反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)肱骨近端骨折是指位于肱骨外科頸以遠1?2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面的骨折。包括肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)以及肱骨干近端。目前，國內(nèi)報道肱骨近端骨折的發(fā)生率約占全身骨折的2.5％，國外報道肱骨近端骨折約占全身骨折的4%?5%。肱骨近端骨折在上肢骨折中發(fā)生率排在第2位。在65歲以上老年人中，肱骨近端骨折的發(fā)生率僅次于髖部骨折和橈骨遠端骨折，位于第3位。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，肱骨近端骨折以每年13.7%的速度增加。對于無明顯移位的肱骨近端骨折，保守治療可取得較好的效果。存在移位的較簡單的肱骨近端骨折（2部分骨折），可通過閉合復(fù)位或切開復(fù)位內(nèi)固定（openreductionandinternalfixation,ORIF）的方法進行治療。而對于復(fù)雜的肱骨近端骨折（3?4部分骨折）以及合并脫位、肱骨頭劈裂壓縮的肱骨近端骨折的治療目前仍然是一大難題，尤其是合并骨質(zhì)疏松時。盡管內(nèi)固定物不斷改進，但是總體治療效果仍不甚理想。對于此類患者的治療可以選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前用于治療肱骨近端骨折的人工關(guān)節(jié)置換方式主要包括肱骨頭（半肩）置換術(shù)（hemiarthroplasty,HA）和反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（reversetotalshoulderarthroplasty,RTSA）兩種。HA在國內(nèi)外均已普遍開展，而RTSA近年在國外尤其歐洲應(yīng)用逐漸增多，在國內(nèi)剛剛興起。本文就RTSA在治療復(fù)雜的肱骨近端骨折方面進行概述。一、復(fù)雜肱骨近端骨折的治療困境以及反置式人工全肩關(guān)節(jié)假體的特點對于老年粉碎性肱骨近端骨折的手術(shù)治療之所以仍然存在巨大挑戰(zhàn)，主要原因在于骨折的粉碎并存在嚴重的骨質(zhì)疏松，以及外傷和手術(shù)所致的肱骨頭血運障礙以及肩袖的退行性變。這些因素使得手術(shù)難以做到骨折（尤其是結(jié)節(jié)）的解剖復(fù)位和牢固固定，肱骨頭壞死幾率高，再加上可能的肩袖損傷，均會嚴重影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和手術(shù)療效。為了提高對低骨量骨固定的牢固性，鎖定鋼板技術(shù)問世，并在近10年間較廣泛應(yīng)用。這種基于抵抗肩袖向量并預(yù)防骨折內(nèi)翻導(dǎo)致固定失敗的“角度固定理念”較傳統(tǒng)釘板固定有明顯的力學(xué)優(yōu)勢，并在一定程度上提高了肱骨近端骨折的治療效果，但仍有較高的失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是對于老年的3?4部分骨折。一項關(guān)于82例老年骨質(zhì)疏松的3?4部分的肱骨近端骨折的研究發(fā)現(xiàn)，51％的患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥，26％需要再手術(shù)。復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效、螺釘切出、肩峰撞擊的發(fā)生率仍然很高。對于老年復(fù)雜的肱骨近端骨折，當無法進行ORIF時，通?？蛇x擇HA進行治療。Neer于1970年首先報道，HA治療肱骨近端復(fù)雜骨折可以緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善患者肩關(guān)節(jié)功能。HA看上去操作簡單，但實際上比較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)要求很高。這是因為決定HA療效的因素很多，如假體的高度和后傾的角度以及結(jié)節(jié)(肩袖)的解剖重建和牢固固定以及嚴格的術(shù)后康復(fù)等其中，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最主要的因素取決于肱骨結(jié)節(jié)與肱骨干和假體的解剖愈合，以最終保證良好的肩袖功能恢復(fù)。而在嚴重低骨量或者結(jié)節(jié)粉碎性骨折的患者，結(jié)節(jié)的解剖恢復(fù)非常困難。據(jù)報道HA術(shù)后有50％的結(jié)節(jié)會發(fā)生移位。不恰當?shù)募袤w高度和后傾及肱骨結(jié)節(jié)復(fù)位不良均會導(dǎo)致肩袖力量不均衡，從而妨礙肱骨結(jié)節(jié)的愈合，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。關(guān)于HA治療肱骨近端骨折的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，雖然局部疼痛得到一定緩解，但是肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)個體差異較大，具有不確定性。如果骨折合并肩袖損傷或肩袖病變，選擇HA治療顯然更不適宜。近期有研究表明，與保守治療的患者相比，雖然HA能明顯減輕術(shù)后肩部疼痛，但是HA不能改善肩部的活動度。隨著反置式人工全肩關(guān)節(jié)假體(reversetotalshoulderprosthesis，RTSP)設(shè)計的不斷完善以及新型RTSP在肩關(guān)節(jié)病損中的成功應(yīng)用，RTSA為治療復(fù)雜的肱骨近端骨折提供了新的思路。RTSP是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面位于肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩關(guān)節(jié)。目前廣泛用于臨床的RTSP是由法國醫(yī)師PaulGrammont設(shè)計的。這種類型的RTSP設(shè)計理念、假體外形、假體置換后肩關(guān)節(jié)活動時的生物力學(xué)特點與傳統(tǒng)的非限制人工肩關(guān)節(jié)截然不同，其特點有:(1)Grammont假體盂側(cè)球形假體呈1/3球形，無領(lǐng)。無領(lǐng)設(shè)計使球形假體與基底直接接觸并且使肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移。內(nèi)移后的旋轉(zhuǎn)中心位于肩胛盂表面，從而減少了作用在基座、肩胛盂之間的剪切力，降低了肩胛盂假體的松動發(fā)生率。(2)與正常的130°左右的肱骨頸干角相比，經(jīng)截骨后的關(guān)節(jié)假體的頸干角達到155°，從而使肱骨干略有下移，肱骨干下移加大了參與肩關(guān)節(jié)外展的三角肌的張力。這樣的假體設(shè)計在生物力學(xué)上的優(yōu)點在于通過旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移使更多的三角肌纖維參與了肩關(guān)節(jié)外展和前舉運動，通過肱骨側(cè)假體下移使參與肩關(guān)節(jié)活動的三角肌處于更大的張力狀態(tài)。這些因素綜合作用的目的在于在肩袖缺失情況下能更好地發(fā)揮三角肌作為反置式假體的動力性作用。顯然，RTSA治療肱骨近端骨折的突出優(yōu)點在于其在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面主要依賴于三角肌的正常功能，而較少的依賴肩袖和大結(jié)節(jié)的解剖重建。早期歐洲對于肱骨近端骨折采用RTSA治療取得滿意的效果。目前，在美國采用RTSA治療肱骨近端骨折可以達到較好的功能恢復(fù)，并且降低了肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)對于肱骨結(jié)節(jié)的依賴性。二RTSA治療肱骨近端骨折的手術(shù)適應(yīng)證RTSA最初的手術(shù)適應(yīng)證主要是針對肩袖關(guān)節(jié)病的治療，隨著臨床成功病例的不斷增多，越來越多的醫(yī)師開始接受RTSA的理念，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴展至對肱骨近段骨折畸形愈合后遺癥的治療或人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后翻修等方面。近年來RTSA又成功用于老年粉碎性肱骨近端骨折的治療。目前推薦RTSA對于新鮮肱骨近端骨折治療的適應(yīng)證為:(1)一般年齡在70歲以上。(2)嚴重骨質(zhì)疏松性的3?4部分的肱骨近端骨折/脫位，尤其結(jié)節(jié)粉碎者，易造成結(jié)節(jié)不愈合、畸形愈合的老年患者。(3)復(fù)雜肱骨近端骨折合并巨大肩袖損傷的老年患者。RTSA的絕對禁忌證為腋神經(jīng)損傷/三角肌功能不良。對于年輕并且對肩關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，以及年齡在65歲以下的患者不推薦使用。三、RTSA治療肱骨近端骨折的手術(shù)要點(一)手術(shù)方法1．麻醉和體位：全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。沙灘椅位，使患肩置于手術(shù)床外，可充分被動活動，利于髓腔操作、肩盂顯露以及后傾判斷等。2．手術(shù)入路：一般采用標準的三角肌胸大肌間隙入路，注意保護三角肌及其起止點以及腋神經(jīng)。3．游離顯露：顯露、辨認肱二頭肌長頭腱并確定大小結(jié)節(jié)骨折塊，肩袖腱骨交界處放置高強度非可吸收線，以牽引保護大小結(jié)節(jié)，利于術(shù)區(qū)顯露和最終大小結(jié)節(jié)的復(fù)位和固定。常規(guī)切斷二頭肌長頭腱，術(shù)畢行腱固定。自大結(jié)節(jié)切除殘余的岡上肌止點，保留岡下和小圓肌在大結(jié)節(jié)止點。徹底去除肱骨頭骨折塊。充分顯露肩盂（使用特制的牽開器），清晰顯露骨性關(guān)節(jié)盂及其邊緣，切除盂唇，尤其注意肩盂下方要松解到可以看到和觸及肩胛骨外側(cè)緣，必要時游離三頭肌腱長頭腱起點。4．放置盂側(cè)基座，置入盂側(cè)球形假體試模：根據(jù)不同廠家假體特點，按照說明，置入肩盂假體中心定位針，去除關(guān)節(jié)盂軟骨，打入肩盂基座并以螺釘固定，置入盂側(cè)球形假體試模。一般情況，肩盂基座假體靠肩盂下緣、下傾約10。?15。放置，并以至少2枚螺釘分別打到喙突基底和肩胛骨夕卜緣骨脊上予以固定。5．肱骨側(cè)處理：肱骨干以手動從小到大逐步擴髓，防止發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨折范圍擴大。肱骨干假體周圍需保留約1mm骨水泥厚度（骨水泥型假體），后傾20。?30。。通過觀察三角肌和聯(lián)合腱等軟組織張力以及肩關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，確定假體高度和聚乙烯內(nèi)襯型號。恢復(fù)肱骨高度，避免關(guān)節(jié)過緊和不穩(wěn)定。然后，在肱二頭肌間溝的后夕側(cè)和后內(nèi)側(cè)分別鉆2個孔，預(yù)置高強度不吸收縫線，以備大小結(jié)節(jié)與肱骨干的固定。6．置入假體：根據(jù)試膜型號，依次置入盂球假體，肱骨假體柄和聚乙烯內(nèi)襯，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，再次測試關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性和松緊度。7．重建大小結(jié)節(jié)：通過預(yù)先放置的縫線，對大小結(jié)節(jié)之間以及大結(jié)節(jié)與假體之間進行水平方向和環(huán)形捆扎固定，對大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間進行垂直方向捆扎固定，必要時用取下的肱骨頭進行植骨。8．放置引流管，逐層閉合切口。（二）技術(shù)要點1．結(jié)節(jié)的固定：目前研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用RTSA治療老年肱骨近端骨折時，雖然肱骨結(jié)節(jié)不愈合或者畸形愈合患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能狀況仍然可以接受，但肱骨結(jié)節(jié)解剖復(fù)位和愈合可以顯著提高患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能和Constant評分，所以結(jié)節(jié)的良好重建對于RTSA同樣重要。手術(shù)需仔細處理和修復(fù)肱骨結(jié)節(jié)。采用不可吸收縫線固定骨折時，不可吸收縫線應(yīng)該置于每塊骨折塊的骨和肌腱的連接處。并應(yīng)在假體放入前就應(yīng)完成骨塊縫線的預(yù)置，因為盂球假體的置入會限制對大結(jié)節(jié)的縫合固定等操作。對大小結(jié)節(jié)之間以及大結(jié)節(jié)與假體之間進行水平方向和環(huán)形捆扎固定。肱骨的位置較正常更靠近內(nèi)下方，所以對大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間更要進行可靠的垂直方向捆扎固定，否則會導(dǎo)致大結(jié)節(jié)上移超過肱骨假體。2．肩胛盂基座和盂球假體的位置：肩胛盂基座和盂側(cè)球形假體的不同位置會影響RTSA的療效和假體壽命。術(shù)中放置基座應(yīng)靠肩胛盂下方，以減少肱骨側(cè)假體對肩胛骨的撞擊和磨損。對于肩胛盂假體植入的角度，有文獻報道在肩胛盂假體為正心或者側(cè)方偏心而非下方偏心的時候，向下傾斜15°相比于0°和向上傾斜15°，能夠保持假體與骨接觸面統(tǒng)一的壓力及最小的拉力和微動。盡管有些學(xué)者提倡向下傾斜放置盂球假體，但尚無足夠數(shù)據(jù)證明這樣可以改善功能、限制對肩胛骨的磨損，但至少不能向上傾斜放置。手術(shù)時必須充分顯露肩胛盂（尤其下方），才能確定基座的合適位置、完成盂側(cè)假體的偏下方放置。如果顯露不夠，會造成假體植入位置偏上，造成術(shù)后假體碰撞摩擦肩胛骨頸部，切跡產(chǎn)生，甚至肩胛骨頸骨折?？梢允褂檬中g(shù)刀或者電刀緊貼骨面分離關(guān)節(jié)囊及下方的盂肱韌帶，必要時游離肱三頭肌位于盂下結(jié)節(jié)的起點。3．基座的螺釘固定和方向：固定盂側(cè)假體基座一般需要2?4枚螺釘。在采用3枚螺釘固定時，經(jīng)典的螺釘方向分別是1枚朝向喙突，1枚朝向肩胛岡，1枚沿著外側(cè)柱方向固定。目前研究認為，至少采用2枚鎖釘固定假體基座，并且所使用的螺釘要盡可能地把持更多的骨質(zhì)。4．關(guān)節(jié)的張力：術(shù)中必須注意恢復(fù)恰當?shù)年P(guān)節(jié)張力以預(yù)防術(shù)后假體關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。術(shù)中可以根據(jù)軟組織如三角肌和聯(lián)合腱的張力、試模關(guān)節(jié)復(fù)位的難易程度以及雙側(cè)肱骨長度的比較等方法來確定肱骨側(cè)假體的高度和合適的關(guān)節(jié)松緊度。L?dermann等發(fā)現(xiàn)，延長肱骨的長度，可以改善患肢前舉功能，而肱骨長度縮短患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。盡管如此，他們建議延長不要超過健側(cè)的2.5cm。理論上，肱骨過長會增加神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。對于肱骨干部分的假體高度選擇，有學(xué)者認為當三角肌適當緊張時，假體高度最為合適，否則會造成假體松動。5．肱骨假體的旋轉(zhuǎn)角度：手術(shù)應(yīng)恢復(fù)肱骨的正常后傾角度，一般放置于相對前臂20°的后傾。大部分反肩關(guān)節(jié)假體有夾具來指示假體相對于前臂的旋轉(zhuǎn)角度。肱骨假體合適的旋轉(zhuǎn)角度對于肱骨結(jié)節(jié)的愈合及保持肩袖的適當張力以改善肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能等至關(guān)重要。四、RTSA治療肱骨近端骨折的臨床療效和并發(fā)癥Grammont肩關(guān)節(jié)假體最早于1992年在歐洲開始進入臨床使用。20余年的歐洲多中心臨床研究結(jié)果顯示，RTSA治療肩袖關(guān)節(jié)病等可以有效地緩解患者肩部疼痛和改善患肩的上舉能力。2003年美國FDA批準了RTSA在美國的應(yīng)用。2008年Zimmer公司的Bigliani型反置式肩關(guān)節(jié)假體獲準在中國使用。近年來RTSA開始用于肱骨近端新鮮骨折的治療，其優(yōu)點在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能和緩解肩關(guān)節(jié)疼痛方面較少的依賴結(jié)節(jié)和肩袖的功能恢復(fù)?，F(xiàn)有的多數(shù)觀察結(jié)果顯示，RTSA在治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折方面療效滿意，可明顯改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。Cazeneuve等對23例應(yīng)用Deltam型RTSP治療的老年骨質(zhì)疏松新鮮復(fù)雜的肱骨近端骨折的患者進行5?12年的長期隨訪研究。最終納入16例患者，平均隨訪86個月時Constant評分平均為60分，對側(cè)肩關(guān)節(jié)為83分。除感染與假體關(guān)節(jié)脫位的患者，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分方面，肩關(guān)節(jié)前屈與外展均達到6.5分，內(nèi)旋只有2.4分，外旋只有1.1分。而重新固定結(jié)節(jié)的患者，外旋功能可達到2.4分，內(nèi)旋可以達到4.6分。Klein等評估應(yīng)用Deltam型RTSP治療的20例急性、粉碎性老年肱骨近端骨折的患者，術(shù)后平均隨訪33個月，Constant評分平均為67.9分，肩關(guān)節(jié)外展角度為112.5°±38.1°，前舉角為122.6°±32.8°，有2例患者出現(xiàn)假體脫位，2例患者出現(xiàn)術(shù)后感染。Lenarz等對30例平均年齡為77歲（65?94歲）的患者進行回顧性研究，所有患者均為3?4部分肱骨近端骨折，均采用RTSA進行治療。在至少12個月的術(shù)后隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)患者有較好的肩關(guān)節(jié)功能評分以及疼痛緩解度，其中有10％的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但是所有出現(xiàn)的并發(fā)癥均不需要手術(shù)治療Bufquin等對采用RTSA治療的平均年齡為78歲的3?4部分的肱骨近端骨折的患者進行評估，平均隨訪22個月，患者前舉角平均能達到97°，外旋角平均能達到30°。有趣的是，肱骨結(jié)節(jié)的不愈合僅對肩關(guān)節(jié)外旋有輕微影響，并不影響肩關(guān)節(jié)的其他活動。這項研究發(fā)現(xiàn)即使肱骨結(jié)節(jié)不愈合對最終RTSA術(shù)后療效的影響也不大，并且RTSA可能最適用于粉碎性肱骨結(jié)節(jié)骨折伴有骨質(zhì)疏松的患者。盡管RTSA的療效對肱骨結(jié)節(jié)的復(fù)位和愈合程度沒有肱骨頭置換術(shù)的依賴性高，但是肱骨結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位及愈合也仍可以明顯改善患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，提高手術(shù)療效。另外，有研究對RTSA與HA治療肱骨近端骨折進行了比較。Gallinet等對40例平均年齡為74歲的3?4部分肱骨近端骨折的患者進行回顧性研究，其中21例采用HA治療，19例采用RTSA治療。結(jié)果顯示，采用RTSA的患者肩關(guān)節(jié)有更好的外展、前舉活動度和更高的Constant評分。盡管有15例患者出現(xiàn)肩胛骨切跡，但平均12.4個月的隨訪并沒有發(fā)現(xiàn)有患者需要翻修。Garrigues等也報道了與上述相似的研究結(jié)果，認為對于老年新鮮的肱骨近端骨折，RTSA確實較HA展現(xiàn)出更好的療效。然而，必須平衡費用高與預(yù)期壽命低之間的關(guān)系。Cuff等進行了一項回顧性研究，包括53例老年肱骨近端粉碎性骨折患者（4部分、伴有大結(jié)節(jié)嚴重粉碎的3部分和肱骨頭劈裂的骨折），平均年齡74.4歲。開始的26例患者行HA，隨后的27例行RTSA。平均隨訪30個月。結(jié)果顯示，RTSA組患者的美國肩肘外科評分、簡易肩關(guān)節(jié)測定評分、患者滿意度、肩關(guān)節(jié)前屈功能、大小結(jié)節(jié)骨折塊的愈合率等均明顯高于HA組。但是兩組患者肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋功能沒有差別。HA組有3例患者因結(jié)節(jié)部骨折塊吸收和肩關(guān)節(jié)假性麻痹進行了RTSA翻修手術(shù)。兩組患者均有2例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。對于老年粉碎性肱骨近端骨折，HA療效與結(jié)節(jié)部骨折塊的愈合情況密切相關(guān)。如果結(jié)節(jié)骨折塊愈合則療效好，如果結(jié)節(jié)骨折塊吸收則療效差。RTSA具有和HA同樣低的并發(fā)癥發(fā)生率，但臨床療效更好，患者可獲得更好的肩關(guān)節(jié)前屈功能和更高的結(jié)節(jié)骨折塊愈合率。Boyle等關(guān)于RTSA與HA治療老年新鮮肱骨近端骨折對比研究的中期（5年）隨訪結(jié)果也證實了RTSA優(yōu)于HA。Chalmers等對RTSA與HA和ORIF治療肱骨近端復(fù)雜骨折療效進行比較，結(jié)果顯示RTSA患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前舉超過90°的例數(shù)明顯多于HA和ORIF組，RTSA較HA和ORIF能夠提供更好的早期肩關(guān)節(jié)運動。RTSA治療股骨近端骨折，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及類型尚未完全明確。目前文獻報道的主要包括感染、血腫、神經(jīng)損傷、假體周圍骨折、反射交感性營養(yǎng)不良、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、假體松動以及RTSP假體脫位、肩胛切跡、肩峰應(yīng)力骨折等等。DeWilde等在2001年首先報道RTSA術(shù)后肩胛切跡的形成。肩胛切跡的形成經(jīng)常出現(xiàn)于肩胛骨頸的下方，而肩胛頸下切跡的形成可能與假體關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心、肩胛骨頸的形狀、假體的位置有關(guān)。有文獻報道肩胛切跡對患者早期的臨床療效沒有明顯影響，但長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)肩胛切跡的形成可能會導(dǎo)致假體關(guān)節(jié)的松動。Cazeneuve等對35例RTSA術(shù)后患者1?17年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有20例患者影像學(xué)觀察中出現(xiàn)肩胛切跡。其中10例患者只形成肩胛切跡，另外10例患者合并肱骨部分的異常影像學(xué)表現(xiàn)。合并肱骨部分異常影像學(xué)表現(xiàn)的患者Constant-Murley評分平均為41分，只形成肩胛切跡的患者平均為57分°LQvigne等對506例RTSA術(shù)后患者至少2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有68％的患者出現(xiàn)肩胛切跡。認為肩胛切跡的形成可能不會影響肩關(guān)節(jié)疼痛以及ConstantMurley評分，但會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)力量下降Roche等研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴重肩胛切跡的大多數(shù)假體關(guān)節(jié)依然可以被固定住，但肩胛切跡可能更會引起假體與骨接觸面的微動，從而影響假體關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Anakwenze等探究應(yīng)用RTSA治療新鮮肱骨近端骨折，共納入9篇研究，平均年齡77.5歲，平均隨訪43.2個月，發(fā)現(xiàn)32％的患者存在肩胛切跡，提出肩胛切跡可能是最普遍的并發(fā)癥。隨著隨訪時間的延長，出現(xiàn)肩胛切跡的患者逐漸增多。手術(shù)中充分顯露肩胛關(guān)節(jié)盂，使手術(shù)視野清晰，便于置入假體，可以更準確地將假體關(guān)節(jié)基座沿著關(guān)節(jié)盂的下緣放置，這樣可以減少肩胛切跡的發(fā)生。假體關(guān)節(jié)松動也是RTSA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。Anakwenze等發(fā)現(xiàn)有3.5％的患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體不穩(wěn)定。指出相比于肩袖關(guān)節(jié)病的患者，肱骨近端骨折的患者更難評估其肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力。所以采用RTSA治療的肱骨近端骨折的患者術(shù)后有較高的假體關(guān)節(jié)松動率。確保三角肌合適的張力可以減少關(guān)節(jié)松動的發(fā)生，這在手術(shù)要點中也有提及。發(fā)生假體周圍骨折、神經(jīng)損傷、假