肝素5000U,然后給予rt-PA15mg靜脈注射,然后50mg于30min內(nèi)靜脈滴注,最后1h內(nèi)靜脈滴注35mg。根據(jù)病情,給予肝素、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、ACEI類、阿司匹林、調(diào)脂藥物、降糖藥物等。計(jì)量資料以xˉ±sxˉ±s表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。所有資料均使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。2兩組各參數(shù)的比較2.1經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖檢查得出的各項(xiàng)心功能指標(biāo),如SV(每搏輸出量)、CO(心搏輸出量)、CI(心臟指數(shù))、EF(射血分?jǐn)?shù))、FS(左室短軸縮短率)、E/A(E、A峰比值),PCI組與溶栓組,PCI組與保守組相比,部分參數(shù)的差別具有顯著性。見表1。2.2無復(fù)流組和正常血流組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂癥、吸煙史、冠心病家族史及罪犯血管的定位等方面差異均無顯著性(P均>0.05),見表2。2.3經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖檢查出心肌運(yùn)動(dòng)異常(包括室壁瘤、矛盾運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)消失)、冠脈造影所見無復(fù)流及登樓試驗(yàn)未達(dá)標(biāo)者,PCI組與溶栓組相比,PCI組與保守組,其發(fā)生率的差別具有顯著性。見表3。3直接pci的優(yōu)點(diǎn)早期靜脈藥物溶栓作為一個(gè)治療STEMI里程碑式的標(biāo)志,已形成了一套成熟的應(yīng)用程序,但這種方法也有自身不能克服的局限性,如罪犯血管不能達(dá)到完全的再通,曾有文獻(xiàn)報(bào)道,rt-PA的再通率可達(dá)到80%,我院急救中心應(yīng)用此類藥物進(jìn)行溶栓后,給予冠脈造影后發(fā)現(xiàn)其再通率僅60%左右,國外有文獻(xiàn)報(bào)道和本研究相近,為50%～70%,并且再通后仍殘留狹窄,部分病人其罪犯血管殘留狹窄接近50%。如果不做冠脈造影,再通后血流是否能達(dá)到TIMI3級,在臨床上還沒有可靠的指標(biāo)。另一個(gè)突出的問題是這種方法存在很多禁忌證,即使是風(fēng)險(xiǎn)性較小的相對禁忌證,在目前的醫(yī)療環(huán)境下,也令頗多醫(yī)生躊躇不前。自從八十年代介入治療技術(shù)開始在我國應(yīng)用以來,現(xiàn)在這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用已遍地開花,在技術(shù)層面已經(jīng)非常成熟,表現(xiàn)出其他治療手段所無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。AMI曾被列為安放支架的禁忌證,但后來的實(shí)踐肯定了直接PCI的安全性和有效性,其與溶栓治療相比優(yōu)點(diǎn)在于:(1)存在溶栓禁忌證時(shí)也能恢復(fù)血流灌注;(2)可及時(shí)了解冠脈的確切病變,從而有利于制定出進(jìn)一步的治療方案;(3)能最大限度地開通血管;(4)提高心源性休克的生存率;(5)減少致命性出血,如顱內(nèi)出血。在本研究中,有1例病人由于前降支近端閉塞,術(shù)中出現(xiàn)了心室顫動(dòng),除顫后放置冠脈內(nèi)支架,術(shù)后恢復(fù)良好,其余病人均未發(fā)生大的心血管事件,手術(shù)的安全性良好。在本研究中,30例罪犯血管的開通率為100%,術(shù)后給予高強(qiáng)度抗凝,3個(gè)月后無一例支架內(nèi)再狹窄,無一例出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象,使心肌受害區(qū)得到充分而持久的血液供應(yīng),從而有利于保持心功能最大程度地不受傷害。從心臟超聲測量的數(shù)據(jù)來看,大部分主要的參數(shù),如EF等,PCI組均在正常范圍內(nèi),與其他兩組相比其差異具有顯著性意義。表明直接PCI后的病人保持了良好的左室功能。心臟超聲沒有在此組病人中發(fā)現(xiàn)異常的心肌運(yùn)動(dòng),證明沒有出現(xiàn)心臟的重構(gòu),從而避免了出現(xiàn)心功能不全的病理學(xué)基礎(chǔ)。由于術(shù)后內(nèi)膜增生,支架回縮以及血管本身的其他原因等,直接PCI后仍然存在無復(fù)流,但其發(fā)生率較其他兩組明顯為低。登樓試驗(yàn)這一評價(jià)心功能的簡單方法也證實(shí),PCI組的心功能狀態(tài)較好。從復(fù)查的冠脈造影所發(fā)現(xiàn)無復(fù)流的發(fā)生率到簡單的登樓試驗(yàn),具有類似的結(jié)果,證明冠脈血流比其他兩組得到了最大程度的恢復(fù),冠脈血流及心功能儲(chǔ)備均較其他兩組為優(yōu)。另外,由于導(dǎo)管和冠狀動(dòng)脈形成了一個(gè)連接在一起的管腔系統(tǒng),通過導(dǎo)管可以進(jìn)行冠脈內(nèi)的其他治療,如注射異搏定、硝酸甘油、腺苷等藥物甚至骨髓干細(xì)胞等,注入的藥物對緩解冠脈痙攣效果明顯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),骨髓干細(xì)胞可分化成新的心肌細(xì)胞,臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。另一個(gè)重要問題是再通的時(shí)間,溶栓的平均再通時(shí)間為45min,而直接PCI由于復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備,從而不可避免地延遲了再通的時(shí)間。我院急救中心現(xiàn)已形成了較為完善的急診介入綠色通道,但再通的時(shí)間仍未達(dá)到理想的水平,為1～2h,其中大部分時(shí)間的浪費(fèi)是由于病人及家屬本身的原因,因此,使人們能普遍接受這種方法還有很