肺部磨玻璃影結(jié)節(jié)的處理與策略

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷與臨床處理策略內(nèi)容定義分類CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系臨床處理策略2整理課件定義磨玻璃影〔ground-glassopacity,GGO〕：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。病理根底：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結(jié)節(jié)〔ground-glassnodule,GGN〕：以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。3整理課件分類成分〔是否含實性成分〕：單純性/完全性GGN〔pureGGNs,pGGN〕混合性/局部實性GGN〔mixedorpart-solidGGNs,mGGN〕分布：局限性、彌漫性〔嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)〞〕時間：一過性、持續(xù)性4整理課件〔1〕單純性與混合性GGNpGGN：無實性成分5整理課件mGGN：灶性實性成分6整理課件〔2〕彌漫性與局限性GGN彌漫性

主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等7整理課件8整理課件局限性GGN：單發(fā)多發(fā)9整理課件〔3〕一過性與持續(xù)性GGN一過性GGN：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%~70%為一過性。一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫FelixL,etal.EurJRadiol2021;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2021;255:242-51.10整理課件一過性GGN：11整理課件持續(xù)性GGN：主要見于良性：局灶性肺纖維化惡性：肺腺癌〔2021肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類〕12整理課件持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9例局灶性肺纖維化：性質(zhì)：8例〔88.9%〕為pGGN；大?。?1.5mm〔4.8mm~25.5mm〕；形狀：55.6%〔5例〕圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣：55.6%〔5例〕光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復(fù)查：無變化。ParkCM,etal.EurRadiol

2007;17:2325-31.

13整理課件14整理課件持續(xù)性GGN：肺腺癌GGN的惡性概率較實性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34%GGN為惡性〔pGGN18%，mGGN63%〕，僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性；回憶性分析中75%pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑>8mm空泡征分葉征

OdaS,etal.EurRadiol2021;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.15整理課件16整理課件GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系17整理課件CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；2021肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類：

浸潤前病變不典型腺瘤樣增生〔AAH〕原位腺癌〔AIS〕微浸潤性腺癌〔MIA〕貼壁生長為主，直徑≤3cm，浸潤≤5mm浸潤性腺癌貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主變異型浸潤性腺癌TravisWD,etal.JThoracOncol2021;6:244-85.18整理課件不典型腺瘤樣增生〔AAH〕AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5mm〔少數(shù)可達(dá)10mm~20mm〕；形態(tài)規(guī)那么。AAH的預(yù)后：AAH進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2021;27:240-6.ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.19整理課件AAH：pGGN；<5mm；形態(tài)規(guī)那么。20整理課件AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)那么。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。21整理課件原位腺癌〔AIS〕原位腺癌〔AIS〕多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般>5mm；少局部AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2021;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2021;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2021;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.22整理課件23整理課件原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。24整理課件微浸潤性腺癌〔MIA〕微浸潤性腺癌〔MIA〕：直徑≤3cm，浸潤≤5mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變中央，≤5mm；直徑一般>10mm。MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2021;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2021;6:244-85.25整理課件26整理課件以上三種病變〔不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA〕病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高〔見下例〕；因腫瘤無明顯浸潤，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。27整理課件以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm28整理課件浸潤性腺癌：貼壁生長為主貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶>5mm，HRCT表現(xiàn)為：局部實性〔mGGN〕或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO局部為貼壁生長的腫瘤細(xì)胞，實性局部為浸潤的腫瘤細(xì)胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2021;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2021;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.29整理課件30整理課件貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。31整理課件其它類型浸潤性腺癌腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主HRCT表現(xiàn)：

實性或以實性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。預(yù)后：較以貼壁生長為主的浸潤

性腺癌差。32整理課件實性結(jié)節(jié)或腫塊33整理課件GGN的臨床處理策略34整理課件GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點(diǎn)與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原那么與方案GGN的外科手術(shù)治療35整理課件雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點(diǎn)：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可到達(dá)治療目的，無需過度化療。36整理課件多發(fā)性GGN的特點(diǎn)1：非浸潤性病變。

前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。37整理課件多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

----病理證據(jù)38整理課件多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

----基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點(diǎn)：結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點(diǎn)各異；提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。ChungJH,etal.JThoracOncol2021;4:1490-5.39整理課件肺外腫瘤伴肺GGN特點(diǎn)：GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實：67%〔40例〕為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚缺乏以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)防止原發(fā)腫瘤過度化療等。ParkCM,etal.Chest2021;133:1402-9.40整理課件41整理課件PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。GGN〔尤其是pGGN〕惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN〔尤其是pGGN〕轉(zhuǎn)移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性<6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實性或局部實性結(jié)節(jié)〔mGGN，且實性局部≥10mm〕的診斷和分期。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2021;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.42整理課件PET/CT對pGGN敏感性差。43整理課件PET/CT主要用于實性局部的診斷。44整理課件GGN的隨訪原那么與方案PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此標(biāo)準(zhǔn)的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定：GGN的體積倍增時間〔volumedoublingtime,VDT〕GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系45整理課件VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH〔988±470〕d原位癌AIS〔567±168〕d浸潤性腺癌〔384±212〕d結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN〔AAH/AIS〕的生長速度明顯慢于實性結(jié)節(jié)〔浸潤性〕，尤其是pGGN。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2021;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.46整理課件GGN生長緩慢47整理課件GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系：GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34%GGN為惡性〔pGGN18%，mGGN63%〕，僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400d作為肺癌“侵襲〞的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲〞標(biāo)準(zhǔn)的比例〔%〕：pGGN67%、mGGN90%。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2021;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.48整理課件GGN惡性能力增加的影像學(xué)改變：直徑增大出現(xiàn)新的實性成分49整理課件pGGN直徑增加50整理課件GGN出現(xiàn)新的實性局部51整理課件GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性局部52整理課件GGN生物學(xué)特性小結(jié)：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進(jìn)的傾向?！狦GN需要長期、標(biāo)準(zhǔn)的隨訪53整理課件隨訪原那么：3C重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少3~5年