精神病學重點

精神病學重點第一章緒論1、精神病學：是臨床醫(yī)學的一種分支學科,是研究精神疾病病因、發(fā)病機制、臨床體現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和防止的一門學科.2、精神障礙：是一類含有診療意義的精神方面的問題，特性是認知、情緒、行為等方面的變化，可伴有痛苦體驗和/或功效損害。涉及:重性精神病和輕性精神障礙。3、精神障礙的病因：⑴遺傳⑵心理社會因素①應激性生活事件:能夠成為直接因素。②父母教養(yǎng)方式：個性和應對模式的形成。③經(jīng)濟狀況：差別性。④文化背景⑤人際關系⑶人格特性：在不盡相似的社會環(huán)境中所形成的個性傾向性和比較穩(wěn)定的個性心理特性的總和.①精神障礙的易動人格②分裂樣人格③癔癥樣人格④偏執(zhí)型人格⑤強迫型人格第二章精神障礙的癥狀學1、精神病理學定義：研究精神癥狀（對癥狀進行描述、命名、歸類)及其發(fā)生機制的學科稱為精神障礙的癥狀學，又稱精神病理學。是精神病學的一種重要分支,是進一步精神病人心靈的鑰匙。精神活動是通過外顯行為(言談、書寫、表情、動作等）體現(xiàn)出來的。2、精神癥狀的鑒定判斷精神活動與否屬于正常范疇：首先不能脫離現(xiàn)實談癥狀，離開現(xiàn)實無癥狀可言。另首先可從三個方面比較分析:①縱向比較:與其過去一貫體現(xiàn)相比較,如性格變化。②橫向比較:與大多精神正常人的精神狀態(tài)相比較，如偶然的入睡前幻覺。③應注意結(jié)合當事人的心理背景和當時的處境進行具體分析和判斷，如“杯弓蛇影"、“草木皆兵"3、精神癥狀的特點：⑴癥狀的出現(xiàn)不受意識控制（故意就不是精神癥狀).⑵癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失。⑶癥狀內(nèi)容與周邊客觀環(huán)境不相稱.⑷癥狀會給患者帶來不同程度的社會功效損害。4、精神癥狀間的關系及鑒別當擬定某精神癥狀存在時，應注意：⑴理解癥狀的強度、持續(xù)時間、嚴重程度,如幻覺。⑵分析各癥狀之間的關系,擬定哪些癥狀是原發(fā)的,與病因直接有關，含有診療價值；哪些是繼發(fā)的，有可能與原發(fā)癥狀存在因果關系。⑶注意各癥狀間的鑒別,如內(nèi)臟幻覺與內(nèi)感不適.⑷分析各癥狀發(fā)生的可能誘因或因素及影響因素。5、常見的精神癥狀涉及：感知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙、定向力障礙、情感障礙、意志障礙、動作和行為障礙、意識障礙和自知力障礙。⑴感知覺障礙1）感覺障礙感覺是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映,如大小、形狀、顏色、重量、氣味、溫、痛等。感覺障礙的類型涉及：①感覺過敏：對普通強度的刺激（光、聲、觸）感受性增高，如更年期綜合征.②感覺減退：感覺閾值增高，對強烈刺激感覺輕微或完全不能感覺（感覺缺失),如木僵、失聰。③內(nèi)感性不適：體內(nèi)產(chǎn)生多個不適和(或）難以忍受異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等.性質(zhì)難以描述,沒有明擬定位，如疑病癥。2)知覺障礙知覺是事物的多個不同屬性反映到腦中進行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗,在腦中形成的整體的印象。知覺障礙的類型涉及:①錯覺：對客觀事物歪曲的知覺，如譫妄狀態(tài)。②幻覺:沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺。A、按其所涉及的感官可分為:幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟幻覺.幻聽：非言語性（機器轟鳴、流水、鳥叫）和言語性（評論、議論、命令、贊揚、辱罵）?；靡?光、色、景象、人物.幻味:特殊的怪味,可繼發(fā)被害妄想.幻嗅：難聞的氣味，如尸臭、焦味、濃烈的刺鼻氣味幻觸：皮膚粘膜上有某種異常的感覺，如蟲爬感、針刺感。內(nèi)臟幻覺:對體內(nèi)某部位、器官一種異樣知覺體驗，如腸扭轉(zhuǎn)、心臟穿孔、蟲在爬。B、按幻覺體驗來源可分為真性幻覺和假性幻覺。假性幻覺:幻覺形象不夠鮮明生動,發(fā)生于主觀空間。真性幻覺:幻覺形象鮮明生動，存在于客觀空間。真性幻覺含有感知覺的四個特點，因此患者深信不疑，甚至受幻覺的支配。形象的生動性；存在于客觀空間;不附屬于自己;不能隨自己的意愿而加以變化。C、按幻覺產(chǎn)生的條件可分為功效性幻覺、反射性幻覺。①功效性幻覺：當某一感官受到現(xiàn)實刺激,產(chǎn)生某種感覺體驗的同時，出現(xiàn)幻覺。如聽到關門聲時，出現(xiàn):“你好”的幻覺聽.②反射性幻覺：當某一感官受到現(xiàn)實刺激，產(chǎn)生某種感覺體驗時，出現(xiàn)另一感官的幻覺.如聽到關門聲時，看到一種人的形象（幻視）。3）感知綜合障礙：對客觀事物的感知是對的的，但對該事物的某些個別屬性（如大小、形狀、距離、空間位置等）產(chǎn)生錯誤的感知。①視物變形癥:感受到人或物體的大小、形狀、體積等發(fā)生變化。視物顯大癥,如看到父親變成了巨人。視物顯小癥，如看到周邊的人都是小人國的人。②空間感知覺障礙：周邊事物的距離發(fā)生變化，如車離自已很近，但感到離自己很遠.③時間感知覺障礙:對時間的快慢出現(xiàn)不對的的知覺體驗，如感屆時間飛逝，似乎進入“時空隧道"；或者感受屆時間凝固了，外界事物停滯不前了。④非真實感：感到周邊事物和環(huán)境變得不真實，如隔一層帷幔，人象木偶，房屋象紙做的，缺少生機活力。⑵思維障礙思維是腦對客觀事物的間接的、概括的反映。思維含有目的性、連貫性、邏輯性、實踐性的特性。思維障礙時這些特性受破壞。思維障礙障礙的類型涉及:思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。A、思維形式障礙，涉及聯(lián)想障礙和邏輯障礙。①思維奔逸：聯(lián)想加緊、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動，滔滔不絕。②思維緩慢：聯(lián)想克制，速度減漫，數(shù)量減少。③思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。④思維散漫：內(nèi)容散漫，缺少主題，一種問題與另一種問題間缺少聯(lián)系。⑤思維破裂：思維聯(lián)想過程破裂,缺少內(nèi)在乎義上的連貫和應有的邏輯性，特點是單獨語句能夠?qū)Φ?，但句與句之間缺少聯(lián)系,因而無法理解其用意。⑥病理性贅述:聯(lián)想枝節(jié)過多，做不必要的過分詳盡描述。⑦思維中斷：思維過程忽然中斷。體現(xiàn)說話時忽然停止，片該后又重新說話，但內(nèi)容不是原來的話題。⑧思維被插入和強制性思維：感到有某種思想不同屬于自己的，是別人強行塞入腦中的。若體驗到大量的無意的聯(lián)想，稱為強制性思維。⑨思維化聲(思維鳴響、思維回響）：體驗到自己的思想內(nèi)容變成了聲音.（知覺障礙還是思維障礙）⑩思維擴散和思維被廣播:自己的思想一出現(xiàn)就盡人皆知，毫無隱私可言。如果是通過廣播擴散出去的，稱為思維被廣播。⑾象征性思維：以無關的具體概念替代某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。⑿語詞新作：自創(chuàng)某些新的符號、圖形、文字或語言，賦予特殊的含義。⒀邏輯倒錯性思維：推理缺少邏輯性或因果倒置，或推理離奇古怪不可理解。⒁強迫觀念:大腦中重復出現(xiàn)某一概念或相似內(nèi)容的思維，明知沒有必要，但無法擺脫.可體現(xiàn)為強迫性回想、強迫性窮思竭慮、強迫性懷疑等。B、思維內(nèi)容障礙:多個妄想。妄想是一種病理性信念。妄想含有下列特性：a內(nèi)容與事實不符,沒有客觀現(xiàn)實基礎,但患者堅信不移；b想均涉及患者本人，總與個人利害有關；c妄想含有個人獨特性;d妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差別，也常有濃厚的時代色彩。妄想的分類：①按其來源與其它心理活動的關系可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想原發(fā)性妄想是忽然發(fā)生,與既往經(jīng)歷、現(xiàn)在處境無關，不是來源于其它異常心理活動,涉及妄想陣發(fā)、妄想知覺（對正常知覺“頓悟式"賦予特殊意義，如對某人的舉止忽然覺得是有某種意義）、妄想心境或妄想氛圍(所熟悉的環(huán)境忽然變得令他困惑不解，并有不祥的預兆）。繼發(fā)性妄想是發(fā)生在其它病理心理基礎上的妄想，如幻聽引發(fā)的被害妄想。②按照妄想的構(gòu)造可將其分為系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想系統(tǒng)妄想指妄想內(nèi)容前后互相聯(lián)系,構(gòu)造嚴密、邏輯性較強的與現(xiàn)實生活事件交錯在一起的妄想，反之則為非系統(tǒng)性妄想。常見的妄想：①被害妄想:堅信被人迫害。如:被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被毒害。②關系妄想:將與他無關的事物認為是與他有關。周邊人的一舉一動似乎都是針對他的。如別人談話，認為是議論他；別人吐痰認為是貶低他;別人倒垃圾認為是說他是垃圾，要把他掃地出門。③影響妄想:覺得自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制，如：電波、超聲波、特殊儀器或超自然的力量。④夸張妄想：認為自己不凡的才智、偉大的發(fā)明、很大的權勢、很高的地位、大量的財富或出生名門.⑤罪惡妄想：毫無根據(jù)地堅信自己犯了嚴重的錯誤、不可寬恕的罪惡,是罪大惡極死有余辜.⑥疑病妄想：無根據(jù)地認為自己得了嚴重的疾病，雖多次重復檢查排除重病可能,但患者仍堅信不移.⑦鐘情妄想：堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情,即使對方嚴詞回絕，仍毫不置疑。⑧嫉妒妄想：堅信配偶對已不忠，有外遇。⑶注意障礙注意是指個體的精神活動集中地指向一定對象的過程.注意障礙的類型涉及：①注意增強：為主動注意增強.如有被害妄想的患者,對環(huán)境保持高度的警惕，過分地注意別人的一舉一動;有疑病妄想的患者過分注意自己身體的多個微細變化，常出現(xiàn)感覺過敏。②注意松散:為主動注意的不易集中，注意穩(wěn)定性減少。③注意減退：主動及被動注意的興奮性削弱。④注意轉(zhuǎn)移：主動注意不能持久,注意穩(wěn)定性減少，很容易受外界環(huán)境的影響.⑤注意狹窄：注意范疇縮小，注意于某事物時,不能再注意與之有關的其它事物。⑷記憶障礙記憶是既往事物經(jīng)驗的重現(xiàn).涉及識記、保持、再認或回想三個過程。記憶障礙的類型涉及:①記憶增強：病態(tài)的增強,對病前不能記起或不重要的事都能回想起來。②記憶減退：從近事記憶發(fā)展到遠事記憶。近事如:剛見過的人、剛吃過的飯；遠事如：結(jié)婚日期、有幾個孩子。③遺忘：對以往一段時間的經(jīng)歷部分或完全不能回想。涉及：順行性遺忘、逆行性遺忘和界限性（心因性）遺忘：對以往一段痛苦經(jīng)歷不能回想，如被強暴。④錯構(gòu):對過去經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生的時間、地點、情節(jié)上出現(xiàn)錯誤回想。⑤虛構(gòu)：將未曾經(jīng)歷過的事件認為是自己經(jīng)歷過的。⑸智能障礙智能是指個體有目的的行為,是進行有理智的思考及有效地應付環(huán)境的整體的或綜合的能力，其涵義涉及既往獲得的知識、經(jīng)驗，以及運用這些知識和經(jīng)驗來解決新問題、形成新概念的能力。智能必須在解決某種問題的過程中才干體現(xiàn)出來,并因問題的不同需要有不同的能力，如體現(xiàn)為理解力、分析力、計算力、發(fā)明力等。普通所講的智能的高低，是對智能的各個方面的綜合評價。智能的某個方面超常發(fā)展或受損并不表達智能高或低。如“白癡學者”，在某個方面(如推算日期、記憶枯燥的文字）遠遠強于普通人,但其綜合智力仍明顯低于常人。而神經(jīng)癥患體現(xiàn)記憶力減退,但其綜合智能仍正常,因此不認為是智力減退。原則化的智力測驗工具是韋氏(Wechsler）智力量表，以智商（IQ)表達。IQ=心理（智力)年紀÷實際(生理）年紀×100WAIS智力等級分類智力等級IQ范疇比例％備注超高智130以上2。2高智120~1296。7聰穎110~11916。1中智中檔90~10950。0中智愚鈍80～8916.1中智臨界70～796.7智力缺點69下列2。2智能障礙的類型涉及:①精神發(fā)育遲滯：在生長發(fā)育成熟之前(18歲），大腦的發(fā)育由于多個因素,使大腦發(fā)育不良或受阻，智能明顯低于正常同齡人。根據(jù)智能損害程度可分為：輕度、中度、重度、極重度。②癡呆：智力發(fā)育成熟后，由于后天獲得的智能、記憶和人格的全方面受損。由腦器質(zhì)性病變所所致的智能損害稱癡呆或真性癡呆，根據(jù)大腦病理變化的性質(zhì)和所涉及的范疇大小的不同，可分為全方面癡呆和部分癡呆.由于強烈的精神創(chuàng)傷后，出現(xiàn)短時期的、可逆的癡呆樣體現(xiàn)，稱為假性癡呆。癡呆又可分為:A、全方面性癡呆：彌散性腦器質(zhì)性損害，智能全方面受損，并出現(xiàn)人格變化、定向障礙及自知力缺少。B、部分癡呆：大腦局部受損，產(chǎn)生記憶減退，理解力削弱、分析綜合困難,人格保持完整，自知力存在.C、假性癡呆：有下列三種形式a剛?cè)C合征（Gansersyndrome）:又稱心因性癡呆，特點是對簡樸的問題予以近似回答。如說:2+3=4。把筆倒過來寫字等。但對復雜的活動反而能完畢，以下棋、打牌。b童樣癡:成人患難與共者體現(xiàn)為類似小朋友稚氣的樣子，如學幼童說話的聲音、自稱3歲、逢人叫叔叔阿姨.c抑郁性假性癡呆：由于嚴重的抑郁造成精神運動性克制，體現(xiàn)計算力、記憶力、理解判斷能力下降。⑹定向力障礙:對時間、地點、人物及本身狀態(tài)的認識能力。⑺情感障礙情緒是人對客觀事物與否符需要產(chǎn)生的態(tài)度體驗。喜、恕、憂、思、悲、恐。當情緒與社會文化相聯(lián)系就體現(xiàn)為情感，如道德感、審美感等.但在精神醫(yī)學中,情緒和情感常作為同義詞使用.1）情感性質(zhì)的變化①情感高漲:病態(tài)的喜悅,自我感受覺良好，有與環(huán)境不相符的過分的愉快。②情感低落：表情哀愁、唉聲嘆氣、心境苦悶。③焦慮：缺少對應客觀因素的狀況下，體現(xiàn)為惶惶不可終日，似有大禍臨頭之感.伴有心悸、手抖、出汗、尿頻等。④恐懼：面臨不利的或危險處境時出現(xiàn)的情緒反映。體現(xiàn)緊張膽怯、四肢發(fā)抖發(fā)軟。2）情感波動性變化①情（感）緒不穩(wěn):情感反映極易變化，從一種極端到另一極端，顯得喜恕無常。②情感淡漠：對周邊事物漠不關心，既無面部表情，又無內(nèi)心體驗。③易激惹：極易因小事而引發(fā)較強烈的情感反映.3）情感協(xié)調(diào)性變化①情感倒錯：情感體現(xiàn)與其內(nèi)心體驗相反。②情感幼稚：成人的情感反映猶如小孩.⑻意志障礙意志是人們自覺地擬定目的，并克服困難用自己的行動去實現(xiàn)目的的心理過程。意志與認識活動、情感受活動及行為緊密相連又互相影響.①意志增強:病態(tài)的、頑固的堅持某些行為.②意志削弱與缺少:意志活動減少、動機局限性。③猶豫不決：缺少果斷，重復考慮，難于做出選擇和決定.⑼動作與行為障礙簡樸的隨意和不隨意行動稱為動作。動機、有目的而進行的復雜隨意運動稱為行為。動作行為障礙又稱為精神運動障礙。1）精神運動性興奮：動作行為增加伴有思維、情感的變化。動作行為與思維情感相一致的稱為協(xié)調(diào)性精神運動性興奮;動作行為與思維情感不一致的稱為不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮。2)精神運動性克制：行為動作減少。①木僵和蠟樣屈曲：指動作行為和言語活動明顯減少或完全克制,嚴重時保持一種姿勢僵住不動，稱為木僵。若蠟塑樣維持不動，肢體任人擺布,即使不舒適的姿勢也能較長時間保持不動，稱為蠟樣屈曲。②沉默癥：沉默不語，不回答下列問題，能夠動作示意。③違拗癥:對于規(guī)定他做的動作，不僅不執(zhí)行,并且體現(xiàn)抗拒或做出相反的行為。3)刻板動作:機械地重復重復某一單調(diào)的動作.4）模仿動作：無目的地模仿別人的動作。5)作態(tài):做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的動作、姿勢、步態(tài)與表情。如扮怪相。⑽意識障礙對周邊環(huán)境及本身的認識和反映能力。意識障礙時重要體現(xiàn)意識的清晰度、意識的范疇、意識的內(nèi)容的變化。①嗜睡：意識清晰度輕微減少.在安靜環(huán)境下經(jīng)常處在睡眠狀態(tài)，遇刺激可醒轉(zhuǎn)并能進行正常交談，刺激過后又入睡。②意識混濁:意識清晰度輕度減少，反映遲鈍，思維緩慢，理解困難.能回答簡樸問題，生理反射存在，可出現(xiàn)原始動作如舔唇、伸舌、強握、吸吮等。③昏睡:環(huán)境意識和自我意識均喪失，言語消失，強刺激才引發(fā)防御反映。④昏迷：意識完全喪失，對任何刺激均不反映，出現(xiàn)病反射。⑤朦朧狀態(tài)：意識范疇縮窄，伴意識清晰度減少。在狹窄的意識范疇內(nèi)，可有相對正常的感受知覺，可進行相對復雜的行為，但除此范疇以外的感知判斷不對的?？捎衅瑪嗷糜X、錯覺、妄想。常忽然發(fā)生，忽然中斷，重復發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，事后部分或完全遺忘.⑥譫妄狀態(tài):在乎識清晰度減少的同時，出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺、片斷的妄想。思維不連貫，理解困難，定向力障礙，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮。⑦夢樣狀態(tài)：意識清晰度減少，同時伴有夢樣體驗。完全沉湎于幻覺幻想中，與外界失去聯(lián)系.事后可部分回想。⑾、自知力:又稱領悟力或內(nèi)省力，是指患者對自己精神疾病的認識和判斷能力。第四章精神障礙的分類與診療原則1、精神障礙的診療原則：在判斷與否是精神障礙時,其診療原則必須涉及內(nèi)涵原則和排除原則.⑴內(nèi)涵原則①癥狀或癥狀組合原則②嚴重程度和功效損害原則③癥狀或疾病的時間原則⑵排除原則：排除其它因素或其它疾病所致。2、慣用的精神障礙分類系統(tǒng)⑴ICD—10①腦器質(zhì)性精神障礙②精神活性物質(zhì)所致精神障礙③精神分裂癥④心境障礙⑤應激有關障礙、神經(jīng)癥⑥伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征⑦成人的人格與行為障礙⑧精神發(fā)育遲滯⑨心剪發(fā)育障礙⑩普通發(fā)生于小朋友及少年期的行為及精神障礙⑾待分類的精神障礙⑵CCMD—3：將精神疾病分為十大類：①腦器質(zhì)性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙；②精神活性物質(zhì)與非依賴性物質(zhì)所致精神障礙；③精神分裂癥；④情感性精神障礙（心境障礙）；⑤癔癥、應激有關障礙、神經(jīng)癥；⑥與心理因素有關的生理障礙；⑦人格障礙，習慣與沖動控制障礙與性心理障礙；⑧精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心剪發(fā)育障礙；⑨小朋友少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙;⑩其它精神障礙及心理衛(wèi)生問題。第五章器質(zhì)性精神障礙一、常見綜合征1、譫妄（急性腦病綜合征）:一組體現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為重要特性的綜合征。1)臨床體現(xiàn)為：意識障礙、定向障礙、神志恍惚、注意力不集中、記憶障礙，伴有感覺過敏、錯覺、幻覺片段妄想、沖動行為等.意識障礙常體現(xiàn)為晝輕夜重。2）病程：普通持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，個別可達一種月.2、癡呆（慢性腦病綜合征）指較嚴重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為重要特性,伴有不同程度的人格變化，但沒故意識障礙。3、遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征）是由腦器質(zhì)性病理變化所造成的一種選擇性或局灶性認知功效障礙，以近事記憶障礙為重要特性，與虛構(gòu)、定向障礙構(gòu)成三聯(lián)征.無意識障礙，智能相對完好.常見于慢性酒精中毒。二、常見的腦器質(zhì)性精神障礙1、阿爾茨海默病(AD)：是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病.多起病于老年期，潛隱起病,病程緩慢且不可逆,臨床上以智能損害為主。病理變化重要為皮質(zhì)彌漫性萎縮,溝回增寬，腦室擴大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑（SP），神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）。1）臨床體現(xiàn):AD普通起病隱匿，為持續(xù)性、進行性病程，無緩和，由發(fā)病至死亡平均病程約8～,但也有些患者病程可持續(xù)或以上。①輕度為疾病的早期階段,突出的體現(xiàn)是近記憶障礙，患者對自己記憶問題有一定的自知力，會主動采用辦法補救。人格變化往往出現(xiàn)在疾病的早期,病人變得缺少主動性，活動減少，②中度疾病進一步發(fā)展，近記憶障礙更加嚴重，遠事記憶也受損，可出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu).出現(xiàn)時間定向障礙和地點定向也出現(xiàn)障礙，患者的精神和行為障礙也比較突出,情緒波動不穩(wěn)；③重度思維及其它認知功效皆嚴重受損.行走能力和語言體現(xiàn)能力進一步退化，最后只能終日臥床。病程呈進行性，普通經(jīng)歷8～左右,罕見自發(fā)緩和或自愈，常因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。2、癲癇性精神障礙根據(jù)發(fā)作時段，可分為：發(fā)作前、發(fā)作時、發(fā)作后和發(fā)作間的精神障礙。1）發(fā)作前精神障礙先兆：是一種部分發(fā)作，在癲癇發(fā)作前出現(xiàn)，如頭暈、軀體感覺異常等，普通只有數(shù)秒,極少超出一分鐘。不同部位的發(fā)作會有不同的體現(xiàn)，但同一患者每次發(fā)作前的先兆往往相似。前驅(qū)癥狀：發(fā)生在癲癇發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)天，尤以小朋友較多見。體現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安，甚至極度抑郁，癥狀普通隨著癲癇發(fā)作而終止。2)發(fā)作時精神障礙①自動癥:是指發(fā)作時或發(fā)作剛結(jié)束時出現(xiàn)在乎識混濁狀態(tài)下，完畢簡樸（重復動作如咀嚼、咂嘴等）或復雜的動作和行為。事后患者對這段時間發(fā)生的事情完全遺忘。②神游癥：意識障礙程度較輕,異常行為較為復雜，體現(xiàn)為無目的地外出漫游，亦能從事協(xié)調(diào)的活動,如購物、簡樸交談。對周邊環(huán)境有一定感知能力，亦能做出對應的反映。發(fā)作后遺忘。③朦朧狀態(tài):患者體現(xiàn)為意識障礙，伴有情感和感知覺障礙3）發(fā)作后精神障礙：可出現(xiàn)自動癥、朦朧狀態(tài)或產(chǎn)生短暫的偏執(zhí)、幻覺等癥狀，普通持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。4）發(fā)作間精神障礙：人格變化，認知功效減退三、軀體疾病所致精神障礙1、概述:軀體疾病所致精神障礙是由于腦以外的軀體疾病,如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等,引發(fā)腦功效紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。重要發(fā)病機制常為毒素作用、能量供應局限性、神經(jīng)遞質(zhì)變化、缺氧、酸堿平衡紊亂等。2、軀體疾病所致的精神障礙的共同特性①精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關系，在時間上常有先后關系。②軀體疾病常引發(fā)意識障礙，慢性軀體疾病常引發(fā)智能障礙和人格變化。急性期、慢性期、遷延期均可疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經(jīng)癥癥狀。③精神障礙缺少獨特癥狀，同一疾病能夠有不同的精神癥狀,不同疾病可有類似的精神癥狀。④治療原發(fā)疾病及解決精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)。3、診療根據(jù)1）有軀體疾病的根據(jù)，并已有該軀體疾病可引發(fā)精神障礙的報道.2)有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病造成，如在時間上、病程上的關聯(lián)。3）精神障礙的體現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成功效性精神障礙的診療。4、治療原則1）病因治療2）支持治療（水電酸堿平衡、營養(yǎng))3）控制精神癥狀第六章精神活性物質(zhì)所致精神障礙1、精神活性物質(zhì)：能夠影響人類情緒、行為、變化意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學物質(zhì)。2、依賴：是一組認知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白使用成癮物質(zhì)會帶來問題，但還在繼續(xù)使用.軀體（生理）依賴:重復用藥所致的一種病理性適應狀態(tài)。重要體現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。3、耐受性:是一種狀態(tài),指藥品使用者必須增加使用劑量方能獲得所需的效果，或使用原來的劑量則達不到使用者所追求的效果.4、戒斷狀態(tài)（癥狀群)：戒斷狀態(tài)指停止使用藥品或減少使用劑量或使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的心理生理癥狀群,其機制是由于長久用藥后,忽然停藥引發(fā)的適應性的反跳。第二節(jié)、阿片類藥品一、酒精所致精神障礙(一)急性酒中毒:即普通醉酒，醉酒的嚴重程度與血液酒精濃度關系親密，重要體現(xiàn)為沖動性行為、易激惹、判斷力及社交功效受損,并有諸如口齒不清、共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、面色發(fā)紅、嘔吐等體現(xiàn)。如果中毒較深．可致呼吸、心跳克制，甚至生命危險。｛四步曲：輕聲細語、豪言壯語、胡言亂語、不言不語。｝(二）戒斷反映：長久大量飲酒者停止或減少飲酒量出現(xiàn)的一系列心理生理反映。1．單純性戒斷反映：在停酒數(shù)小時后出現(xiàn)手、舌或眼瞼震顫，并有惡心或嘔吐、失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)和自主神經(jīng)功效亢進，如心跳加緊、出汗、血壓增高等，少數(shù)病人可有短暫性幻覺或錯覺.2．震顫譫妄：大概在忽然斷酒48小時后出現(xiàn)震顫譫妄，體現(xiàn)為意識含糊,分不清東西南北，不識親人，不知時間，有大量的知覺異常。另一重要的特性是全身肌肉粗大震顫.3、癲癇樣發(fā)作：多在停飲后12～48小時后出現(xiàn)，多為大發(fā)作.（三)記憶及智力障礙1、柯薩可夫（Korsakoff)綜合征：酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之一，重要體現(xiàn)為記憶障礙、虛構(gòu)、定向障礙三大特性，病人還可能有幻覺、夜間譫妄等體現(xiàn).2、酒精性癡呆：指在長久、大量飲酒后出現(xiàn)的持續(xù)性智力減退，體現(xiàn)為短期、長久記憶障礙，抽象思及理解判斷障礙，人格變化，部分病人有皮層功效受損體現(xiàn)，如失語、失認、失用等.酒精性癡呆普通不可逆。(四)其它精神障礙1、酒精性幻覺癥：酒依賴者忽然停飲后（普通在48小時后）出現(xiàn)器質(zhì)性幻覺，體現(xiàn)為生動、持續(xù)性的視聽幻覺。2、酒精性妄想癥：重要體現(xiàn)為在乎識清晰的狀況下的妄想狀態(tài)，特別是嫉妒妄想。3、人格變化：病人只對飲酒有愛好，變得以自我為中心，不關心別人，責任心下降，說謊等。治療1、營養(yǎng)和支持治療2、對癥治療：地西泮、氟哌啶醇、丙戊酸類3、心理治療及戒酒：戒酒硫第七章精神分裂癥精神分裂癥：是一組病因未明的精神疾病，含有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特性。普通意識清晰、智能良好,部分病人可出現(xiàn)認知功效損害.一、流行病學:1。都市高于農(nóng)村：2。與家庭經(jīng)濟水平負有關:3.女性高于男性：發(fā)病年紀：多在成年早期發(fā)病。男性為15-25歲，女性稍晚。在成年人口中的終身患病率為1%左右。二、病因和發(fā)病機制(孿生子研究:精神分裂癥單卵孿生的同病率比雙卵孿生高4~6倍）精神分裂癥與遺傳、大腦構(gòu)造異常{腦組織萎縮｝、中樞多巴胺功效亢進假說、中樞谷氨酸功效局限性、5—羥色胺代謝障礙及社會心理因素有關。三、臨床體現(xiàn)1感知覺障礙：精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，最常見的是幻聽，重要是言語性幻聽，內(nèi)容往往使人不愉快:命令性幻聽;評論性幻聽；爭論性幻聽2思維障礙1)思維聯(lián)想障礙：思維聯(lián)想過程缺少連貫性和邏輯性是本病含有的特性性癥狀。①思維破裂：是精神分裂癥最典型的體現(xiàn)。其特點是在乎識清晰的狀況下,病人的言談或書寫，即使語句文法對的，但語句之間,或上下文之間缺少內(nèi)在乎義上的聯(lián)系，因而缺少中心內(nèi)容.交談時言語支離破碎，難以理解。有時甚至個別語句之間也缺少聯(lián)系，稱“語詞雜拌”。②思維松弛：是思維障礙在疾病早期階段的體現(xiàn).在交談時可體現(xiàn)為對問題的回答不切題，對事物的敘述不中肯，使人感到不易理解。（非特性性體現(xiàn)）③其它思維聯(lián)想障礙:病理性象征性思維：語詞新作:邏輯倒錯性思維.2）妄想:最常見的為:被害妄想、關系妄想。妄想特點為：病態(tài)的堅信（內(nèi)容荒唐、不停泛化、）、自我卷入、個人獨特、因個人經(jīng)歷和文化背景有所差別。3）被動體驗：精神與軀體活動自主性方面的問題.如被控制感、物理影響妄想。4）思維貧乏：語量貧乏,缺少主動言語；言語內(nèi)容含糊、過于概括，傳達的信息量十分有限。3情感障礙1）情感遲鈍或平淡:情感反映遲鈍，對生活和學習的愛好減少。2）情感不協(xié)調(diào)：情感反映與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，病人可為瑣事而勃然大怒，或含笑敘述自己的不幸遭遇（情感倒錯）.4意志與行為障礙:1）意志減退：病人的活動減少，缺少主動性。嚴重時對生活的基本規(guī)定也減低，終日無所事事,整日呆坐或臥床。意向倒錯:部分病人行為與環(huán)境不配合。2）緊張綜合征：緊張性木僵：沉默、違拗或被動服從,伴有肌張力增高?？諝庹眍^、蠟樣屈曲。緊張性興奮：行為沖動、動作雜亂,做作或帶有刻板性.陽性癥狀：在急性階段,精神功效的異常或亢進，涉及幻覺、妄想、思維形式障礙、行為紊亂和失控。陰性癥狀:慢性階段，精神功效的減退或缺失，涉及情感平淡、言語貧乏、意志缺少、無快感體驗、孤僻內(nèi)向為主。四、常見臨床類型1.單純型：較少見。起病緩慢，早期可出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀：易疲勞，軟弱無力，失眠、工作效率下降等.然后體現(xiàn)為日益加重的生活懶惰和情感淡漠?；糜X妄想不明顯。2.青春型：較常見。多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快.突出體現(xiàn)為情感的變化——情感喜怒無常、幼稚、愚蠢。3。緊張型：多在青壯年發(fā)病,重要體現(xiàn)為精神運動紊亂：緊張綜合征—交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，木僵狀態(tài)，甚至呈蠟樣屈曲。4.偏執(zhí)型(妄想型）:最常見，起初體現(xiàn)為敏感多疑，逐步發(fā)展為妄想，往往伴有幻覺。五、診療和鑒別診療1．CCMD-3癥狀學原則最少有下列兩項;1)重復出現(xiàn)的言語性幻聽;2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫,或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷,或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發(fā)性妄想或其它荒唐的妄想;6）思維邏輯倒錯,病理性象征性思維,或語詞新作；7)情感倒錯或明顯的情感淡漠;8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志缺少或減退2、鑒別診療：（一）神經(jīng)衰弱：自知力完整，主動規(guī)定治療。（二）強迫性神經(jīng)癥：自知力完整，主動規(guī)定治療。強迫內(nèi)容不荒唐，病人對強迫的情感反映鮮明。精神分裂癥自知力和求治欲缺少,也缺少痛苦感。（三）躁狂癥：情感活躍、生動，有感染力，情感與思維內(nèi)容配合。病人與周邊主動接觸，反映敏捷。精神分裂癥病人有時即使言語動作增多，但不伴有情緒高漲，病人與環(huán)境接觸不好，情感變化與環(huán)境不配合，動作較單調(diào)、刻板.(四）抑郁癥：木僵狀態(tài)的病人應與嚴重抑郁癥相鑒別。但抑郁癥患者的情感是低落而不是淡漠，通過醫(yī)生的努力仍可得到某些應答性反映,如簡短切題的回答或眼神表情的反映，思維內(nèi)容與情感配合。緊張性木僵的病人接觸困難，表情呆板,情感淡漠，不管醫(yī)生盡多大努力均不能喚起病人情感上的共鳴.（五)腦器質(zhì)性性精神病:多含有智能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。有些散發(fā)性腦炎，常以精神癥狀為首發(fā)癥狀，常缺少神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。但病人往往有定向、記憶、注意障礙，以及反映遲鈍，小便失禁等腦器質(zhì)性損害癥狀。另外，病毒感染的前驅(qū)癥狀，腦電圖彌散性異常，可為診療提供根據(jù)。CSF細胞數(shù)和蛋白量增加,可進一步協(xié)助診療。六、藥品治療：強調(diào)早期、足量、足療程.抗精神病藥品分典型藥品和非典型藥品，首選利培酮，另首先氯丙嗪1.典型藥品：1）氯丙嗪：鎮(zhèn)靜、控制興奮、抗幻覺。2）奮乃靜:鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪，其它相似。對心、肝造血系統(tǒng)副作用較輕。3)氟哌啶醇:能快速控制精神運動性興奮，對慢性癥狀也有一定療效。4）舒必利2.非典型藥品1）通過平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不僅對幻覺妄想等陽性癥狀有效，對情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥品有利培酮、奧氮平、奎硫平、阿立派唑、齊派西酮等。2)氯氮平:錐外系副反映小，療效較好，但可引發(fā)白細胞減少。不作首選藥，是作為難治性精神分裂癥的首選用藥品.治療開始的2~3月內(nèi)，每七天測白細胞總數(shù)及分類一次，一旦出現(xiàn)粒細胞下降，應立刻停藥。3）注:精神分裂癥藥品治療應系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療"。一旦明確診療應及早開始用藥。藥品應達成治療劑量，普通急性期治療為期2個月.治療應從低劑量開始，逐步加量,不能忽然停藥。繼續(xù)治療：在急性期精神癥狀已經(jīng)得到控制后，宜繼續(xù)用治療劑量持續(xù)一種月左右,以期繼續(xù)獲得進步。維持治療：采用維持治療，對減少復發(fā)和再住院很有價值.第一次發(fā)作后，藥品維持治療2年；第二次發(fā)作藥品維持時間更長（5年）。藥品劑量漸減，3～6個月后逐步減到治療量的1/2~2/3,如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量到1/4或1/5.合并治療:原則上盡量使用一種抗精神病藥品。第八章心境障礙心境障礙(又稱情感性精神障礙)：是以明顯而持久的情感或心境變化為重要特性的一組疾病。臨床上重要體現(xiàn)為情感高漲或低落，并伴有對應的認知和行為變化?？砂橛芯癫⌒园Y狀，如幻覺、妄想.有重復發(fā)作傾向,緩和期精神狀態(tài)基本正常，預后普通較好，但有部分殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。涉及:躁狂癥，抑郁癥雙，相障礙等一、病因和發(fā)病機制:神經(jīng)生化變化：1.5—HT假說：減少造成抑郁2.NE假說:躁狂時NE代謝物升高；抑郁時減少3。DA假說:抑郁癥腦內(nèi)DA功效減少,躁狂癥DA功效增高。4.GABA假說：雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。二、臨床體現(xiàn)1躁狂發(fā)作：三高癥狀：(1)情感高漲（一定的感染力、夸張妄想）（2)思維奔逸（意念飄忽，音聯(lián)和意聯(lián)）（3）活動增多（4）軀體癥狀：睡眠減少、食欲下降、體重減輕、、自知力損害2.抑郁發(fā)作：三低癥狀：（1）情感低落:晝重夜輕三無-—無助無望無用感，三自-自責自罪自殺感（2）思維緩慢:思維聯(lián)想速度緩慢，反映遲鈍，思路閉塞。(3)意志活動減退：抑郁性木僵(4）軀體癥狀：睡眠減少、食欲下降、體重減輕(抑郁自殺構(gòu)成全部自殺的1/2～2/3，是抑郁癥最危險的癥狀.)3。雙相障礙：重復(最少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂，有時三高(躁狂或輕躁狂），有時三低（抑郁）。發(fā)作間期普通以完全緩和為特性。特殊類型:混合性發(fā)作（同時發(fā)作）、快速循環(huán)發(fā)作(1年中最少有4次）4.環(huán)性心境障礙：指情感高漲與低落重復交替出現(xiàn),但程度較輕,且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時的診療原則。5。惡劣心境：是一種以持久心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁,從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙，患者有主動求治規(guī)定，但無精神運動性克制或精神病性癥狀,生活不受嚴重影響。常持續(xù)2年以上,期間無長時間完全緩和.發(fā)作與生活事件、性格有較大關系。三、發(fā)病形式與病程特點：1。躁狂發(fā)作：大多急性或亞急性起病,可有頭痛、失眠、乏力和煩躁等前驅(qū)癥狀,好發(fā)春末夏初.2.抑郁發(fā)作:也體現(xiàn)為急性或亞急性起病,往往有失眠、食欲不振以及多個軀體不適感。好發(fā)秋冬季。3。本病初次發(fā)病年紀在16~25歲者最多，占47。5％，另首先為26～35歲，占32％.躁狂發(fā)病年紀普通比抑郁早，女性發(fā)病早于男性。本病病程呈發(fā)作性，間歇發(fā)作或交替發(fā)作，有較為明朗的緩和期。每次發(fā)作的時間躁狂平均為3個月，抑郁平均為6個月。少數(shù)抑郁發(fā)作持續(xù)長達1~2年。四、診療與鑒別診療1。躁狂發(fā)作的鑒別診療:(1）精神分裂癥：特別是精神分裂癥青春型患者經(jīng)常出現(xiàn)精神運動性興奮,但其認知、情感和意志活動含有明顯的不協(xié)調(diào)性。(2）繼發(fā)性心境障礙(腦器質(zhì)性\軀體疾病):腎上腺皮質(zhì)功效和甲狀腺功效亢進等疾病患者常伴發(fā)躁狂癥狀,但病人的情緒以易激惹、焦慮和緊張為主，多有不適主訴.有原發(fā)軀體疾病的癥狀與體征，興奮癥狀隨原發(fā)病病情消長而波動。五、治療-——心境穩(wěn)定劑：對躁狂或抑郁發(fā)作都含有治療和防止作用,且不會引發(fā)躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相，或造成發(fā)作變頻繁的藥品?，F(xiàn)在公認的有：碳酸鋰及抗癲癇藥丙戊酸鹽、卡馬西平等.（一)抑郁發(fā)作的治療:1.抗抑郁藥：1)選擇性5-HT再攝取克制劑（SSRIs）：現(xiàn)在有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭.2）去甲腎上腺素（NE）和5—羥色胺(5—HT）雙重攝取克制劑(SNRIs):起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效，重要有文拉法辛。3)三環(huán)類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平:臨床用藥從小劑量開始，逐步增加,1~2周加至治療量100~250mg/d，分2～3次口服。三環(huán)類抗抑郁藥都有抗膽堿能和心血管系統(tǒng)副作用,四環(huán)類:麥普替林:。其優(yōu)點是抗膽堿能和心血管副作用較輕。75~150mg/d，最大不應超出250mg。2。電抽搐治療:適應癥為有強烈自殺觀念和企圖的患者以及病情嚴重而對藥品治療不能耐受的病人。一種療程6~12次,每七天3～4次。3。心理治療：對重要由精神因素直接作用而發(fā)病的患者，在藥品治療的同時普通合并心理治療.支持療法慣用.4.睡眠剝奪療法：每七天剝奪一夜睡眠(平均約40時不睡）,進步后間隔可延長到4周一次?；蚝笪缫菇行巡∪?大概睡4小時后)，保持覺醒到次日晚，據(jù)報道75%進步。另一變通方法是在REM出現(xiàn)時叫醒病人。5.光療：將病人置于人工光源中，約200倍普通室內(nèi)強光,增加光照射2～3小時/天，共1～2周。光療重要指征為季節(jié)性情感障礙.（二）躁狂發(fā)作的治療:1。藥品治療:（1）碳酸鋰:是躁狂發(fā)作的首選藥。治療量為600～mg,每日分2～3次口服。值得注意的是碳酸鋰的治療量和中毒劑量比較靠近,應對血鋰濃度進行監(jiān)測。治療濃度：0.8～1。2mmol/L，中毒濃度:1。4mmol/L.(2）抗癲癇藥:卡馬西平，日劑量400~1200mg，可與碳酸鋰聯(lián)用，劑量應適宜減小。(3）抗精神病藥:氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地控制躁狂發(fā)作。2。電抽搐治療:對嚴重躁狂有一定療效.六、防止復發(fā)雙相障礙（40%）復發(fā)率明顯高于單相抑郁（30%)障礙。對于雙相病人每年發(fā)作一次以上，且持續(xù)2年都有發(fā)作，應長久服用碳酸鋰以防止復發(fā)。對于單相抑郁障礙的防止性治療，如系第一次發(fā)作且治療效果又好的患者，在痊愈后用抗抑郁藥治療6個月～1年，后來可逐步停藥，定時復查;若第二次發(fā)作則維持治療3~5年；若第三次發(fā)作，則應終身服藥。第九章神經(jīng)癥及癔癥第一節(jié)神經(jīng)癥（Neurosis)神經(jīng)癥（神經(jīng)官能癥):是一組重要體現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙的總稱。本障礙患者病前多有一定的易患素質(zhì)基礎和個性特性；疾病的發(fā)生與發(fā)展常受心理社會(環(huán)境）因素的影響;癥狀沒有能夠證明的器質(zhì)性病變作為基礎，與病人的現(xiàn)實處境不相稱;病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整,有求治規(guī)定；病程大多持續(xù)遷延。一、分類學地位CCMD—3的分類神經(jīng)癥涉及:1、恐懼癥；2、焦慮癥；3、強迫癥；4、軀體形式障礙;5、神經(jīng)衰弱;6、其它或待分類的神經(jīng)癥(如心因性斜頸、心因性瘙癢癥）。二、神經(jīng)癥的共性1、起病常與心理社會因素有關2、有一定的易感素質(zhì)和人格基礎3、無對應的器質(zhì)性病變的證據(jù)4、社會功效相對完好5、普通沒有明顯精神病性癥狀6、有自知力(部分或完全），有求治規(guī)定三、神經(jīng)癥診療原則（一)癥狀原則（下面之一）：1、恐懼2、強迫癥狀3、驚恐發(fā)作4、焦慮5、軀體形式癥狀6、軀體化癥狀7、疑病癥狀8、神經(jīng)衰弱癥狀(二)嚴重程度原則：①影響社會功效：工作、學習、生活;②無法擺脫的精神痛苦而主動規(guī)定治療(三)病程原則:續(xù)病程最少三個月（驚恐發(fā)作除外）（四）排除原則：器質(zhì)性精神障礙；精神活性物質(zhì)與非依賴物質(zhì)所至精神障礙；多個精神病性障礙,如：精神分裂癥、心境障礙四、神經(jīng)癥的治療：(藥品與心理治療聯(lián)用是最佳辦法）1、心理治療：①支持性心理治療②精神分析治療③認知治療④行為治療⑤森田療法⑥催眠治療2、藥品治療抗焦慮藥：苯二氮卓類：安定、阿普唑侖、氯硝安定、三唑侖、舒樂安定、其它(丁螺環(huán)酮）抗抑郁藥：三環(huán)類：多慮平、阿米替林、氯丙米嗪SSRI類:氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭其它：曲唑酮、文拉法辛、米氮平第二節(jié)恐懼癥（Phobia）一、特性:是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為重要體現(xiàn)的神經(jīng)癥.懼怕情緒、伴有自主神經(jīng)癥狀（心悸、出汗、便意）、回避行為、由于回避影響生活二、臨床體現(xiàn)1、場合恐懼癥（廣場恐懼癥)：對某些特定場合的恐懼，因而回避這些場合，甚至根本不敢出門。2、社交恐懼癥:對社交場合或人際接觸的恐懼。3、特定的恐懼癥（單一恐懼）:場合恐懼癥和社交恐懼癥未涉及的;常為單一對象;三、治療:行為療法——系統(tǒng)脫敏法、滿灌法第三節(jié)焦慮癥（Anxiety）：一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。一、特性①焦慮、緊張為重要臨床相②伴有自主神經(jīng)癥狀、肌緊張和運動性不安③無實際威脅或與現(xiàn)實處境不相稱④感到痛苦、自知力存在二、臨床體現(xiàn)1、廣泛性焦慮（慢性焦慮癥）⑴精神焦慮：精神上的過分緊張是焦慮癥狀的核心。如預期焦慮、自由浮動性焦慮。⑵軀體焦慮： 自主神經(jīng)癥狀：運動性不安：肌肉緊張:性功效障礙:⑶其它癥狀：過分警惕、激惹性增高、感覺過敏(外界、體內(nèi)）。2、驚恐發(fā)作（急性焦慮障礙）:一種以重復的驚恐發(fā)作為重要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。發(fā)作不可預測，忽然發(fā)生忽然終止，不限于特定情境,反映強烈,體會到瀕臨災難的膽怯和恐懼。普通歷時5~20分鐘，極少超出1小時。⑴恐慌狀態(tài)：感到死亡或災難將至，驚叫、到處呼救、奔波。⑵嚴重的自主神經(jīng)紊亂：心動過速、心率不齊、胸悶、呼吸困難或過分換氣、眩暈、四肢麻木、出汗、全身發(fā)抖等。三、診療原則：廣泛性焦慮:病程6個月；驚恐發(fā)作：在1個月內(nèi)最少有3次發(fā)作，或在初次發(fā)作后繼發(fā)膽怯再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。第四節(jié)強迫癥一、特性:1、重復出現(xiàn)的強迫思維或強迫動作；2、患者體驗到觀念或沖動來源于自我，但違反自己的意愿,使自我強迫和反強迫共存;3、患者能意識到強迫的異常性,但無法擺脫.二、臨床表現(xiàn)1、強迫觀念（思維)強迫思想（觀念、概念）：重復想某些詞句。如：下流。強迫性窮思竭慮：重復想考無意義的問題。如：樹根為什么朝下.強迫懷疑：對所做的事不放心。如：門與否關好；錢物與否點清。強迫聯(lián)想：看到一種詞或腦子里出現(xiàn)一種概念時，不由自主地聯(lián)想到另一種概念.如：警察-小偷。強迫回想：不由自主地重復呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫。如：上洗手間滑倒。強迫意向：強烈地對某種沖動行為的緊張。如：在陽臺邊想跳樓；見到異性想擁抱。2、強迫動作和行為強迫檢查：為了減輕強迫懷疑引發(fā)的焦慮而采用的方法.強迫洗滌：長時間無必要的重復洗手、洗澡、洗衣物等.強迫計數(shù)：重復計數(shù)某些無需計數(shù)的事物。如：樹木、臺階、電線桿等。強迫性典禮動作：重復做某些典禮化的動作。如：走三步退二步.第五節(jié)軀體形式障礙:是一種以持久的緊張或相信多個軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特性的神經(jīng)癥?；颊咭蜻@些癥狀重復就醫(yī)，多個醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮.一、軀體化障礙：是一種以多個多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官,病程慢性波動，重復就醫(yī)，常伴有焦慮和抑郁情緒.病程最少2年，若局限性2年，則診療為:未分化軀體形式障礙。二、疑病癥：緊張或相信患有一種或多個嚴重軀體疾病的持久的先占觀念，重復敘述多個軀體癥狀、多次就醫(yī)，檢查的陰性成果也不能打消顧慮，常伴有焦慮和抑郁。三、持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙①一種持續(xù)、嚴重的疼痛;②情感沖突或心理問題直接造成疼痛的發(fā)生；③醫(yī)學檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有對應的器質(zhì)性變化；④社會功效受損或因難以擺脫的精神痛苦而主動求治。⑤病程遷延,持續(xù)6個月以上。第六節(jié)神經(jīng)衰弱：一種以腦和軀體功效衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲乏為重要臨床特性。常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙和軀體體訴等癥狀，無對應器質(zhì)性病變基礎。一、臨床癥狀1、腦功效衰弱癥狀：涉及精神易興奮又極易疲勞。易興奮：聯(lián)想和回想增多,思維雜亂無意義，注意力不集中，感覺過敏。易疲勞：要認真做某事時顯得無精打采，力不從心。如:上課打嗑睡，看書打呵欠。2、情緒癥狀：緊張、煩惱、易激惹；3、心理生理癥狀：睡眠障礙和緊張性頭痛、多個軀體不適的癥狀.第七節(jié)、癔癥(Hysteria）又稱歇斯底里，是一種以分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙，而這些癥狀沒有能夠證明的器質(zhì)性病變?yōu)榛A。本癥有癔癥性人格基礎，起病常受心理社會因素影響.癥狀含有做作、夸張或富有情感色彩等特點，有時可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有重復發(fā)作的傾向。一、臨床表現(xiàn)1、分離性障礙（癔癥性精神障礙）①意識障礙②情感暴發(fā)③癔癥性遺忘④癔癥性假性癡呆⑤癔癥性精神病2、轉(zhuǎn)換性癥狀①運動障礙：②感覺障礙：3、流行性癔癥：即癔癥群體發(fā)作，起初為一人發(fā)病，而后周邊人在暗示或自我暗示作用下相繼出現(xiàn)類似癥狀短時內(nèi)暴發(fā)流行。二、治療1、藥品治療：抗焦慮劑、抗抑郁劑2、心理治療：暗示治療(典型辦法）、催眠治療、去賠償療法第十一章應激有關障礙應激有關障礙：指一組重要由心理、社會（環(huán)境）因素引發(fā)的異常心理反映，造成的精神障礙。一、急性應激性精神病:由強烈并持續(xù)一定時間的心理創(chuàng)傷事件直接引發(fā)的精神病性障礙。體現(xiàn)(1)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定盲目性；⑵有情感遲純的精神運動性克制（如反映性木僵），可有輕度意識含糊.臨床體現(xiàn):癥狀在24～48小時后開始減輕，普通持續(xù)時間不超出3天，如超出4周，應當考慮“創(chuàng)傷后激障礙"二、創(chuàng)傷后應激障礙：是由于受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創(chuàng)傷,造成延遲出現(xiàn)和長久持續(xù)的精神礙。臨床體現(xiàn)：1、以多個形式重新體驗創(chuàng)傷性事件,如屢屢出現(xiàn)的痛苦夢境、闖進性回想；2、對創(chuàng)傷有關的剌激存在持續(xù)的回避；3、持續(xù)性的焦慮和警惕水平增高，如難以入睡，易受驚嚇等。三、適應障礙：在有明顯的生活變化或環(huán)境變化時產(chǎn)生的短期和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化等.適應障礙病程1~6個月，可自行緩和，亦可轉(zhuǎn)化為其它精神障礙.第十四章小朋友少年期精神障礙一、精神發(fā)育遲滯：是指起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟(18歲)以前,以智力發(fā)育低下（IQ＆lt;70)和社會適應困難為臨床特性的心剪發(fā)育障礙。1、臨床體現(xiàn)智商【IQ=(智齡／實際年紀）×100】作為評定精神發(fā)育遲滯分級的指標。最慣用韋氏智力量表(WIS）,（l）輕度：智商為50～69，最為多見,占85％，但因程度輕，往往不易被識別。軀體普通無異常。語言發(fā)育遲滯。（2）中度：智商為35~49，能部分自理日常簡樸的生活，能做簡樸的家務勞動。語言發(fā)育差、運動功效受限.成年時期不能完全獨立生活。少數(shù)患者伴有軀體發(fā)育缺點和神經(jīng)系統(tǒng)異常的體征。(3)重度:智商為20～34，社會適應能力明顯缺點，日常一切生活均須別人照護，不知危險和防御。言語發(fā)育明顯障礙，運動功效發(fā)育受限,常伴有癲癇、先天畸形.(4）極重度：智商為20下列，較少見。大多數(shù)在出生時就有明顯的先天畸形.完全缺少自理生活的能力,終身需別人照顧，不會講話、不會走路，無法接受訓練。(精神發(fā)育遲滯軀體特性：產(chǎn)前受損害和嚴重智力缺點者常有先天性異常體征,如小頭、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等.視覺、聽覺障礙和先天性心臟損害等較為常見.)2、擬定診療：小朋友18歲以前有智力低下和社會適應困難的臨床體現(xiàn),智力測驗成果智商低于70,則可診療為精神發(fā)育遲滯，智商在70～90者列為智力邊沿狀態(tài)。3、鑒別診斷1）特定性發(fā)育障礙特定性言語和語言、學校技能或運動技能發(fā)育障礙都可能影響小朋友在學習和日常生活中智力水平的發(fā)揮,心理的其它方面發(fā)育完全正常，在不涉及這些特定技能的時候,能夠完畢學習任務。與之不同，精神發(fā)育遲滯患者在任何狀況下，智力和學習成績都保持相等水平.2）小朋友精神分裂癥：起病于學齡前的小朋友精神分裂癥往往體現(xiàn)孤單、退縮、言語障礙、智力減退，易被誤診為精神發(fā)育遲滯,但前者含有分裂癥情感淡漠、不協(xié)調(diào)、行為異常、幻覺妄想、思維障礙等精神癥狀。4、治療方針：是以照管、訓練教育增進康復為主，藥品治療為輔。二、小朋友孤單癥:是起病于嬰幼兒期特有的嚴重的精神障礙，男性多見，屬于廣泛發(fā)育障礙的一種類型?；咎匦允?起病于嬰幼兒,言語發(fā)育障礙、人際交往障礙、愛好狹窄和行為方式刻板.三、注意缺點--多動障礙（ADHD）：1、臨床體現(xiàn)為注意障礙（注意不集中和持續(xù)時間短暫），活動過多和沖動,學習困難和品行障礙。2、診療：小朋友在7歲以前開始出現(xiàn)明顯的注意缺點和活動過多。并且在多個場合下都有這些臨床體現(xiàn)，持續(xù)6個月以上,對社會功效（如學業(yè)成績、人際關系等）產(chǎn)生不良影響，則可診療為注意缺點與多動障礙.四、抽動障礙：是指起病于小朋友和青少年時期，重要體現(xiàn)為不自主的、無目的的、重復的、快速的一種部位或多部位肌群運動抽動和發(fā)聲抽動，并可伴發(fā)其它行為癥狀，涉及注意力不集中、多動、自傷和強迫障礙等。1、臨床體現(xiàn)(按臨床特性和病程不同，將抽動障礙課分為下列幾類：)1）短暫性抽動障礙（又稱抽動癥,小朋友習慣性痙攣）：是臨床上最常見的類型。重要體現(xiàn)為簡樸性運動性抽動，如眨眼、皺額、咬唇、露齒、縮鼻、搖頭、點頭、聳肩等不自主抽動；少數(shù)病例為簡樸性發(fā)聲抽動，體現(xiàn)重復咳聲、哼氣或清嗓聲等。2）發(fā)聲或多個運動聯(lián)合抽動障礙：即Tourette綜合征（TS）或稱為抽動—穢語綜合征.TS臨床特性為：①多部位、形式多個多樣的運動抽動,常從眼面開始，而后逐步發(fā)展到肢體，以致全身多部位肌肉抽動，可體現(xiàn)為簡樸性運動抽動如眨眼、皺眉、伸舌聳肩吸氣等.或體現(xiàn)為復雜運動抽動，如呈沖動性觸摸別人或周邊的物品，跺腳、下蹲、跪地或重復出現(xiàn)一系列持續(xù)無意義動作。②大多數(shù)病例同時出現(xiàn)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動，體現(xiàn)為簡樸性發(fā)聲如清嗓、咳嗽、哼叫等，復發(fā)性發(fā)聲如重復言語或字句、無聊的語調(diào)、重復刻板的穢語等。③癥狀可波動起伏，新癥狀替代舊癥狀。智力正常，自知有病。2、治療:氟哌啶醇1—2mg/日至1。5-8mg/日。泰必利50—100mg，每日1—3次。第十五章軀體治療精神障礙的軀體治療(somatotherapy）重要涉及藥品治療和電抽搐治療.一、抗精神病藥品（antipsychoticdrugs）重要用于治療精神分裂癥和其它含有精神病性癥狀的精神障礙。(精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或克制，持續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品).(一）第一代抗精神病藥(神經(jīng)阻滯劑、多巴胺受體阻滯劑)其重要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反映和催乳素水平升高。代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等。(二）第二代抗精神病藥（新型抗精神病藥品等）第二代藥品在治療劑量時，普通較少或不產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高.1、按藥理作用分為四類：①5—羥色胺和多巴胺受體拮抗劑，如利培酮、齊哌西酮.②多受體作用藥,如氯氮平、奧氮平、喹硫平、。③選擇性D2/D3受體拮抗劑