急性上消化道出血護(hù)理

急性上消化道出血護(hù)理急性上消化道出血護(hù)理第1頁此次疑難病例討論目標(biāo)：

1、消化道出血患者體液不足判斷。2、失血性休克補(bǔ)液。急性上消化道出血護(hù)理第2頁病例回顧

Part1基礎(chǔ)資料

姓名：駱平勛性別：女年紀(jì)：62歲籍貫：重慶市萬州民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：小學(xué)入院時間：-9-517:13急性上消化道出血護(hù)理第3頁病例回顧

Part2查體生命體征：T：36.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O普通情況：意識含糊，急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白腹部視診：腹部稍膨隆腹部觸診：腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌擔(dān)心腹部叩診：移動性濁音陰性腹部聽診：腸鳴音正常3-5次/分急性上消化道出血護(hù)理第4頁病例回顧

Part3主訴嘔血1小時Part4輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：紅細(xì)胞2.14X1012/L血紅蛋白56g/L血小板58X109/L

血氨:57.5umol/LCT:考慮肝硬化、門靜脈高壓：脾大、食管下段胃底靜脈曲張正常值急性上消化道出血護(hù)理第5頁病例回顧Part5入院診療及相關(guān)治療入院診療：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。相關(guān)診療計(jì)劃：重癥監(jiān)護(hù)，特急護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置尿管、深靜脈置管，給予抑酸、止血、輸血等對癥支持治療，待病情平穩(wěn)后深入完善相關(guān)檢驗(yàn)深入治療。藥品治療：靜脈用維生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奧曲肽止血；門冬氨酸鳥氨酸保肝；蘭索拉唑抑酸；輸血，復(fù)方氯化鈉，琥珀酰明膠，等維持血容量及水電解質(zhì)平衡。急性上消化道出血護(hù)理第6頁病例回顧

Part6病史

既往史：既往胃病史數(shù)年，肝硬化診療明確個人史：無吸煙飲酒

婚育史：已婚家族史：無特殊

過敏史：否定急性上消化道出血護(hù)理第7頁病例回顧

現(xiàn)病史：

患者入院前1小時出現(xiàn)嘔吐，為鮮紅色血液伴胃內(nèi)容物，量大，約1500ml，不伴血凝塊，伴有惡心、嘔吐、頭暈、乏力，伴有上腹隱痛不適，急診科以“消化道出血”收入我科。入我科后給予止血、補(bǔ)液等對癥處理。9月5日，患者夜間嘔吐鮮紅色血液約240ml,伴少許凝血塊，伴心慌頭暈不適，上腹部隱痛，解黑色大便1次，期間共輸注懸浮紅細(xì)胞6U。9月6日，查體：T37.2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意識呈嗜睡狀，眼瞼、口唇，面色仍蒼白，較前稍好轉(zhuǎn)，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌擔(dān)心，腸鳴音減弱，未再嘔血。

急性上消化道出血護(hù)理第8頁病例回顧

9月7日，患者神志清楚，未再嘔血，心慌、頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，面色口唇稍蒼白，腹軟，上腹無壓痛，無反跳痛及肌擔(dān)心，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：80g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.14X1012/L。今日轉(zhuǎn)肝膽外科繼續(xù)治療。急性上消化道出血護(hù)理第9頁護(hù)理診療及辦法1、體液不足：與嘔血引發(fā)體液丟失過多，體液攝入不足相關(guān)。辦法：快速補(bǔ)液，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。2、活動無耐力：與血容量降低相關(guān)。辦法：提供舒適環(huán)境，注意保暖。3、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果相關(guān)。辦法：做好心理護(hù)理，盡可能滿足患者需求。4、潛在并發(fā)癥：窒息。急性上消化道出血護(hù)理第10頁護(hù)理診療及辦法辦法：嘔吐時采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，床旁備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。5、清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣相關(guān)。辦法：取半臥位或坐位，指導(dǎo)有效咳嗽，遵醫(yī)囑給予霧化，必要時人工吸引清理呼吸道。6、知識缺乏：患者缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識。辦法：解釋疾病相關(guān)危險(xiǎn)原因；針對疾病程度，提議合理飲食；指導(dǎo)患者活動與休息。急性上消化道出血護(hù)理第11頁疑難討論

體液不足急性上消化道出血護(hù)理第12頁怎樣判斷患者體液不足？癥狀體征臨床指標(biāo)急性上消化道出血護(hù)理第13頁癥狀體征1、嘔血和黑便嘔血提醒胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml黑便提醒出血量在50～70ml柏油樣便提醒出血量約為500～1000ml2、癥狀無癥狀，或輕微頭暈、口渴提醒出血量<500ml；

頭暈、心悸、乏力、煩躁不安、出冷汗

、暈厥

提醒出血量為500～1000ml；休克，周圍循環(huán)衰竭提醒出血量>1500ml.急性上消化道出血護(hù)理第14頁臨床指標(biāo)

1、糞便隱血試驗(yàn)陽性提醒每日出血量>5ml；2、血壓血壓正常提醒出血量<500ml；收縮壓<90mmHg提醒出血量500～1000ml;收縮壓<60～80mmHg提醒出血量1000～1500ml（6～8h）3、脈搏脈搏正常提醒出血量<500ml；脈搏<100次/分提醒出血量500～1000ml;脈搏>120次/分提醒出血量1000～1500ml急性上消化道出血護(hù)理第15頁

客觀指標(biāo)

4、休克指數(shù)（=脈率/收縮壓）

＞1.0休克＞1.5嚴(yán)重休克（失血30%～50%）

＞2.0重度休克（失血＞50%）休克指數(shù)：正常為0.54；休克指數(shù)＝1，提醒失血量約為1000ml，休克指數(shù)＝1.5，提醒失血量約1500ml，休克指數(shù)＝2，提醒失血量約為ml.急性上消化道出血護(hù)理第16頁客觀指標(biāo)

5、血紅蛋白血紅蛋白不降低提醒出血量<500ml；血紅蛋白<100g/L提醒出血量500～1000ml;血紅蛋白<70g/L提醒出血量1000～1500ml急性上消化道出血護(hù)理第17頁客觀指標(biāo)

6、尿量尿量是反應(yīng)腎血流灌注情況主要指標(biāo)之一。尿量<25ml/h，提醒血容量不足。急性上消化道出血護(hù)理第18頁客觀指標(biāo)

7、中心靜脈壓急性上消化道出血護(hù)理第19頁怎樣補(bǔ)液？急性上消化道出血護(hù)理第20頁補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)先鹽后糖先晶后膠先快后慢見尿補(bǔ)鉀及時、快速、足量

補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量

+當(dāng)日額外損失量

+每日正常需要量

（約ml）急性上消化道出血護(hù)理第21頁補(bǔ)液實(shí)施1、建立靜脈通路：兩條以上靜脈輸液通道，2、合理補(bǔ)液：依據(jù)心、肺功效、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。急性上消化道出血護(hù)理第22頁補(bǔ)液實(shí)施補(bǔ)充血容量10～30分鐘內(nèi)輸注平衡鹽溶液500～ml紅細(xì)胞壓積在30%以上，繼續(xù)快速輸注，達(dá)預(yù)計(jì)失血量3倍，而后必須輸注膠體溶液急性上消化道出血護(hù)理第23頁補(bǔ)液實(shí)施20%以下失血量：輸注晶體液，或適量膠體液20%～40%失血量：快速輸注晶體液、膠體液，然后輸注紅細(xì)胞制劑40%以上失血量：快速輸注晶體液、膠體液和紅細(xì)胞制劑，適當(dāng)選取濃縮血小板或冷沉淀急性上消化道出血護(hù)理第24頁補(bǔ)液實(shí)施輸血指針：血紅蛋白、失血量血紅蛋白>100g/L可無須輸血；血紅蛋白70～100g/L可依據(jù)患者代償能力、普通情況和其它器官功效決定是否輸血；血紅蛋白<70g/L可輸注濃縮紅細(xì)胞。急性上消化道出血護(hù)理第25頁補(bǔ)液實(shí)施一次出血量＜500ml時，機(jī)體可自我代償，無須輸血；失血量在500ml～800ml時，需要馬上輸血，普通首選晶體溶液、膠體溶液或少許血漿增量劑輸注；失血量＞1000ml時，應(yīng)及時補(bǔ)充全血或血液成份。值得注意是，血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑，晶體結(jié)合膠體液擴(kuò)容是治療失血性休克主要方案。血容量補(bǔ)足之后，輸血目標(biāo)是提升血液攜氧能力，此時應(yīng)首選紅細(xì)胞制品。急性上消化道出血護(hù)理第26頁補(bǔ)液實(shí)施

輸血時限

1、全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血必須在4小時內(nèi)輸注完成。2、血小板在收到后盡快輸注，1U單采血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。3、新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注（患者耐受情況下），普通200ml血漿在20分鐘內(nèi)輸完，1U冷沉淀在10分鐘內(nèi)輸完。急性上消化道出血護(hù)理第27頁補(bǔ)液實(shí)施輸血注意事項(xiàng)（1）在取血和輸血過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血前，一定要由兩名護(hù)士依據(jù)需查正確項(xiàng)目再次進(jìn)行查對，防止差錯事故發(fā)生。（2）輸血前后及兩袋血之間需要滴注少許生理鹽水，以防發(fā)生不良反應(yīng)。（3）血液內(nèi)不可隨意加入其它藥品，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。（