人體解剖學(xué)講義周圍神經(jīng)系統(tǒng)

第53講-脊神經(jīng)1脊神經(jīng)

一、概

述

(一)脊神經(jīng)的構(gòu)成纖維成分

脊神經(jīng)共31對，每對脊神經(jīng)連于一種脊髓節(jié)段，每對脊神經(jīng)借前根連于脊髓前外側(cè)溝；借后根連于脊髓后外側(cè)溝。前、后根都有許多根絲構(gòu)成，普通前根屬運動性的，后根屬感覺性的，兩者在椎間孔處合成一條脊神經(jīng)。因此，脊神經(jīng)既含感覺神經(jīng)纖維，又含運動神經(jīng)纖維，為混合性的。脊神經(jīng)后根在椎間孔附近有橢圓形的膨大，稱脊神經(jīng)節(jié),其中內(nèi)含假單極的感覺神經(jīng)元，其中樞突構(gòu)成了脊神經(jīng)后根，其周邊突隨脊神經(jīng)分布至感受器。

31對脊神經(jīng)分5部分，8對頸神經(jīng),12對胸神經(jīng),5對腰神經(jīng),5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。

第1頸神經(jīng)干經(jīng)寰椎與枕骨之間穿出椎管，第2～7頸神經(jīng)干均經(jīng)同序數(shù)頸椎上方的椎間孔穿出，而第8頸神經(jīng)干經(jīng)第7頸椎下方的椎間孔穿出，12對胸神經(jīng)干和5對腰神經(jīng)干都經(jīng)同序數(shù)椎骨下方的椎間孔穿出，第1～4骶神經(jīng)前、后支由同序數(shù)的骶前孔、骶后孔穿出，第5骶神經(jīng)和尾神經(jīng)則經(jīng)骶管裂孔穿出。由于椎管比脊髓長，各部椎體高度和椎間盤厚度不同，因此，脊神經(jīng)前、后根在椎管內(nèi)走行的方向和長度也各異。頸神經(jīng)根最短，行程近水平位，胸神經(jīng)根則較長，斜行向下，而腰、骶神經(jīng)根更長，近似垂直下行，構(gòu)成了馬尾。

(二)脊神經(jīng)的典型分支

脊神經(jīng)干很短，出椎間孔后立刻分為4支：前支、后支、脊膜支和交通支。

1.脊膜支。每條脊膜支都接受來自鄰近的灰交通支或來自胸交感干的分支，然后再經(jīng)椎間孔返入椎管，分成橫支、升支和降支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韌帶、椎間盤等處。上3對頸神經(jīng)的脊膜支的升支較大，還分布于顱后窩的硬腦膜。

2.交通支為連于脊神經(jīng)與交感干之間的細支。其中發(fā)自脊神經(jīng)連于交感干的為白交通支，多由有髓纖維構(gòu)成。而發(fā)自交感干連于脊神經(jīng)的稱為灰交通支，多由無髓纖維構(gòu)成。

3.后支為混合性，較細，經(jīng)相鄰椎骨橫突之間或骶后孔向后走行，除骶神經(jīng)外，普通脊神經(jīng)后支繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后行至相鄰橫突之間再分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，它們又都分成肌支分布于項、背、腰、骶部深層肌；皮支分布于枕、項、背、腰、骶、臀部的皮膚。其中第1頸神經(jīng)后支較粗大稱枕下神經(jīng)分布于椎枕肌。第2頸神經(jīng)后支的皮支粗大稱枕大神經(jīng),分布枕項部皮膚。第3頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支也穿過斜方肌稱為第3枕神經(jīng)分布于枕下區(qū)皮膚。第1～3腰神經(jīng)后支的外側(cè)支較粗大，其皮支分布于臀上部皮膚，后者稱為臀上皮神經(jīng)。第1～3骶神經(jīng)后支的皮支分布于臀中區(qū)皮膚，稱為臀中皮神經(jīng)。

4.前支粗大，為混合性，分布于軀干前外側(cè)即四肢的肌肉和皮膚等。人類胸神經(jīng)前支保持原有的節(jié)段性走行和分布，其它各部脊神經(jīng)前支分別交錯成叢，形成了4個脊神經(jīng)叢，即頸叢、臂叢、腰叢和骶叢。由各叢再發(fā)出分支分布。

（三）纖維成分

脊神經(jīng)中含有四種纖維成分：

1.軀體感覺纖維

來自脊神經(jīng)節(jié)中的假單極神經(jīng)元，其中樞突構(gòu)成脊神經(jīng)后根進入脊髓，周邊突進入脊神經(jīng)分布于皮膚、骨骼肌、肌腱和關(guān)節(jié)。將皮膚的淺感覺(痛、溫覺等)和肌、腱、關(guān)節(jié)的深感覺(運動覺、位置覺等)沖動傳入中樞。

2.內(nèi)臟感覺纖維

來自脊神經(jīng)節(jié)的假單極神經(jīng)元，其中樞突構(gòu)成脊神經(jīng)后根進入脊髓，其周邊突分布于內(nèi)臟、心血管和腺體，將這些構(gòu)造的感覺沖動傳入中樞。

3.軀體運動纖維

發(fā)自脊髓前角，分布于骨骼肌，支配其隨意運動。

4.內(nèi)臟運動纖維

發(fā)自胸腰段脊髓側(cè)角(交感神經(jīng)低檔中樞)或骶副交感核（副交感神經(jīng)低檔中樞），分布于內(nèi)臟、心血管和腺體，支配心肌、平滑肌的運動，控制腺體的分泌(圖18-5)。

二、脊神經(jīng)的前支

（一）頸叢

1．頸叢的構(gòu)成和位置

頸叢由第1～4頸神經(jīng)前支交錯構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。

2．頸叢的分支

頸叢的分支涉及行向表淺的皮支，分布至深層肌肉的肌支和膈神經(jīng)及與其它神經(jīng)的交通支(圖18－7)。皮支較集中于胸鎖乳突肌后緣中點附近淺出，再輻射狀分布，其淺出位置，是頸部淺層構(gòu)造浸潤麻醉的一種阻滯點。

膈神經(jīng)(C3~C5)是頸叢中最重要的分支，經(jīng)前斜角肌前面降至該肌內(nèi)側(cè)，在鎖骨下動、靜脈之間經(jīng)胸廓上口進入胸腔，此后，有心包膈血管伴行經(jīng)肺根前方，在縱隔胸膜與心包之間下行，于膈中心腱附近穿入膈肌。膈神經(jīng)中的運動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。普通認為右膈神經(jīng)的感覺纖維尚分布到肝、膽囊和肝外膽道的漿膜。

膈神經(jīng)損傷的重要體現(xiàn)是同側(cè)半膈肌癱瘓，腹式呼吸削弱或消失，嚴(yán)重者可有窒息感。膈神經(jīng)受刺激時可產(chǎn)生呃逆。

（二）臂叢

臂叢的構(gòu)成和位置

臂叢由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分纖維構(gòu)成，經(jīng)斜角肌間隙穿出，位于鎖骨下動脈的后上方，繼而經(jīng)鎖骨后方進入腋窩。臂叢的5個來源(也稱神經(jīng)根)重復(fù)分支、組合后，最后形成3個束。在腋窩內(nèi)，3個束分別從內(nèi)側(cè)、后方、外側(cè)包圍腋動脈中段，因而分別稱為臂叢內(nèi)側(cè)束、后束和外側(cè)束。

臂叢的分支

臂叢的分支可根據(jù)其發(fā)出的局部位置分為鎖骨上部分支和鎖骨下部分支。鎖骨上部分支多為短肌支，分布于頸深肌、背淺肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢帶肌。鎖骨下部分支分別發(fā)自三個束，多為長支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、骨、關(guān)節(jié)和皮膚。

1.腋神經(jīng)(C5~C6)發(fā)自臂叢后束，與旋肱后血管伴行向后外，穿過腋窩后壁的四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，發(fā)出的肌支分布于三角肌和小圓??；而其皮支稱為臂外側(cè)上皮神經(jīng)，自三角肌后緣穿出，分布于肩部、臂外側(cè)區(qū)上部的皮膚。

2.肌皮神經(jīng)(C5~C7)自臂叢外側(cè)束發(fā)出后，向外側(cè)斜穿喙肱肌，經(jīng)肱二頭肌與肱肌間下行，發(fā)出的肌支分布于這3塊肌。而其皮支在肘關(guān)節(jié)稍上方，經(jīng)肱二頭肌下端外側(cè)穿出深筋膜，稱為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，分布于前臂外側(cè)皮膚。正中神經(jīng)(C6~T1)分別發(fā)自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)、外側(cè)兩根，兩根夾持腋動脈于其前方或外側(cè)向下呈銳角匯合成正中神經(jīng)干，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行，并由外側(cè)向內(nèi)側(cè)跨過肱動脈，與該血管一起行至肘窩。繼而向下穿旋前圓肌及指淺屈肌腱弓，在前臂正中下行，于指淺、深屈肌間達腕部。在橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱之間的深部進入腕管，在掌腱膜深面達到手掌。正中神經(jīng)在臂部普通無分支。在肘部及前臂部發(fā)出許多肌支及沿前臂骨間膜前面下行的骨間前神經(jīng)，分布除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的全部前臂前群肌以及附近關(guān)節(jié)等。在手的屈肌支持帶下緣橈側(cè)由正中神經(jīng)外側(cè)緣發(fā)出一粗短的正中神經(jīng)掌支（返支），在橈動脈掌淺支的外側(cè)進入魚際，分布于拇收肌以外的魚際肌。在手掌區(qū)，正中神經(jīng)發(fā)出數(shù)支指掌側(cè)總神經(jīng)，每一指掌側(cè)總神經(jīng)下行至掌骨頭附近再分成兩支指掌側(cè)固有神經(jīng)沿手指的相對緣行至指尖。手區(qū)正中神經(jīng)分布第1、2蚓狀肌及魚際肌（拇收肌除外），掌心、橈側(cè)3?指掌面及其中節(jié)和遠節(jié)指背面的皮膚。

正中神經(jīng)的體表投影：可從肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝上端肱動脈搏動點開始，向下至肱骨前面內(nèi)、外上髁間連線的中點稍內(nèi)側(cè)，繼而循前臂正中向下，達腕部橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱之間的連線來表達。4.尺神經(jīng)(C8,T１)發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在腋動、靜脈之間出腋窩后，沿肱動脈內(nèi)側(cè)、肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行至臂中分，穿內(nèi)側(cè)肌間隔至肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝，繼而向下穿過尺側(cè)腕屈肌起端又轉(zhuǎn)至前臂前內(nèi)側(cè)，在尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌間、尺動脈內(nèi)側(cè)下行，至橈腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出手背支，本干在豌豆骨橈側(cè)，經(jīng)屈肌支持帶淺面分淺、深兩支，經(jīng)掌腱膜深面腕管淺面進入手掌。

尺神經(jīng)在臂部未發(fā)分支，在前臂上部分支分布尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半。在橈腕關(guān)節(jié)上方，尺神經(jīng)發(fā)出手背支轉(zhuǎn)向手背側(cè)，分布于手背尺側(cè)半和尺側(cè)2?手指背側(cè)皮膚。淺支分布于小魚際、小指和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚。深支分布于小魚際肌、拇收肌、骨間掌側(cè)肌、骨間背側(cè)肌及第3、4蚓狀肌。

尺神經(jīng)的表面投影：自胸大肌下緣肱動脈始端搏動點開始，向下內(nèi)側(cè)到肱骨內(nèi)上髁與鷹嘴之間，繼續(xù)經(jīng)前臂尺側(cè)達豌豆骨橈側(cè)的連線為尺神經(jīng)投影線。肱骨內(nèi)上髁后方尺神經(jīng)位置表淺，是慣用檢查尺神經(jīng)部位。

橈神經(jīng)(C5～T１)是臂叢后束發(fā)出的最粗大神經(jīng)。在腋窩內(nèi)位于腋動脈后方，并伴肱深動脈向下外行。經(jīng)肱三頭肌與肱骨背面的橈神經(jīng)溝之間，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿過外側(cè)肌間隔至肱橈肌與肱肌之間，在肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支。橈神經(jīng)在臂部發(fā)出3個皮支：臂后皮神經(jīng)，分布于臂后區(qū)皮膚；臂外側(cè)下皮神經(jīng)，分布于臂下外側(cè)部皮膚；前臂后皮神經(jīng)，分布于前臂背面皮膚。肌支：分布于肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。關(guān)節(jié)支分布于肘關(guān)節(jié)。

橈神經(jīng)淺支為終支之一，屬于皮支，自肱骨外上髁前外側(cè)向下沿橈動脈外側(cè)下行，在前臂中、下1/3交界處轉(zhuǎn)向背側(cè)，至手背區(qū)，分成4～5支指背神經(jīng)分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)2?手指近節(jié)背面的皮膚及關(guān)節(jié)(圖18-14)。另一終支為橈神經(jīng)深支較粗大，重要為肌支，經(jīng)橈骨頸外側(cè)穿過旋后肌至前臂背面，在前臂淺、深層伸肌之間下行，繼之沿前臂骨間膜背面下行達腕關(guān)節(jié)背面，因此深支也稱骨間后神經(jīng),沿途發(fā)出分支分布于前臂伸肌、橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌骨間關(guān)節(jié)。

橈神經(jīng)表面投影：自腋后襞下緣與臂交點處，斜過肱骨后方，至肱骨外上髁的連線為橈神經(jīng)干投影第54講-脊神經(jīng)2脊神經(jīng)

（三）胸神經(jīng)前支

胸神經(jīng)前支共12對，第1～第11對各自位于對應(yīng)肋間隙中，稱肋間神經(jīng),第12對胸神經(jīng)前支位于第12肋下方，故名肋下神經(jīng)。

胸神經(jīng)前支在胸、腹壁皮膚的節(jié)段性分布最為明顯，由上向下按次序依次排列。如T2分布區(qū)相稱胸骨角平面，T4相稱乳頭平面，T6相稱劍胸結(jié)合平面，T8相稱肋弓平面，T10相稱臍平面，T12則分布于臍與恥骨聯(lián)合連線中點平面。臨床常以節(jié)段性分布區(qū)的感覺障礙來推斷損傷平面位置。

（四）腰叢

1.腰叢的構(gòu)成和位置：

腰叢是由第12胸神經(jīng)前支一部分、第1至第3腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分構(gòu)成，腰叢位于腰大肌深面腰椎橫突前方，除發(fā)出支配髂腰肌和腰方肌的肌支外，還發(fā)出許多分支分布于腹股溝區(qū)、大腿前部和內(nèi)側(cè)部。

2.腰叢的分支

股神經(jīng)(L２~L4)是腰叢最大分支，初自腰大肌外緣穿出，繼而在腰大肌與髂肌之間下行，在腹股溝韌帶中點稍外側(cè)經(jīng)韌帶深面、股動脈外側(cè)進入股三角區(qū)，隨即分為數(shù)支。①肌支：分布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。②皮支，有數(shù)條前皮支分布于大腿及膝關(guān)節(jié)前面的皮膚。最長的皮支為隱神經(jīng),隨著股動脈入收肌管下行，穿出此管后至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下行，于縫匠肌下段后方淺出至皮下后，隨著大隱靜脈沿小腿內(nèi)側(cè)面下行至足內(nèi)側(cè)緣，沿途分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。另外，股神經(jīng)也發(fā)支分布于膝關(guān)節(jié)和股動脈及其分支。

股神經(jīng)損傷后體現(xiàn)為：屈髖無力，坐位時不能伸膝，行走困難，膝跳反射消失，大腿前面和小腿內(nèi)側(cè)面皮膚感覺障礙。

（五）骶

叢

骶叢的構(gòu)成和位置

骶叢由第4腰神經(jīng)前支余部和第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支構(gòu)成，是全身最大的脊神經(jīng)叢。

骶叢位于盆腔內(nèi)，骶骨和梨狀肌的前面，髂血管后方，左側(cè)骶叢前方有乙狀結(jié)腸，右側(cè)者前方有回腸襻。

骶叢的損傷較多見，常由于盆腔器官如子宮、直腸的惡性腫瘤浸潤或擴散造成，可出現(xiàn)疼痛及多個神經(jīng)根明顯受累及的現(xiàn)象。

骶叢的分支

骶叢發(fā)出分支分布盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿和足部的肌肉及皮膚。骶叢直接發(fā)出短支分布于梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等。

1.坐骨神經(jīng)(L4L5S1~S3)坐骨神經(jīng)是全身最粗大、最長的神經(jīng)，起始段最寬可達2cm，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，繼而在股二頭肌長頭深面下行，普通在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支。坐骨神經(jīng)干在股后區(qū)發(fā)出肌支分布于股二頭肌、半腱肌和半膜肌，同時發(fā)出分支分布于髖關(guān)節(jié)。

坐骨神經(jīng)干的表面投影：自坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間連線的中點，向下至股骨內(nèi)、外側(cè)髁之間中點連線,此線上2/3段，為其投影。坐骨神經(jīng)痛時，常在此連線上出現(xiàn)壓痛。

脛神經(jīng)(L4,L5,S1~S3)

為坐骨神經(jīng)本干的直接延續(xù)，于股后區(qū)下部沿中線下行入腘窩，與其深面的腘血管隨著下行，繼而在小腿后區(qū)，比目魚肌深面伴脛后血管下行，經(jīng)內(nèi)踝后方屈肌支持帶深面的踝管處分成兩終支即足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)進入足底區(qū)。脛神經(jīng)分布范疇涉及小腿后群和足底肌，小腿背面和足底的皮膚。

脛神經(jīng)在腘窩及小腿后區(qū)發(fā)出分支：分布于小腿后群諸肌，小腿背面皮膚和膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。脛神經(jīng)的終支足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)分布于足底內(nèi)側(cè)群肌，足底內(nèi)側(cè)半及內(nèi)側(cè)3?趾跖面皮膚；足底外側(cè)神經(jīng)分支分布于足底中間群和外側(cè)群肌，以及足底外側(cè)半和外側(cè)1?趾跖側(cè)的皮膚。可自股骨內(nèi)、外側(cè)髁之間中點向下至內(nèi)踝后方連線畫出脛神經(jīng)的體表投影。腓總神經(jīng)(L4,L5,S1,S2)腓總神經(jīng)由坐骨神經(jīng)分出后，沿腘窩上外側(cè)界的股二頭肌腱內(nèi)側(cè)向外下走行，繼而繞過腓骨頸向前，穿過腓骨長肌，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓總神經(jīng)分布范疇涉及小腿前、外側(cè)群肌、足背肌和小腿外側(cè)、足背、趾背的皮膚，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)部及脛腓關(guān)節(jié)。

腓淺神經(jīng)分出后，在腓骨長、短肌與趾長伸肌之間下行，沿途發(fā)支分布于腓骨長、短肌，在小腿中下1/3交界處淺出成為皮支，分布于小腿外側(cè)、足背和第2~5趾背的皮膚。

腓深神經(jīng)分出后斜向前下行，隨著脛前血管下行于小腿前群肌之間，經(jīng)踝關(guān)節(jié)前方達足背。分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相對緣的皮膚。

腓總神經(jīng)繞行腓骨頸處位置表淺，易受損傷。受損傷后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且內(nèi)翻，呈“馬蹄”內(nèi)翻足畸形。行走時呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背感覺障礙明顯。

第55講-腦神經(jīng)1腦神經(jīng)

腦神經(jīng)也屬于周邊神經(jīng)系統(tǒng)，它將腦與頭頸及胸腹部器官的感受器和效應(yīng)器聯(lián)系起來。腦神經(jīng)共12對。

一、腦神經(jīng)的纖維成分

較脊神經(jīng)復(fù)雜，重要根據(jù)胚胎發(fā)生、功效等諸方面的特點劃分為7種纖維成分：

1.普通軀體感覺纖維

分布于皮膚、肌、肌腱和眶內(nèi)、口、鼻大部分粘膜。

2.特殊軀體感覺纖維

分布于外胚層衍化來的特殊感覺器官即視器和前庭蝸器。

3.普通內(nèi)臟感覺纖維

分布于頭、頸、胸、腹的臟器。

4.特殊內(nèi)臟感覺纖維

分布于味蕾和嗅器。即使這些感受器是由外胚層衍化而來，但與進食等內(nèi)臟機能有關(guān)，故將與它們聯(lián)系的纖維稱為特殊內(nèi)臟感覺纖維。

5.普通軀體運動纖維

分布于中胚層衍化來的眼球外肌、舌肌等橫紋肌。

6.普通內(nèi)臟運動纖維

分布于平滑肌、心肌和腺體。

7.特殊內(nèi)臟運動纖維

分布于咀嚼肌、表情肌和咽喉肌等。

這些肌即使都是橫紋肌，但卻是由于消化管前端親密有關(guān)的鰓弓衍化而來，因此稱分布到這些橫紋肌的神經(jīng)纖維為特殊內(nèi)臟運動纖維。

二、十二對腦神經(jīng)

（一）動眼、滑車、展神經(jīng)（運動性）

動眼神經(jīng)為運動性神經(jīng)，含有普通軀體運動和普通內(nèi)臟運動兩種纖維。普通軀體運動纖維起于中腦上丘平面的動眼神經(jīng)核，普通內(nèi)臟運動纖維起于中腦的動眼神經(jīng)副核（E-W核）。兩種纖維合并成動眼神經(jīng)后，自中腦腹側(cè)腳間窩出腦，緊貼小腦幕切跡緣和蝶鞍后床突側(cè)面前行，穿行于海綿竇外側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂入眶，分成上、下兩支。上支較細小，分布于上瞼提肌和上直肌；下支粗大，分布于下直肌、內(nèi)直肌和下斜肌。動眼神經(jīng)中的內(nèi)臟運動纖維(副交感)由下斜肌支單獨以小支分出，稱睫狀神經(jīng)節(jié)短根，進入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，節(jié)后纖維進入眼球，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參加調(diào)節(jié)反射和瞳孔對光反射。

睫狀神經(jīng)節(jié)為扁平橢圓形的副交感神經(jīng)節(jié)，位于視神經(jīng)后外側(cè)與外直肌之間，約2×2mm大小，普通習(xí)慣將外形上與神經(jīng)節(jié)相連的某些神經(jīng)小支稱作此神經(jīng)節(jié)的根。睫狀神經(jīng)節(jié)有感覺、交感、副交感3種根。①副交感根即睫狀神經(jīng)節(jié)短根，來自動眼神經(jīng)中的內(nèi)臟運動纖維在此節(jié)交換神經(jīng)元。自節(jié)內(nèi)神經(jīng)細胞發(fā)出的節(jié)后纖維加入睫狀短神經(jīng)進入眼球。②交感根來自頸內(nèi)動脈叢，穿過神經(jīng)節(jié)加入睫狀短神經(jīng)，進入眼球后支配瞳孔開大肌和眼球血管。③感覺根來自三叉神經(jīng)第1支眼神經(jīng)的鼻睫神經(jīng)，穿過神經(jīng)節(jié)隨睫狀短神經(jīng)入眼球，傳導(dǎo)眼球的普通感覺。睫狀短神經(jīng)普通6～10條，自睫狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出，經(jīng)眼球后極，視神經(jīng)周邊進入眼球。由于隨動脈而來的交感神經(jīng)纖維和鼻睫神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維都穿過此節(jié)而達眼球，因此，阻滯麻醉此節(jié)及其附近的神經(jīng)根，就可阻斷結(jié)膜、角膜、眼球中膜各部的感覺；同時可使眼內(nèi)血管收縮減少眼內(nèi)壓，因此眼科常作此神經(jīng)節(jié)麻醉以達上述目的，稱球后麻醉。普通自眶下緣外、中1／3交界處進針，向鼻側(cè)30°方向，深達約3.5cm即可達此節(jié)附近(圖18－31)。動眼神經(jīng)損傷后，可致上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌癱瘓；出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔斜向外下方及瞳孔擴大，對光反射消失等癥狀。

滑車神經(jīng)為運動性腦神經(jīng)，起于中腦下丘平面對側(cè)的滑車神經(jīng)核，自中腦背側(cè)下丘下方出腦，是腦神經(jīng)中最細者，自腦發(fā)出后，繞過大腦腳外側(cè)前行，也穿經(jīng)海綿竇外側(cè)壁向前，經(jīng)眶上裂入眶，越過上直肌和上瞼提肌向前內(nèi)側(cè)行，進入并支配上斜肌。

展神經(jīng)屬軀體運動神經(jīng)，起于腦橋的展神經(jīng)核，纖維向腹側(cè)自延髓腦橋溝中線兩側(cè)出腦，前行至顳骨巖部尖端，穿入海綿竇，在竇內(nèi)沿頸內(nèi)動脈外下方前行，經(jīng)眶上裂入眶，分布于外直肌。展神經(jīng)損傷可引發(fā)外直肌癱瘓，產(chǎn)生內(nèi)斜視。

（二）三叉神經(jīng)

三叉神經(jīng)為最粗大的混合性腦神經(jīng)，含普通軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動兩種纖維。其特殊內(nèi)臟運動纖維起于腦橋中段的三叉神經(jīng)運動核，纖維構(gòu)成三叉神經(jīng)運動根，由腦橋基底部與小腦中腳交界處出腦，位于感覺根下內(nèi)側(cè)，最后進入三叉神經(jīng)第3支下頜神經(jīng)中，經(jīng)卵圓孔出顱，隨下頜神經(jīng)分支分布于咀嚼肌等。運動根內(nèi)尚含有來自三叉神經(jīng)中腦核的纖維，重要傳導(dǎo)咀嚼肌的本體感覺。三叉神經(jīng)內(nèi)以軀體感覺神經(jīng)纖維為主，這些纖維的細胞體位于三叉神經(jīng)節(jié)(半月節(jié))內(nèi)，該神經(jīng)節(jié)位于顱中窩顳骨巖部尖端前面的三叉神經(jīng)壓跡處，為硬腦膜形成的美克爾腔包裹。三叉神經(jīng)節(jié)由假單極神經(jīng)元構(gòu)成，其中樞突集中構(gòu)成了粗大的三叉神經(jīng)感覺根，由腦橋基底部與小腦中腳交界處入腦，止于三叉神經(jīng)諸感覺核，其中傳導(dǎo)疼溫覺的纖維重要終止于三叉神經(jīng)脊束核；傳導(dǎo)觸覺的纖維重要終止于三叉神經(jīng)腦橋核。三叉神經(jīng)節(jié)細胞的周邊突構(gòu)成三叉神經(jīng)三大分支，即第1支眼神經(jīng)、第2支上頜神經(jīng)、第3支下頜神經(jīng)。從3大分支不停分支分布于面部皮膚、眼及眶內(nèi)、口腔、鼻腔、鼻旁竇的粘膜、牙齒、腦膜等，傳導(dǎo)痛、溫、觸等多個感覺。

1眼神經(jīng)

眼神經(jīng)僅含軀體感覺纖維，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，穿行海綿竇外側(cè)壁，位于伴行的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)的下方，繼而經(jīng)眶上裂入眶，分支分布于眶內(nèi)、眼球、淚器、結(jié)膜、硬腦膜、部分鼻和鼻旁竇粘膜、額頂部及上瞼和鼻背部的皮膚。

2上頜神經(jīng)

上頜神經(jīng)上頜神經(jīng)僅含軀體感覺纖維，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，進入海綿竇外側(cè)壁，沿其下部向前經(jīng)圓孔出顱，進入翼腭窩上部、繼續(xù)前行經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)重要分布于上頜牙齒和牙齦、口腔頂和鼻腔及上頜竇粘膜、部分硬腦膜及瞼裂與口裂之間的皮膚，接受其感覺。

3下頜神經(jīng)

下頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)3大分支中最粗大的一支，是既含普通軀體感覺纖維又含特殊軀體運動纖維的混合性神經(jīng)。自卵圓孔出顱后，在翼外肌深面分為前、后兩干，前干細小，除發(fā)出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜張肌和腭帆張肌外，還發(fā)出一支頰神經(jīng)。后干粗大，除分支分布于硬腦膜、下頜牙齒及牙齦、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳顳區(qū)和口裂下列的皮膚外，還發(fā)分支支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。

（四）面神經(jīng)

面神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，含有4種纖維成分：①特殊內(nèi)臟運動纖維起于腦橋被蓋部的面神經(jīng)核，重要支配表情肌的運動。②普通內(nèi)臟運動纖維起于腦橋的上泌涎核，屬副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，在對應(yīng)的副交感神經(jīng)節(jié)換元后的節(jié)后纖維分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制其分泌。③特殊內(nèi)臟感覺纖維，即味覺纖維，其胞體位于顳骨巖部內(nèi)、面神經(jīng)管起始部彎曲處的膝神經(jīng)節(jié)，周邊突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中樞突終止于腦干內(nèi)的孤束核上部。④普通軀體感覺纖維，傳導(dǎo)耳部皮膚的軀體感覺和面部肌的本體感覺。

面神經(jīng)由兩個根構(gòu)成，較大的運動根自腦橋小腦三角，延髓腦橋溝外側(cè)部出腦；較小的混合根，也稱中間神經(jīng)自運動根的外側(cè)出腦，兩根進入內(nèi)耳門合成一干，穿內(nèi)耳道底進入與鼓室相鄰的面神經(jīng)管，先水平走行，后垂直下行由莖乳孔出顱，向前穿過腮腺達到面部。在面神經(jīng)管的起始部有膨大的膝神經(jīng)節(jié)。

面神經(jīng)管內(nèi)的分支：

1.鼓索在面神經(jīng)管內(nèi)距莖乳孔約6mm處發(fā)出，經(jīng)鼓室，穿巖鼓裂至顳下窩，向前下并入三叉神經(jīng)的分支舌神經(jīng)中，并隨其分布。鼓索含兩種纖維：味覺纖維隨舌神經(jīng)分布于舌前2/3的味蕾，傳導(dǎo)味覺沖動；副交感神經(jīng)纖維進入舌神經(jīng)下方的下頜下神經(jīng)節(jié)，換元后節(jié)后纖維分布于下頜下腺和舌下腺，支配腺體分泌。

2.巖大神經(jīng)也稱巖淺大神經(jīng)，含有副交感的分泌纖維，于面神經(jīng)管起始部自面神經(jīng)分出，經(jīng)顳骨巖部前面的巖大神經(jīng)裂孔穿出前行，穿破裂孔至顱底，與來自頸內(nèi)動脈叢的巖深神經(jīng)合成翼管神經(jīng)，穿翼管前行至翼腭窩，進入翼腭神經(jīng)節(jié)，副交感纖維在此節(jié)換神經(jīng)元，節(jié)后纖維隨神經(jīng)節(jié)的某些分支及三叉神經(jīng)的分支達到淚腺、腭及鼻粘膜的腺體，支配其分泌。

3.鐙骨肌神經(jīng)支配鼓室內(nèi)的鐙骨肌。

面神經(jīng)的顱外分支

面神經(jīng)出莖乳孔后即發(fā)出數(shù)小支，支配枕額肌枕腹、耳周邊肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。面神經(jīng)主干前行進入腮腺實質(zhì)，在腺內(nèi)分支構(gòu)成腮腺內(nèi)叢，由叢發(fā)分支至腮腺邊沿，呈輻射狀穿出，分布于面部諸表情肌

翼腭神經(jīng)節(jié)也稱蝶腭神經(jīng)節(jié)，位于翼腭窩上部，上頜神經(jīng)的下方，為一不規(guī)則扁平小結(jié)，有3個根：①副交感根，來自面神經(jīng)的巖大神經(jīng)，在節(jié)內(nèi)換元；②交感根，來自頸內(nèi)動脈叢隨巖深神經(jīng)而來；③感覺根，來自上頜神經(jīng)向下的幾條短的翼腭神經(jīng)。由翼腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出某些分支分布于淚腺、腭和鼻的粘膜，傳導(dǎo)粘膜的普通感覺和控制腺體的分泌。

下頜下神經(jīng)節(jié)位于下頜下腺與舌神經(jīng)之間，也有3個根：①副交感根，來自面神經(jīng)鼓索的副交感纖維伴舌神經(jīng)達到此節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元；②交感根來自面動脈的交感叢；③感覺根，來自下頜神經(jīng)分出的舌神經(jīng)。自節(jié)發(fā)出分支分布于下頜下腺和舌下腺，傳導(dǎo)普通感覺和控制腺體分泌。第56講-腦神經(jīng)2腦神經(jīng)

（四）舌咽神經(jīng)

舌咽神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)。

1．纖維成分：含有5種纖維成分：①特殊內(nèi)臟運動纖維，起于疑核，支配莖突咽肌；②普通內(nèi)臟運動纖維，起于下泌涎核，在耳神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元后分布于腮腺，支配腮腺分泌；③普通內(nèi)臟感覺纖維，其神經(jīng)元胞體位于頸靜脈孔處的舌咽神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)，周邊突分布于咽、舌后1／3、咽鼓管和鼓室等處粘膜，以及頸動脈竇和頸動脈小球。中樞突終于孤束核下部，傳導(dǎo)普通內(nèi)臟感覺。④特殊內(nèi)臟感覺纖維，其神經(jīng)元胞體位于頸靜脈孔處的舌咽神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)，周邊突分布于舌后1／3的味蕾，中樞突終止于孤束核上部；⑤普通軀體感覺纖維極少，其神經(jīng)元胞體位于舌咽神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周邊突分布于耳后皮膚，中樞突入腦后止于三叉神經(jīng)脊束核。

2．出入顱的部位：舌咽神經(jīng)的根絲，在橄欖后溝上部連于延髓，與迷走神經(jīng)、副神經(jīng)同穿頸靜脈孔前部出顱，在孔內(nèi)神經(jīng)干上有膨大的上神經(jīng)節(jié)，出孔時又形成稍大的下神經(jīng)節(jié)。舌咽神經(jīng)出顱后先在頸內(nèi)動、靜脈間下降，繼而弓形向前，經(jīng)舌骨舌肌內(nèi)側(cè)達舌根。

3.分支及分布區(qū)

（五）迷走神經(jīng)

迷走神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，是行程最長、分布最廣的腦神經(jīng)。

1.纖維成分：含有4種纖維成分：①普通內(nèi)臟運動纖維，起于延髓的迷走神經(jīng)背核，屬于副交感節(jié)前纖維，隨迷走神經(jīng)分支分布于頸、胸、腹部多個器官，并在器官旁或器官壁內(nèi)的副交感神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，其節(jié)后纖維控制這些器官的平滑肌、心肌和腺體的活動；②特殊內(nèi)臟運動纖維，起于延髓的疑核，隨迷走神經(jīng)分支支配咽喉部??；③普通內(nèi)臟感覺纖維，其神經(jīng)元胞體位于頸靜脈孔下方的迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)(結(jié)狀神經(jīng)節(jié))內(nèi)，中樞突終于孤束核，周邊突隨迷走神經(jīng)分支分布于頸、胸、腹部的多個器官，傳導(dǎo)普通內(nèi)臟感覺沖動；④普通軀體感覺纖維，其感覺神經(jīng)元胞體位于迷走神經(jīng)的上神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其中樞突入腦后止于三叉神經(jīng)脊束核，周邊突隨迷走神經(jīng)分支分布于硬腦膜、耳郭及外耳道皮膚，傳導(dǎo)普通感覺。

2.出入顱的部位：迷走神經(jīng)以多條根絲自橄欖后溝的中部出延髓，在舌咽神經(jīng)偏后方經(jīng)頸靜脈孔出顱，在此處有膨大的迷走神經(jīng)上、下神經(jīng)節(jié)。

3.分支與分布區(qū)：迷走神經(jīng)干出顱后在頸部下行于頸動脈鞘內(nèi)，位于頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈或頸總動脈之間的后方至頸根部，向下左、右迷走神經(jīng)的行程略有不同。左迷走神經(jīng)在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間下行，越過主動脈弓的前方，經(jīng)左肺根的后方下行至食管前面分成許多細支，構(gòu)成左肺叢和食管前叢，行于食管下段又逐步集中延續(xù)為迷走神經(jīng)前干。右迷走神經(jīng)越過右鎖骨下動脈前方，沿氣管右側(cè)下行，經(jīng)右肺根后方達食管背面，分支構(gòu)成右肺叢和食管后叢，繼續(xù)下行又集中構(gòu)成迷走神經(jīng)后干。迷走神經(jīng)前、后干伴食管一起穿膈肌食管裂孔進入腹腔，分布于胃前、后壁，其終支參加重要由內(nèi)臟運動神經(jīng)構(gòu)成的腹腔叢。

迷走神經(jīng)分布到硬腦膜、耳郭、外耳道、咽喉、氣管和支氣管、心、肺、肝、膽、胰、脾、腎及結(jié)腸左曲以上的消化管等眾多器官，是副交感神經(jīng)的重要構(gòu)成部分。

第57講-內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)

內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)的一種構(gòu)成部分，按照分布部位的不同，可分為中樞部和周邊部。周邊部重要分布于內(nèi)臟、心血管、平滑肌和腺體，故名內(nèi)臟神經(jīng)。內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)同樣，按照纖維的性質(zhì)，可分為感覺和運動兩種纖維成分。

一、內(nèi)臟運動神經(jīng)

內(nèi)臟運動神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟、心血管的運動和腺體的分泌，普通不受人的意志控制，是不隨意的，故有人又稱之為自主神經(jīng)系統(tǒng);又因它重要是控制和調(diào)節(jié)動、植物共有的物質(zhì)代謝活動，并不支配動物所特有的骨骼肌的運動，因此也稱之為植物神經(jīng)系統(tǒng)。顯然，這兩個名詞都指的是內(nèi)臟運動神經(jīng)，并不涉及內(nèi)臟感覺神經(jīng)。

根據(jù)形態(tài)、機能和藥理學(xué)的特點，內(nèi)臟運動神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分，分別介紹以下。

（一）交感神經(jīng)

1交感神經(jīng)其低檔中樞:位于脊髓胸1～腰3節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)柱的中間外側(cè)核。交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自此核的細胞。交感神經(jīng)的周邊部涉及交感干、交感神經(jīng)節(jié)，以及由節(jié)發(fā)出的分支和交感神經(jīng)叢等，根據(jù)交感神經(jīng)節(jié)所在位置不同，又可分為椎旁節(jié)和椎前節(jié)。

2椎旁神經(jīng)節(jié)即交感干神經(jīng)節(jié),位于脊柱兩旁，借節(jié)間支連成左右兩條交感干。兩側(cè)交感干沿脊柱兩側(cè)走行，上至顱底；下至尾骨，于尾骨的前面兩干合并。交感干全長可分頸、胸、腰、骶、尾5部。每側(cè)有19~24個交感干的神經(jīng)節(jié)，其中頸部有3~4個，胸部10~12個，腰部4個，骶部2~3個，尾部兩側(cè)合成1個奇節(jié)。交感干神經(jīng)節(jié)由多極神經(jīng)元構(gòu)成，大小不等，部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維即起自這些細胞，余部則起自椎前神經(jīng)節(jié)。

3交感神經(jīng)節(jié)后纖維有3種去向：①發(fā)自交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維經(jīng)灰交通支返回脊神經(jīng)，隨脊神經(jīng)分布至頭頸部、軀干和四肢的血管、汗腺和豎毛肌等。31對脊神經(jīng)與交感干之間都有灰交通支聯(lián)系，脊神經(jīng)的分支普通都含有交感神經(jīng)節(jié)后纖維。②攀附動脈走行，在動脈外膜形成對應(yīng)的神經(jīng)叢（如頸內(nèi)、外動脈叢，腹腔叢，腸系膜上叢等），并隨動脈分布到所支配的器官。③由交感神經(jīng)節(jié)直接分布到所支配的臟器。

分布：

（1）頸部：頸交感干位于頸血管鞘后方，頸椎橫突的前方。普通每側(cè)有3～4個交感神經(jīng)節(jié)，多者達6個，分別稱頸上、中、下神經(jīng)節(jié)。

頸上神經(jīng)節(jié)最大，呈梭形，位于第1～3頸椎橫突前方，頸內(nèi)動脈后方。頸中神經(jīng)節(jié)最小，有時缺如，多者達3個，位于第6頸椎橫突處。頸下神經(jīng)節(jié)位于第7頸椎橫突根部的前方，在椎動脈的始部后方，常與第1胸神經(jīng)節(jié)合并成頸胸神經(jīng)節(jié)（亦稱星狀神經(jīng)節(jié)）。頸部交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維的分布，可概括以下：①經(jīng)灰交通支連于8對頸神經(jīng)，并隨頸神經(jīng)分支分布至頭頸和上肢的血管、汗腺、豎毛肌等。②直接至鄰近的動脈，形成頸內(nèi)動脈叢、頸外動脈叢、鎖骨下動脈叢和椎動脈叢等，隨著動脈的分支至頭頸部的腺體（淚腺、唾液腺、口腔和鼻腔粘膜內(nèi)腺體、甲狀腺等）、豎毛肌、血管、瞳孔開大肌。③發(fā)出的咽支，直接進入咽壁，與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的咽支共同構(gòu)成咽叢。④3對頸交感干神經(jīng)節(jié)分別發(fā)出頸上、中、下心神經(jīng)，下行進入胸腔，加入心叢。胸部：胸交感干位于肋骨小頭的前方，每側(cè)有10～12個（以11個最為多見）胸神經(jīng)節(jié)。胸交感干發(fā)出下列分支：①經(jīng)灰交通支連接12對胸神經(jīng)，并隨其分布于胸腹壁的血管、汗腺、豎毛肌等。②從上5對胸神經(jīng)節(jié)發(fā)出許多分支，參加胸主動脈叢、食管叢、肺叢及心叢等。③內(nèi)臟大神經(jīng)由穿過第5或第6～9胸交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維構(gòu)成，向前下方行走中合成一干，并沿椎體前面傾斜下降，穿過膈腳，重要終于腹腔神經(jīng)節(jié)。④內(nèi)臟小神經(jīng)，由穿過第10～12胸交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維構(gòu)成，下行穿過膈腳，重要終于主動脈腎神經(jīng)節(jié)。由腹腔神經(jīng)節(jié)、主動脈腎神經(jīng)節(jié)等發(fā)出的節(jié)后纖維，分布至肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器和結(jié)腸左曲以上的消化管。⑤內(nèi)臟最小神經(jīng)

不經(jīng)常存在，自最末胸神經(jīng)節(jié)發(fā)出，與交感干伴行，穿過膈入腹腔，加入腎神經(jīng)叢。

（3）腰部：約有4對腰神經(jīng)節(jié)，位于腰椎體前外側(cè)與腰大肌內(nèi)側(cè)緣之間。腰交感干發(fā)出分支有：①灰交通支連接5對腰神經(jīng)，并隨腰神經(jīng)分布。②腰內(nèi)臟神經(jīng)由穿過腰神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維構(gòu)成，終于腹主動脈叢和腸系膜下叢內(nèi)的椎前神經(jīng)節(jié)，交換神經(jīng)元后節(jié)后纖維分布至結(jié)腸左曲下列的消化道及盆腔臟器，并有纖維隨著血管分布至下肢。當(dāng)下肢血管痙攣時，可手術(shù)切除腰交感干以獲得緩和。

（4）盆部：盆交感干位于骶骨前面，骶前孔內(nèi)側(cè)，有2～3對骶神經(jīng)節(jié)。和一種奇神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維的分支有：①灰交通支，連接骶尾神經(jīng)，分布于下肢及會陰部的血