第25章 肝炎病毒

virushepatitisvirusABCDEhepatitis肝炎病毒病毒性肝炎的病原體人類肝炎病毒按照臨床習(xí)慣分為5型引起肝炎的其它病毒肝炎相關(guān)病毒：庚型肝炎病毒（HGV）、輸血傳播肝炎病毒（TTV）非肝炎病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒等肝炎病毒危害性大

急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化、肝癌等中國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)肝炎病毒分類甲型肝炎病毒－－－HAV乙型肝炎病毒－－－HBV丙型肝炎病毒－－－HCV丁型肝炎病毒－－－HDV戊型肝炎病毒－－－HEV

屬于公認(rèn)的肝炎病毒中國(guó)不僅是一個(gè)人口大國(guó)，而且也是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我國(guó)均有發(fā)生，其中尤以甲、乙、丙、戊4個(gè)型別的流行情況嚴(yán)重。僅乙肝病毒攜帶者以達(dá)1.2億之多?？梢哉f(shuō)，病毒性肝炎是對(duì)我國(guó)危害最為嚴(yán)重的傳染病HAV與HEV由消化道傳播：急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎或慢性攜帶者HBV與HCV主要由輸血、血制品或注射器污染而傳播：急性肝炎，慢性肝炎，與肝硬化及肝癌相關(guān)丁型肝炎病毒為一種缺陷病毒已型肝炎病毒（HFV）庚型肝炎病毒（HGV）TT型肝炎病毒（TTV）問(wèn)題肝炎病毒有哪些？簡(jiǎn)述甲型肝炎病毒的傳播方式、致病特點(diǎn)和預(yù)防原則簡(jiǎn)述乙型肝炎病毒的生物學(xué)性狀、抗原抗體組成及檢出的意義乙型肝炎病毒的傳播方式和致病特點(diǎn)及預(yù)防原則丙型肝炎病毒的生物學(xué)特點(diǎn)和致病特點(diǎn)丁型肝炎病毒（HDV）的概念簡(jiǎn)述戊型肝炎病毒傳播方式和致病特點(diǎn)甲型肝炎病毒

hepatitisAvirus，HAV1973年，F(xiàn)einstone在急性肝炎患者的糞便中發(fā)現(xiàn)（免疫電鏡技術(shù)）屬小RNA病毒科，肝RNA病毒屬（hepatornaviridae）400,000XHighIntermediateLowVeryLowGeographicDistributionofHAVinfectionAnti-HAVPrevalenceHAV的生物學(xué)性狀形態(tài)與結(jié)構(gòu)形態(tài):球形、直徑27-32nm，無(wú)囊膜（裸露病毒）結(jié)構(gòu)（核衣殼結(jié)構(gòu)）病毒核酸+ssRNA（約7500nt）5′末端非編碼區(qū)（NCR）序列保守病毒蛋白結(jié)構(gòu)蛋白衣殼蛋白、殼粒（VP1、VP2、VP3、VP4）排列呈二十面體立體對(duì)稱非結(jié)構(gòu)蛋白：RNA多聚酶等HAVusuallycausesamildinflammationoftheliverandinduceslife-longimmunity.Rarely,fulminateacutehepatitisoccurswhichoftenendsindeath.AninactivevaccineefficientlypreventstheinfectionanddiseaseFeinstone（1973）HAV的電鏡照片Bothfullandemptyparticlesarepresent.Thevirusis27to29nmindiameter(X125,000)5’NCR的5’端共價(jià)結(jié)合VPg（viralproteinofgenome）（感染性和復(fù)制起始）抵抗力極強(qiáng)耐熱（60℃1h）耐酸（pH3）耐氯（在污水中存活數(shù)月）耐乙醚（因?yàn)闊o(wú)包膜）抵抗力抗原構(gòu)造衣殼蛋白的抗原性穩(wěn)定（一個(gè)血清型）誘導(dǎo)中和抗體有助于疾病的預(yù)防感染模型與細(xì)胞培養(yǎng)易感動(dòng)物：黑猩猩、狨猴等動(dòng)物感染模型類似人類的感染→→→用于HAV致病機(jī)制、免疫機(jī)制、減毒活疫苗毒力、免疫效果等的研究細(xì)胞培養(yǎng)成功→→→有利于制備疫苗（滅活、減毒活疫苗）和研究病毒的增殖黑猩猩狨猴致病性傳染源患者和隱性感染者患者潛伏后期及急性期的血液和糞便均有傳染性傳播途徑:糞-口途徑，散發(fā)和爆發(fā)流行致病機(jī)制細(xì)胞水平感染的直接損傷免疫病理?yè)p害（尤為重要）感染類型隱性感染:多見(jiàn)（甲型肝炎暴發(fā)流行時(shí)，隱性感染與顯性感染的比例最高為10∶1）急性感染（部分），預(yù)后較好（一般可完全恢復(fù)）HAVreplicatesveryslowlyincellculturewithoutcausingacytopathiceffect.InthisaspectHAVdifferssignificantlyfrommostpicornaviruses,yetitissimilartootherhepatitisviruses.糞-口途徑傳播口咽部或唾液腺中初步增殖到達(dá)腸道黏膜與局部淋巴結(jié)中大量增殖入血并形成病毒血癥肝臟為最終靶器官（病毒直接損傷或免疫病理作用）通過(guò)膽汁隨糞便排出體外OralacquisitionCrossesintestinesBloodStoolBileHAV的致病性SpreadofHAVwithinthebodyHAV的免疫性HAV只存在單一的抗原抗體系統(tǒng)，即HAVAg和抗-HAV抗體無(wú)論顯性感染還是隱性感染均能誘生出高效價(jià)抗-HAV抗體抗-HAVIgM陽(yáng)性是甲肝的確診依據(jù)IgM型抗體在感染后僅持續(xù)存于3-6個(gè)月，IgG型抗體則可存在多年TimecourseofHAVinfection甲型肝炎的潛伏期為15~50天（平均：30天），在潛伏后期病毒隨糞便大量排出，傳染性強(qiáng)。FecalHAVSymptoms01234561224HepatitisAInfectionTotalanti-HAVTitreALTIgManti-HAVMonthsafterexposureTypicalSerologicalCourse常見(jiàn)癥狀流感樣癥狀厭食惡心黃疸（眼部及皮膚呈黃色）尿黃腹痛乏力感染早期可檢測(cè)血清中的抗-HAVIgM流行病學(xué)調(diào)查可檢測(cè)抗-HAVIgG對(duì)已接種甲肝疫苗者檢測(cè)中和型抗-HAV抗體直接檢測(cè)抗原或用分子生物學(xué)方法檢測(cè)病毒RNA微生物學(xué)檢查甲肝的防治控制傳染源

隔離治療急性期病人

所有廢棄物及日常用水均需嚴(yán)格消毒切斷傳播途徑

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣

水產(chǎn)品不宜生吃

水果蔬菜要洗干凈治療措施

自限性疾病休息、恰當(dāng)?shù)谋８沃委熋庖哳A(yù)防被動(dòng)免疫可用丙種球蛋白免疫預(yù)防對(duì)象是未感染者，主要為兒童和與肝炎病人有密切接觸者減毒活疫苗或滅活疫苗，可獲得持久免疫力我國(guó)研制成功的減毒甲肝活疫苗有H2株和L-A-1株乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus,HBV主要研究歷史1963年，Blumberg在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)一種新Ag1968年確此Ag與血清型肝炎高度相關(guān)1970年Dane看到42nm病毒顆粒（電鏡）流行廣泛全球：約3.5億中國(guó)：約10%人口攜帶該病毒嗜肝病毒科（Hepadnaviridae）

HBV、土撥鼠肝炎病毒（woodchuckhepatitisvirus,WHV）、地松鼠肝炎病毒（groundsquirrelhepatitisvirus,GSHV）及鴨肝炎病毒（duckhepatitsvirus,DHV）免疫成熟程度是決定HBV持續(xù)感染的重要因素

成人、兒童、幼兒感染后分別有5%、30%和95%的患者成為慢性HBV感染者預(yù)后

較差，急性肝炎、重癥肝炎、HBV攜帶者、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等電鏡檢查血清標(biāo)本可見(jiàn)小球形顆粒（22nm）、管形顆粒（22nmx50—700nm）、大球形顆粒（42nm）電鏡下的HBVCompleteparticle,infectiveHBVspherical，doublecapsid球形,雙層衣殼。outercapsid=envelope

外衣殼=包膜(脂質(zhì)雙層+蛋白質(zhì))

HBsAg等innercapsid內(nèi)衣殼

HBcAg、HBeAginternal內(nèi)部DNA---circular,double-stranded環(huán)狀雙鏈DNApolymerase多聚酶Daneparticle約為104~109/mlHBsAg-containingparticles主要為HBsAg（過(guò)剩），一般很少含PreS1和PreS2，不含HBVDNA和DNA多聚酶，為患者血清中最常見(jiàn)的形態(tài)，約為1013/mlHBV的小球形顆粒小球形顆粒串聯(lián)而成HBV的管形顆粒長(zhǎng)：50-500nm42nm15-25nm20x20x200nmHBsAgparticlesinblood27nmViruscorewithHBsAgLstrandSstrandStrongdetergentViruscoreStrongdetergentVirusDNA-3200bpSolubleHBeAgreleasedfromcoreViruscorewithHBcAgHBV的基因組結(jié)構(gòu)基因結(jié)構(gòu)與功能不完整的雙鏈環(huán)狀DNA長(zhǎng)鏈—負(fù)鏈，有固定長(zhǎng)度，約含3200個(gè)核苷酸短鏈—正鏈，長(zhǎng)度約為負(fù)鏈的50-99%負(fù)鏈含4個(gè)開放讀碼框架（S、C、P和X區(qū)）5’端各有250個(gè)nt可相互配對(duì)，構(gòu)成黏性末端（11個(gè)nt組成的直接重復(fù)序列DR）DR區(qū)是病毒DNA成環(huán)和病毒復(fù)制的關(guān)鍵序列HBV負(fù)鏈DNA至少含有4個(gè)ORF，分別稱為S、C、P和X區(qū)，各ORF互相重疊HBV負(fù)鏈DNA至少含有4個(gè)ORF，分別稱為S、C、P和X區(qū)，各ORF互相重疊GenomeofHBVacircular,double-strandedDNAcontainingsingle-strandbreaks

不完全雙鏈環(huán)狀DNAfouropenreadingframesthatencodesevenpolypeptides.含4個(gè)ORF,編碼7個(gè)蛋白SHBsAg,Pre-s1,Pre-s2CHBcAg，HBeAgPpolymerase多聚酶XHBxAg基因S區(qū)－－編碼外衣殼蛋白S基因：HBsAg前S1基因：preS1前S2基因：preS2C區(qū)C基因HBcAg內(nèi)衣殼的主要成分，存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，也可存在于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜上前C基因Pre-C蛋白，酶切割加工后形成HBeAg（可溶性蛋白）并分泌到血循環(huán)（游離存在）P區(qū)最長(zhǎng)，編碼DNA多聚酶、反轉(zhuǎn)錄酶及RNA酶H（RNaseH）等X區(qū)編碼HBxAg與肝癌的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)

反式激活細(xì)胞內(nèi)的原癌基因及HBV基因（增強(qiáng)HBV基因的復(fù)制和表達(dá)）復(fù)制方式0.8kbmRNA2.1kbmRNA2.4kbmRNA3.5kbmRNA方式：自我復(fù)制過(guò)程

吸附、穿入、脫殼、生物合成、組裝與釋放特點(diǎn)負(fù)鏈為模板，轉(zhuǎn)錄2.1kb和3.5kb的RNA3.5kbRNA不僅翻譯HBcAg、HBeAg，而且作為HBVDNA合成的模板（逆轉(zhuǎn)錄）整合感染P272HBV的復(fù)制Complementofdouble-strandDNAgenomeCorePartialdouble-strandDNAgenomeVirionHBsAgenvelopeCoretranslationReversetranscriptionCoreTranscriptionNucleusPartialdouble-strandDNAgenomeCytoplasm動(dòng)畫ThelifecycleofHepatitisBvirusiscomplexHBV的復(fù)制HBV的抗原組成表面抗原HBsAg核心抗原HBcAge抗原HBeAg存在于三型顆粒中是HBV感染的主要標(biāo)志分亞型（抗原表位：a,d/y,w/r；adr-漢，ayw-少數(shù)民族）產(chǎn)生抗-HBsPreS1、PreS2及抗-PreS1和抗-PreS2HBsAg存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)的表面不易在血液中檢出可在感染的肝細(xì)胞表面存在抗原作用HBcAg誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體、即核心抗體（抗-HBc），為非保護(hù)性抗體血清中檢出抗-HBc

IgM，提示HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制HBcAgHBeAg為可溶性蛋白質(zhì)，游離存在于血液中；受染肝細(xì)胞表面在HBV感染的早期出現(xiàn)，常與HBsAg和Dane顆粒同時(shí)出現(xiàn)，且與HBVDNA多聚酶在血中的動(dòng)態(tài)消長(zhǎng)也基本一致，可作為病毒復(fù)制及血液有傳染性的指標(biāo)產(chǎn)生抗-HBe，是預(yù)后良好的征象動(dòng)物模型

黑猩猩是最易感的動(dòng)物，用于研究HBV的發(fā)病機(jī)理，考察疫苗免疫效果和安全性其它模型

鴨乙型肝炎病毒類似人類乙型肝炎病毒，鴨作為動(dòng)物模型，篩選抗HBV藥物、研究免疫耐受機(jī)制細(xì)胞培養(yǎng)

常規(guī)細(xì)胞培養(yǎng)不成功，但通過(guò)HBVDNA轉(zhuǎn)染細(xì)胞，分泌病毒抗原或產(chǎn)生Dane顆粒動(dòng)物模型與細(xì)胞培養(yǎng)抵抗力抵抗力較強(qiáng)對(duì)低溫、干燥、紫外線和一般消毒劑（70%乙醇）均耐受100℃10min、0.5%過(guò)氧乙酸處理可滅活HBV致病性傳染源

乙型肝炎患者和無(wú)癥狀的HBV攜帶者，后者危害性更大傳播途徑

HBV存在血液中，微量病毒通過(guò)微小的皮膚和粘膜傷口侵入機(jī)體，可以導(dǎo)致感染血液、血制品、注射、針刺（紋身）等傳播母嬰垂直傳播（多：胎兒期和圍生期；也可通過(guò)哺乳傳播）DevelopmentofthechronicHBVcarrierstate致病機(jī)制十分復(fù)雜HBV對(duì)肝細(xì)胞的直接損害宿主的免疫應(yīng)答及病毒與宿主間的相互作用引起肝細(xì)胞的病理改變所致細(xì)胞免疫應(yīng)答體液免疫應(yīng)答自身免疫反應(yīng)免疫耐受免疫逃逸致病機(jī)制細(xì)胞免疫介導(dǎo)的病理反應(yīng)受感染的肝細(xì)胞表達(dá)病毒抗原，特異性CTL介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答效應(yīng)在清除病毒的同時(shí)又可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷體液免疫介導(dǎo)的病理反應(yīng)Ⅲ型超敏反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積引起的肝外損傷免疫復(fù)合物大量沉積于肝內(nèi)－－肝毛細(xì)血管栓塞

急性肝壞死，臨床表現(xiàn)為重癥肝炎自身免疫反應(yīng)病毒感染使自身抗原的暴露，如膜上的肝特異性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,LSP）和肝細(xì)胞膜抗原（LMAg），誘導(dǎo)自身Ab自身免疫反應(yīng)引起的慢性肝炎患者血清中，?？蓽y(cè)到LSP抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗原等自身抗體免疫耐受與慢性肝炎免疫耐受

不成熟的免疫系統(tǒng)接觸病毒、免疫細(xì)胞凋亡，無(wú)癥狀HBV攜帶者、慢性肝炎免疫逃逸

病毒變異、肝細(xì)胞表達(dá)MHCΙ類分子低下、T細(xì)胞凋亡，逃逸免疫攻擊病毒變異與免疫逃逸臨床表現(xiàn)急性肝炎

受感染肝細(xì)胞不多，免疫應(yīng)答正常重癥肝炎

受感染肝細(xì)胞眾多，免疫功能亢進(jìn)慢性肝炎

免疫功能低下，受感染肝細(xì)胞持續(xù)損傷無(wú)癥狀HBV攜帶者

機(jī)體對(duì)病毒形成免疫耐受肝炎-肝硬化-肝癌三部曲HBV與原發(fā)性肝癌流行病學(xué)方面動(dòng)物模型病毒分子結(jié)構(gòu)

X基因編碼的X蛋白有反式激活作用，可反式激活細(xì)胞內(nèi)原癌基因、抗癌基因或生長(zhǎng)因子基因小結(jié)微生物學(xué)檢查法乙肝五項(xiàng)及HBVDNA的臨床意義

HBsAg、抗HBsHBeAg、抗HBe抗HBc（HBcAg）HBVDNA病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBcIgM抗-HBcIgG結(jié)果分析+-----HBV感染或無(wú)癥狀攜帶者++--+急性或慢性乙型肝炎（傳染性強(qiáng)，“大三陽(yáng)”）+--+-+急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽(yáng)”）++--++急性或慢性乙型肝炎，或無(wú)癥狀攜帶者--++-+恢復(fù)期-----+既往感染--+---既往感染或接種過(guò)疫苗MonthsafterinfectionImpairedliverfunctionsclinicalsymptomsIncubatinperiodProdromeAcutediseaseConvalescenceDNApolymeraseVirusparticles1

2345678910AcuteHepatitisBVirusInfectionwithRecoverySymptomsHBeAganti-HBeTotalanti-HBcIgManti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100TypicalSerologicCourseWeeksafterExposureTitreAcuteHepatitisBVirusInfectionwithRecoveryDevelopmentofthechronichepatitisBviruscarrierstate防治原則控制傳染源，切斷傳播途徑人工主動(dòng)免疫

疫苗（血源性、基因工程、HBsAg多肽、HBVDNA核酸）人工被動(dòng)免疫

高效價(jià)抗HBs的人血清免疫球蛋白（HBIg）*Includessexualcontactwithacutecases,carriers,andmultiplepartners.Source:CDCSentinelCountiesStudyofViralHepatitisHeterosexual*（41%）HomosexualActivity（9%）HouseholdContact（2%）HealthCareEmployment（1%）Other（1%）Unknown（31%）InjectingDrugUse（15%）RiskfactorsforAcuteHepatitisB1992-1993USA丙型肝炎病毒

（hepatitisCvirus）1974年，F(xiàn)eistone和Alter等首先報(bào)告輸血后非甲非乙型肝炎1989年Choo等才確認(rèn)為HCV導(dǎo)致由于HCV基因組在結(jié)構(gòu)和表型特征上與人黃病毒，將其歸為黃病毒科HCV感染呈全球性分布，在美國(guó)約占輸血后肝炎的90%HCV在全世界的發(fā)病率0.5-5%，我國(guó)為5%感染HCV后80%以上患者可轉(zhuǎn)化為慢性，而約20%患者發(fā)為肝硬化甚至肝癌據(jù)基因序列同源性，現(xiàn)分為I-VI六個(gè)基因型。中國(guó)和亞洲流行多Ⅱ型，歐美為I型細(xì)胞培養(yǎng)未成功。黑猩猩是唯一易感動(dòng)物HCV的生物學(xué)性狀40～60nm球形有包膜單正鏈RNAHCV的基因結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)與功能單股正鏈RNA病毒，長(zhǎng)度約9.5Kb9個(gè)基因區(qū)，一個(gè)開放讀碼框架（多聚蛋白），編碼多種病毒結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白E1、E2/NS1易變異:導(dǎo)致慢性化的原因之一5’NCR最保守，用于基因診斷（病毒核酸）C、NS3、NS4、NS5的表達(dá)產(chǎn)物檢測(cè)抗-HCV抗體HCV不同基因型、亞型與HCV感染者臨床癥狀的嚴(yán)重程度、干擾素治療的敏感性、疾病的轉(zhuǎn)歸以及HCV的感染途徑、地區(qū)分布規(guī)律等具有高度相關(guān)性慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)治療方法

IFN-αIFN療效與HCVRNA血清水平、HCV基因型，HCV