危重病人麻醉的思路

危重病人麻醉的思路

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總體思路：整體觀念與微觀觀念：機體作為一個整體，各個系統(tǒng)、器官相互關聯(lián)，相互影響，某一個器官的變化，會影響到全身各個器官的功能，而維持各個器官功能的單元為細胞，麻醉當中要維持全身各個細胞的功能，其根本思路就是保持內(nèi)環(huán)境〔水，電解質，酸堿，溫度〕穩(wěn)定的情況下，維持所有細胞的氧供與氧耗的平衡。氧供的根本思路：在中樞神經(jīng)電活動影響下，呼吸肌驅動引起胸腔內(nèi)壓的變化，氧氣通過通暢的呼吸道進入肺臟，通過六層交換膜進入血液系統(tǒng)，與質和量均佳的血紅蛋白結合，在血泵驅動下〔前負荷，后負荷，心律，心肌收縮力〕進入正常微循環(huán)，通過組織間液滲透入細胞，進入線粒休進行氧化磷酸化，供能。2整理ppt

預見未有問題，治療未預病機體各個系統(tǒng)息息相關，當某一系統(tǒng)損害時，整個機體便相應作出調(diào)整代償，當其將失代償時，便會發(fā)生障礙。麻醉中最重要的一項工作是預防并發(fā)現(xiàn)其代償過程中出現(xiàn)的問題，既要維持其代償，又要從源頭上打斷其代償。如低血容量時，胃腸道血管收縮，為的是維持重要器官的灌流，其為代償機制，如果輕易打斷其代償，那么可能重要器官面臨低灌注狀態(tài)，如果任其開展，剛可能會發(fā)生應激性潰瘍，麻醉中責任就是補充血容量，不讓其失代償，偌持續(xù)代償，那么要預見性的預防應激性潰瘍。3整理ppt

一般程序：一、評細的病史回憶及查體二、不要破壞病人的代償機制，針對病因迅速處理三、保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定四、全力保證各個細胞的氧供五、各個器官功能的監(jiān)測與支持4整理ppt評細的病史回憶及查體

通過對現(xiàn)病史及既往史的了解，可以對病人的病情有個初步的了解。如顱腦外傷病人，什么時間受的傷，損傷嚴重程度，現(xiàn)治療情況，有沒有應用脫水藥及腦細胞保護藥物，現(xiàn)顱內(nèi)高壓的控制狀況，既往史可以了解病人有無高血壓、冠心病等病史，通過詳細的體格檢查可以了解病人的潛在的損傷，如是否合并氣胸，是否有其它臟器的損傷等。這樣，就可以對病人的情況有個詳細了解，對病人狀態(tài)，有個正確的評估，從而做到有的放矢。5整理ppt不要破壞病人代償機制，針對病因迅速處理

危重病人的許多臨床表現(xiàn)都是自身保護的代償機制，如果破壞掉代償作用，那么會引起嚴重的后果。如顱腦損傷病人，由于顱內(nèi)高壓，為了滿足腦細胞的代謝需要，就要保持較高的血壓，來維持有效腦灌注壓，臨床表現(xiàn)就可能為比較高的血壓及較快的心率，如果將血壓心率降至正常范圍，那對于受到較高顱壓壓迫的腦細胞來說將是致命的打擊，可能會因為得不到較好的血流灌注而死亡和凋亡，術后腦功能將會受到損傷。6整理ppt保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不妨回憶一下休克的定義，休克是指有效循環(huán)容量缺乏，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為根本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合征，在氧輸送的概念被引入臨床后，休克那么被描述為氧輸送不能滿足組織代謝的需要。試問一下，如果病人內(nèi)環(huán)境發(fā)生了紊亂，如低溫30℃，此時機體某些細胞就不能有效的工作，我們是否可以說，此類細胞發(fā)生了休克，再如血紅蛋白維持于50g/L，雖然器官微循環(huán)灌注較好，但是否一些細胞不能得到充足的氧供給，再如心肌缺血的病人，其它器官循環(huán)灌注氧輸送皆好，但此缺血心肌得不到有效的氧供，是否可以說缺血心肌處于休克？所以想到給休克一個細胞水平的定義，既在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下(水、電解質、酸堿、溫度)，由于細胞氧供與氧耗的失平衡，導致細胞的功能障礙，稱之為細胞水平的休克。7整理ppt

此概念給了我們一個強有力的參照，就是在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下，全力維持全身每個細胞的氧供。如低血容量病人，雖然血壓較好，心率稍快，但其尿少，腹脹，主要為腎血管、腸系膜血管收縮，代償維持重要器官灌注的結果，但腎細胞、腸細胞面臨缺氧狀態(tài)，我們就可稱之謂低血容量時的腎、腸處于休克狀態(tài)。所以，要想讓病人所有細胞功能正常，就要在全力維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下，保證每個細胞的氧供氧耗的平衡。8整理ppt全力保證各個細胞的氧供由于大腦呼吸中樞控制呼吸肌活動，產(chǎn)生了胸腔大氣壓力差，空氣中的氧氣通過呼吸道進入氣體交換場所——肺臟，再通過六層呼吸膜進入血液系統(tǒng)，在循環(huán)系統(tǒng)的支持下通過微循環(huán)彌散進組織中，最后到達細胞，細胞才可利用氧，此通道當中任何一點發(fā)生障礙，都會影響到氧供。如呼吸中樞損傷、呼吸肌無力、呼吸道不通暢、肺交換膜增厚，血液系統(tǒng)中血紅蛋白質與量發(fā)生改變，循環(huán)系統(tǒng)的前負荷、后負荷，心肌收縮力、心律障礙，微循環(huán)障礙，組織水腫氧彌散距離增加，都會造成氧供減少。所以如果病人而缺氧，那么要對上述各個環(huán)節(jié)進行評估，是否存在功能障礙。9整理ppt各個器官功能的監(jiān)測與支持在危重病人治療過程中，不能只一味強調(diào)血壓、心率、要將病人視為一個整體，要顧及到所有系統(tǒng)的功能，要對所有器官功能進行監(jiān)護與保護，如肝臟系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，如果及時了解了這些系統(tǒng)的情況，并給予了足夠的支持，那么術后發(fā)生腎衰，應激性潰瘍、DIC的幾率將大大降低。所以對于急重病人的治療，既要有全局觀，又要有微觀，將病人視為一個整體，維持整體機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，主要為維持水、電解質、酸堿溫度平衡與穩(wěn)定，此為維持正常細胞功能的前提。維持所有組織器官的功能，全力保障機體所有細胞的氧供。10整理ppt理想的循環(huán)和臟器灌注指標現(xiàn)代麻醉學的管理理念雖已發(fā)生了很大的變化，但傳統(tǒng)的監(jiān)測指標如心率〔律〕、血壓、CO、CI、CVPPCWP等仍是管理病人的目標。對于重危的心臟病人的麻醉和圍術期管理，CVP、PCWP能完全決定病人的液體治療嗎？即CVP、PCWP已達正常范圍，就不可補充液體了嗎？CO、CI在正常范圍，能說明組織臟器灌注滿意嗎？在重危病人的搶救和治療中，哪些指標能較客觀地反響病人的循環(huán)和組織臟器灌注是否滿意？如SvO2〔可從漂浮導管抽肺動脈血測得〕穩(wěn)定在正常范圍、血乳酸含量正常、呼吸參數(shù)不變的情況下，BE穩(wěn)定在正常范圍、呼氣末CO2穩(wěn)定、尿量穩(wěn)定在1ml.kg-1.hr-1以上，可認為組織臟器灌注滿意，組織氧供耗維持平衡。在這些指標中并無CO、CI等反響心功能和心排量等傳統(tǒng)指標。11整理ppt如何看待血壓的絕對值以及血壓和心率之間的關系？

臨床工作中，一般認為，非高血壓病人，無論心率多少，麻醉和圍術期一旦收縮壓低于90mmHg，就應該進行抗低血壓處理。高血壓病人，收縮壓低于原血壓的20%～30%，亦要進行處理。但如病人在非麻醉狀態(tài)下收縮壓為90mmHg～100mmHg，麻醉狀態(tài)下低于90mmHg，難道也要進行升壓處理嗎？高血壓病人如收縮壓為160mmHg，降低20%為128mmHg，降低30%為112mmHg，是否均要進行升壓處理？再者，如病人血壓在緩慢下降的同時，心率也在減慢，與血壓下降的同時心率卻明顯增快的臨床意義有無區(qū)別？在評估循環(huán)狀況和臟器灌注時，是否要看血壓和心率之間的關系？12整理ppt血壓和心率之間的關系可簡言如下：在較快心率時，血壓要高些，而心率緩慢時，血壓可低些。如非高血壓病人，麻醉和圍術期心率在50bpm左右，收縮壓在80mmHg以上可不急于處理。無論在什么狀況下，心率增快的同時，血壓下降，均應即刻尋找原因進行處理。心臟病人，尤其冠心病人和缺血性心臟病人，麻醉和圍術期的血壓、血壓和心率之間的關系應力求做到：①MAP〔以mmHg計〕與心率的比值＞1；②平均動脈壓〔MAP〕－肺毛細血管嵌壓〔PCWP〕＞55mmHg。③維持收縮壓在90mmHg以上。④尤其應防止在心率增快的同時血壓下降。13整理ppt我簡單回憶，總結一下常規(guī)監(jiān)測的臨床意義及對問題原因的判斷無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標：心率〔HR〕：麻醉手術期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別；無創(chuàng)血壓〔NIBP〕：血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血壓，一般維持術中收縮壓大于90mmHg或平均動脈血壓〔MAP〕大于60mmHg；14整理ppt〔3〕尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度：尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標，術中尿量應維持在1.0mL/(kg.h)以上，但麻醉手術期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判斷血容量的有效指標；〔4〕脈搏血氧飽和度〔SpO2〕：SpO2是圍術期的重要監(jiān)測工程，在組織血流灌注良好的情況下，SpO2波形描記隨呼吸變化那么提示患者血容量缺乏；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量缺乏。15整理ppt有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標〔1〕中心靜脈壓〔CVP〕：CVP是術中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和復雜手術中應建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側臥位時那么應放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末〔無論自主呼吸或正壓通氣〕記錄，應重視CVP的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷試驗；16整理ppt〔2〕有創(chuàng)動脈血壓〔IABP〕：有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指導輸液，假設動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化>13%，或收縮壓下降.5mmHg，那么高度提示血容量缺乏；〔3〕肺動脈楔壓〔PAWP〕

PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一；〔4〕心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟容量的有效指標，EDV=每搏量(SV)/射血分數(shù)(EF)，左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導管。肺動脈漂浮導管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量〔CO〕；〔5〕〕FloTrac：是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反響的一項有效指標。17整理ppt相關實驗室檢測指標〔1〕動脈血氣、電解質、血糖、胃粘膜pH及血乳酸：在循環(huán)血容量和組織灌注缺乏時需及時進行動脈血氣監(jiān)測。pH對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓〔PCO2〕是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標，標準碳酸氫鹽〔SB〕和實際碳酸氫鹽〔AB〕是反映代謝性酸堿平衡的指標，兩者的差值可反映呼吸對[HCO3-]的影響程度。電解質、血糖和腎功能指標如尿素氮〔BUN〕、肌酐〔Cr〕等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳酸監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標，對麻醉手術患者的液體治