醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求課件

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求

楊建南成都大學(xué)附屬醫(yī)院AffiliatedHospitalofChengduUniversity

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求中國衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組專家四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)常務(wù)理事四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì)副主任委員四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)醫(yī)院信息管理專業(yè)委員會(huì)委員四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)理事四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)專業(yè)委員會(huì)主任委員四川省醫(yī)學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)委員成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副秘書長成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)常務(wù)理事成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì)主任委員成都醫(yī)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息?？品謺?huì)委員《中國病案》雜志社編委醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求四川省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）頒布專家組現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)分值1800分，另有200分為省衛(wèi)生廳日常監(jiān)管分值醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平以及管理的權(quán)重加大四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）發(fā)布等級(jí)評(píng)審新規(guī)則：納入行政審批程序，每四年為一個(gè)周期（常態(tài)化）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求衛(wèi)生部

《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求第三十四條各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符第三十六條

衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期第三十七條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求第三十八條

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別……第四十一條

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布

第五十條

醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求抽問質(zhì)量管理措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)操作、新開展業(yè)務(wù)技術(shù)管理重點(diǎn)部門與重點(diǎn)崗位急診、手術(shù)室（介入）、麻醉科、ICU、內(nèi)鏡室、血透、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求抽問各級(jí)醫(yī)師對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度和準(zhǔn)入的知曉度知曉藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章及合理用藥輸血相關(guān)知識(shí)護(hù)士長及相關(guān)人員崗位勝任情況鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加網(wǎng)上報(bào)告醫(yī)療安全不良事件醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求抽問要害部門人員對(duì)管理制度、處理預(yù)案的知曉情況醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求抽問職責(zé)科主任各級(jí)各類人員醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求抽查隔離技術(shù)掌握情況職業(yè)暴露防護(hù)院感相關(guān)知識(shí)、控制措施骨科、產(chǎn)科、普外科復(fù)用醫(yī)療器械包裝質(zhì)量不合格、包裝材料破損、污垢、器械管腔、軸節(jié)、齒縫有炭化、污垢、銹跡、水漬、器械表面斑駁倒扣5分（共扣10分）病房檢驗(yàn)檢查“危急值”登記：病程記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求抽查三基三嚴(yán)與?？圃\療技術(shù)急診、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉、ICU、病理科醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求觀察操作現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員臨床操作ICU醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范性與熟練度；病人觀察情況ICU醫(yī)師各項(xiàng)措施的適應(yīng)癥、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥及臨床意見醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求硬性要求洗手麻醉處方合格率穿著綠色手術(shù)服外出實(shí)習(xí)同學(xué)履行告知其他不應(yīng)出現(xiàn)的行為定出時(shí)限，檢查/考核，必須達(dá)標(biāo)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病歷管理34分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求

1.建立院、科兩級(jí)管理體制，落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓(xùn)臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月應(yīng)有病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表和缺陷原因分析報(bào)表（7分）評(píng)審指標(biāo)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)完善，實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制、職責(zé)清楚、制度健全、工作有記錄（1）未按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行扣2分職能部門無監(jiān)督記錄或改進(jìn)措施不得分改進(jìn)措施不落實(shí)不得分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，制定有本院病歷書寫、管理的制度，重點(diǎn)檢查職能部門督查記錄與改進(jìn)措施以及臨床持續(xù)性改進(jìn)的相關(guān)記錄（1）未按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定不得分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法每年開展臨床科室新員工、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的崗前病歷書寫與管理培訓(xùn)（1）抽查培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)未達(dá)到100%的，各扣0.5分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度。每年至少開展一次病歷質(zhì)量評(píng)比或評(píng)價(jià)活動(dòng)及記錄（2分）無環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）或終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷），各扣1分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷（2）抽查出院病歷30份（死亡、手術(shù)、非手術(shù)、輸血）抽查運(yùn)行病歷20份甲級(jí)病歷低于90%或有丙級(jí)病歷，不得分有2份乙級(jí)病歷不得分抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，一票否決醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審指標(biāo)

2.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的《門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》書寫門診病歷（4分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法規(guī)范書寫門診病歷，門診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（4）抽查門診病歷10份未按照《基本規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》書寫；不規(guī)范每份扣1分檢查醫(yī)生未書寫門診病歷倒扣10分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審指標(biāo)

3.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的《急診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》書寫門診病歷（4分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法規(guī)范書寫急診病歷，急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（4）抽查急診病歷10份未按照《基本規(guī)范》和《標(biāo)準(zhǔn)》書寫，不規(guī)范每份扣1分檢查醫(yī)生未書寫急診病歷倒扣10分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審指標(biāo)4.監(jiān)控與管理急診觀察記錄（2分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法規(guī)范書寫急診觀察記錄，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄觀察搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（2）抽查觀察記錄10份未按《基本規(guī)范》和《急診觀察記錄評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》書寫，不規(guī)范每份扣0.5分搶救病人未書寫搶救記錄不得分檢查醫(yī)院無急診觀察記錄倒扣10分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審指標(biāo)5.實(shí)施住院運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控（3分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法每月有對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度（3）抽查醫(yī)院運(yùn)行病歷監(jiān)控情況，無反饋記錄扣2.5分結(jié)果無反饋扣1.5分抽查運(yùn)行病歷20份，發(fā)現(xiàn)有缺陷扣2.5分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審指標(biāo)6.實(shí)施終末病歷（歸檔病歷）質(zhì)量監(jiān)控。（4分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求評(píng)審要點(diǎn)及判定方法規(guī)范書寫住院病歷（4）抽查30份歸檔病歷未按《基本規(guī)范》和《住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》書寫病歷，1份病歷扣0.2分發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣5分發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷1份倒扣10分醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求無丟失病歷？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病歷書寫基本規(guī)范核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病歷書寫注意事項(xiàng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆用中文書寫，使用規(guī)范用語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求(?)內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病歷書寫注意事項(xiàng)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時(shí)間,修改人簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡多處修改的病歷，其證據(jù)作用如何？所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進(jìn)行修改嗎？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病歷書寫注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名思考:（1）護(hù)士已經(jīng)簽署了執(zhí)行時(shí)間，如何取消該項(xiàng)醫(yī)囑？（2）電子病歷醫(yī)囑單模式下的醫(yī)囑取消方式？（3）移動(dòng)護(hù)士站工作模式的醫(yī)囑執(zhí)行記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病歷書寫注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審病歷,并簽名，注明日期進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師作必要的修改和補(bǔ)充，修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄不得摹仿他人或代替他人簽名醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求下達(dá)新入院病人醫(yī)囑的時(shí)限1小時(shí)以內(nèi)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫齊全:患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者（可靠程度？）主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求入院記錄書寫要求（2）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求入院記錄書寫要求（3）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求入院記錄書寫要求（4）有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析主治醫(yī)師審簽首次病程記錄（5分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求入院記錄中的幾個(gè)“診斷”醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷有變化時(shí),應(yīng)書寫修正診斷,注明日期修正診斷與病程記錄有何聯(lián)系？病人出院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書寫出院診斷,注明日期病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，注明日期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成內(nèi)容：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分主治醫(yī)師應(yīng)審簽首次病程記錄診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目

初步治療措施處理？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病程記錄書寫要求（2）日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病危：根據(jù)病情隨時(shí)書寫,記錄時(shí)間具體到分鐘，每天至少1次病重：2天記錄1次病情穩(wěn)定：3天記錄1次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病程記錄書寫要求（3）及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿（醫(yī)患溝通記錄）記錄會(huì)診意見及其處理情況

輔助檢查結(jié)果正常，是否需要記入病程記錄？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求病程記錄書寫要求（4）病危患者每日的病程記錄要反映上級(jí)醫(yī)師的意見有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求三級(jí)查房內(nèi)容主任/副主任醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求三級(jí)查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求三級(jí)查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求三級(jí)查房記錄書寫要求病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由（如用藥及更改用藥的理由等)醫(yī)院臨床醫(yī)師配置要保證三級(jí)醫(yī)師查房和兩級(jí)人員值班的需要三級(jí)查房的執(zhí)行情況是醫(yī)療核心制度的具體體現(xiàn)如何做到？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時(shí)間要求48小時(shí)以內(nèi)病危—當(dāng)天病重—次日節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危

1天一次病重3天一次一般病人5天一次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求主任醫(yī)師查房記錄書寫要求正副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求一般病人：72小時(shí)以內(nèi)急診危重入院病人：24小時(shí)內(nèi)正副主任醫(yī)師常規(guī)查房記錄時(shí)間要求一般病人：至少7天1次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序

主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求首頁與病程中的三級(jí)醫(yī)師簽名病歷首頁中的三級(jí)醫(yī)師

正副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的三級(jí)醫(yī)師查房記錄一致即首頁簽名者對(duì)此份病歷中的相應(yīng)查房記錄內(nèi)容負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求危重患者搶救制度一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時(shí)向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)……醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時(shí)間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄時(shí)間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明注意：

（1）上級(jí)醫(yī)師必須到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)

（2）不能由實(shí)習(xí)生書寫搶救記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求疑難病例討論記錄對(duì)象：診斷困難或療效不確切的患者危重病人大于一周未確診：全科討論待診入院大于兩周未確診：相關(guān)科室討論主持人，參加人科內(nèi)討論，全院討論，院外專家會(huì)診病歷中記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人姓名及技術(shù)職稱，參加人員及技術(shù)職稱，病例報(bào)告人病史摘要討論內(nèi)容總結(jié)意見……醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求疑難病例討論記錄注意討論目的（診斷/治療方案）與討論內(nèi)容的一致性問題《疑難病例討論記錄本》一般每年至少應(yīng)討論幾例？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求手術(shù)審批權(quán)限特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書》，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案重要器官的切除可能導(dǎo)致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑……高干、名人…………醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求術(shù)前小結(jié)患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)所有手術(shù)病例均需書寫簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征與禁忌癥擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式注意事項(xiàng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求術(shù)前討論病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù)副主任以上醫(yī)師主持術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入《術(shù)前討論記錄本》內(nèi)容：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征與禁忌癥、擬行手術(shù)方案及麻醉方式選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施及預(yù)案；預(yù)期效果評(píng)價(jià)、有無替代療法、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、是否使用高價(jià)值醫(yī)療耗材、預(yù)防用抗菌藥物情況、是否備血、總結(jié)意見等術(shù)前討論能否代替術(shù)前小結(jié)？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天：主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書寫）術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（術(shù)中、術(shù)后）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)中麻醉記錄單手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求手術(shù)清點(diǎn)記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后？完成術(shù)后連續(xù)記錄三天病程三天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向病人和家屬交代的情況即時(shí)手術(shù)后醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求死亡討論記錄完成時(shí)限：7天內(nèi)記錄內(nèi)容護(hù)士長和參加搶救的護(hù)士必須參加討論病歷記錄與死亡討論記錄本內(nèi)容的異同：病歷中記錄討論的總括性意見，不記錄每位參加者的發(fā)言“具體的討論意見”？在死亡討論記錄簿中詳細(xì)記錄全部的發(fā)言內(nèi)容醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求出院醫(yī)囑或病情證明書診斷名稱扼要的住院診治經(jīng)過治療效果出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)康復(fù)指導(dǎo)

其內(nèi)容與出院記錄相關(guān)內(nèi)容須一致？用出院病情證明書為死亡者開具證書醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求患者對(duì)病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印法國復(fù)印《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)師的義務(wù)：告知~說明可提供復(fù)印病歷內(nèi)容：客觀資料~全部記錄醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求對(duì)住院病人加強(qiáng)告知入院須知自動(dòng)離院責(zé)任書授權(quán)委托書有創(chuàng)診療操作、輸血、手術(shù)、麻醉、重要治療措施改變的知情同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書(患方選擇)

費(fèi)用告知！

放棄搶救患者近親屬的意見及簽名重要病情變化的告知：醫(yī)患溝通記錄病重通知書、病危通知書、死亡通知書/認(rèn)定書住院期間能否請(qǐng)假？何時(shí)簽署？醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求住院病人授權(quán)委托書……住院期間，我委托

負(fù)責(zé)我的一切診療事宜。委托授權(quán)人：

年

月

日我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：

年齡：性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

患者被授權(quán)人被授權(quán)人

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求特殊檢查、治療和用藥建議書常見缺陷：缺患方意見－－“同意或不同意”建議：醫(yī)院所有的醫(yī)療告知文書由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門統(tǒng)一把關(guān)審核，以保證其合法性和有效性！醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)病歷書寫與管理的要求保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師患方：患者本人和授權(quán)委托人項(xiàng)目完整無涂改“其他”項(xiàng)目后不可添加具體告知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時(shí)注意事項(xiàng)關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療合同