淺論定向掛線治療高位肛瘺的效果觀察

淺論定向掛線治療高位肛瘺的效果觀察【摘要】目的治療高位肛瘺時為避免使用傳統(tǒng)掛線產(chǎn)生較嚴重的后遺癥，提出有效解決辦法。方法使掛線按照手術(shù)者設(shè)定的方向緩慢切割、引流，即通過改變肛管與瘺管兩側(cè)橡皮筋的壓力面積來產(chǎn)生壓強差，導(dǎo)致不同的切割速度和距離以達到定向切割目的；并將效果與傳統(tǒng)掛線進行比較。結(jié)果使用定向掛線治療的患者未出現(xiàn)肛管畸形、肛門漏氣漏液及大便失禁等后遺癥；通過肛管測壓檢驗其影響，顯示諸項指標無顯著改變；對比效果優(yōu)于傳統(tǒng)掛線組。結(jié)論定向掛線能有效地避免傳統(tǒng)掛線導(dǎo)致的后遺癥，并能較好地完成對掛線的要求。

【關(guān)鍵詞】高位肛瘺；定向掛線；傳統(tǒng)掛線；壓強差；后遺癥

治療高位肛瘺通常采用掛線法處理主瘺管［1］；因捆扎肌束較多，傳統(tǒng)掛線方式常會破壞肛管形態(tài)的完整，引起肛門關(guān)閉不全、漏氣漏液、肛門瘙癢等后遺癥［2］。我們自2004年采用“定向掛線”治療高位肛瘺，在防止掛線后遺癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)掛線，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

一般資料選擇2005年1月～2007年12月在本院就診的高位肛瘺60例患者，病例篩選與治療效果依據(jù)1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的統(tǒng)一肛瘺診斷及療效標準確定。將患者隨機分為兩組，其中定向掛線組30例，男27例，女3例，年齡(±)歲；高位單純肛瘺18例，高位復(fù)雜肛瘺12例；前位4例，后位26例；瘺管長度7～25cm，外口距肛緣5～15cm；既往有肛周疾病手術(shù)史者13例。傳統(tǒng)掛線組30例，男25例，女5例，年齡(±)歲；高位單純肛瘺20例，高位復(fù)雜肛瘺10例；前位3例，后位27例；瘺管長度7～23cm，外口距肛緣5～14cm；既往有肛周疾病手術(shù)史者10例。兩組基本資料比較差異無顯著性，具有可比性。

手術(shù)方法

術(shù)前準備局麻或骶麻后，據(jù)瘺管的位置取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)及肛管皮膚黏膜，擴肛并置肛管內(nèi)一干紗布條。于各外口注入少許美藍，取出紗條，觀察是否染色及染色部位，依此判斷能否找到內(nèi)口及其大概位置。用探針探查各瘺管。

定向掛線法探查有距肛管最近藍點的瘺管，視具體情況選擇方向，切開肛管側(cè)探針頂端的皮膚及皮下組織，拉出探針頭端。對各支管及盲管按術(shù)前設(shè)定的方案處理。將示指伸入肛管內(nèi)做引導(dǎo)，另一手持探針在切口處，循染色痕跡探查主瘺管，此時較易找到深在的內(nèi)口，將探針頭端穿出內(nèi)口彎曲至肛門外。若尋找內(nèi)口困難，可在針指間最薄弱處穿出。切開齒狀線以下覆蓋針體上的皮膚及皮下組織，用絲線將橡皮筋固定在探針尾部，沿主瘺管貫穿拉出，選一細硅膠管，長度較主管內(nèi)、外口間肛管面距離短2cm左右，側(cè)面造2～3個引流孔后套入肛管側(cè)橡皮筋，輕微拉緊橡皮筋兩端，用7－0號絲線捆扎固定。其余創(chuàng)面處理后，包扎術(shù)畢。

傳統(tǒng)掛線法該法為目前臨床主要使用方法，此處不再贅述。

注意事項①掛線時，因捆扎肌束較多，松緊一定要適度，開始起到引流作用即可；②有2個內(nèi)口時，若分別處于高低位，則低位切開或切除縫合，高位橡皮筋定向掛線；若都處于高位，則均用橡皮筋定向掛線，松緊交替進行，一定要有區(qū)別。

術(shù)后處理①半流質(zhì)少食2天后恢復(fù)正常飲食，控制排便2天。②適當應(yīng)用抗生素。③術(shù)后第2天開始換藥，按所選的肛門外瘺管處置方法行術(shù)后處理。④掛線先松后緊，于3～5天后逐步緊線，可視具體情況，用止血鉗牽引、部分剖開剪除或全部剖開移除硅膠管；橡皮筋的脫落時間一定要根據(jù)捆扎肌束的粗細來定，大概10～20天，平均15天。⑤堅持便后用濃溫鹽水坐浴，每次約15min，及時清潔創(chuàng)口并更換敷料。

觀察指標術(shù)后3個月，觀察兩組患者的肛管缺損深度、蹲踞試驗及并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)處理方法計量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果

兩組肛管深度比較見表1。

表1兩組肛管深度比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較定向掛線組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)掛線組，見表2。

表2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：部分患者并發(fā)癥超過一種，兩組比較，χ2＝，

兩組蹲踞試驗比較見表3。

表3兩組蹲踞試驗比較

兩組比較，χ2＝，

3討論

治療高位肛瘺時，主瘺管掛線仍是目前臨床上的首選。但是掛線不當可導(dǎo)致嚴重的后遺癥［3］。

傳統(tǒng)掛線的切割方式是開放性環(huán)形內(nèi)切，從周圍向中心進行的。當捆扎肌束較多時，如治療高位肛瘺，若橡皮筋過緊，勢必產(chǎn)生對肌肉較大的壓強，顯著超出肌肉的應(yīng)力閾值，使之過快斷裂；另一方面，過大的壓力亦會導(dǎo)致肌肉缺血壞死，加速斷裂過程。由此出現(xiàn)：①創(chuàng)面過深、過大，糞便、細菌污染嚴重，影響愈合，造成較重的肛門畸形；②創(chuàng)面形成較大的瘢痕；瘢痕無肌肉的收縮生理特性，從而影響肛門的正常生理功能，導(dǎo)致肛門關(guān)閉不全，甚至失禁［2］；③創(chuàng)面引流不充分、愈合不規(guī)則、相互粘連遺留死腔，導(dǎo)致以后肛瘺復(fù)發(fā)［4］。若放松橡皮筋，使之緩慢切割，側(cè)重引流；雖毗瘺管側(cè)的創(chuàng)面理論上可以做到邊切割、邊引流、邊愈合［5］；但毗肛管側(cè)的創(chuàng)面是開放的，且逐漸陳舊；當捆扎的肌束細到一定程度時，會在壓力的作用下發(fā)生缺血壞死斷裂。實際的創(chuàng)面深度要超過捆扎肌束的半徑，并且因為創(chuàng)面陳舊而難以愈合；如某些學(xué)者觀察到的形成肛管鎖孔畸形［6］。

定向掛線可使掛線按手術(shù)者設(shè)定的方向緩慢切割，即由瘺管朝肛管方向邊切割邊引流，使之粘連愈合；肌肉對掛線產(chǎn)生的阻力逐次削弱其強度，而且橡皮筋在肌肉中的壓力傳導(dǎo)呈扇形分布，相關(guān)聯(lián)的肌纖維都發(fā)生形變，產(chǎn)生興波阻力；當深度足夠時，損傷強度將低于肌肉的致?lián)p閾值而不發(fā)生斷裂，也不會缺血壞死。因此掛線作用力小于一定限度時，是以緩慢切割的方式進行。人體組織對損傷的修復(fù)幾乎同步發(fā)生，當致?lián)p因子強度大、持續(xù)時間長時，以損傷為主要表現(xiàn)；當致?lián)p因子強度減弱或消除時，則以修復(fù)為主要表現(xiàn)。以此消除傳統(tǒng)掛線所致的肛管形態(tài)畸形引起肛門功能不全等后遺癥。操作方法簡單，在肛管側(cè)橡皮筋上套一小段造孔的硅膠管便可；其長度較主瘺管內(nèi)、外口間肛管面的距離短約2cm，利于擴大口徑，方便引流沖洗；在術(shù)后緊線時根據(jù)具體情況剪短或移除硅膠管。掛線脫落是以變細的捆扎肌束斷裂方式完成，所以仍會有1～2cm深度的創(chuàng)口；但與傳統(tǒng)掛線所致的創(chuàng)口比較，無論長度還是深度均明顯減少。從兩組肛管深度比較看，定向掛線組脫線時(±)cm，術(shù)后1個月(±)cm，術(shù)后3個月(±)cm，傳統(tǒng)掛線組脫線時(±)cm，術(shù)后1個月(±)cm，術(shù)后3個月(±)cm，兩組比較差異有高度顯著性(P均)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：傳統(tǒng)掛線組：肛門感覺異常9例，肛門瘙癢6例，肛門溢液7例，排氣帶有糞便3例，無大便失禁，注水蹲踞試驗中肛門有液體流出12例；定向掛線組：無一例肛門感覺異常，肛門瘙癢2例，肛門溢液4例，排氣帶有糞便1例，無大便失禁，注水蹲踞試驗中肛門有液體流出4例(%)，或。定向掛線能有效地避免了傳統(tǒng)掛線所致的后遺癥。

定向掛線操作方法簡單，在肛管側(cè)橡皮筋上套一小段造孔的硅膠管便可；其長度較主瘺管內(nèi)、外口間肛管面的距離短約2cm，利于擴大口徑，方便引流沖洗；在術(shù)后緊線時根據(jù)具體情況剪短或移除硅膠管。

綜上所述，在治療高位肛瘺中，使用定向掛線能有效地避免傳統(tǒng)掛線導(dǎo)致的肛管形態(tài)畸形引發(fā)肛門關(guān)閉不全、漏氣漏液等后遺癥；較優(yōu)地達到掛線目的。

【參考文獻】

［1］王傳華，王海艷.開窗掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺180例體會［J］.中國實用外科雜志，1998，18：167.

［2］李京向，劉新斌.分次緊線術(shù)治療高位肛瘺41例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2003，43：51-52.

［3］朱鎮(zhèn)宇，劉敬國.摘除法治療單純性肛瘺的臨床效果［J］.中華胃腸外科雜