肝臟外科患者的護(hù)理《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)課件

肝臟外科患者的護(hù)理肝膿腫一原發(fā)性肝癌二目錄肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，也是人體最大的消化腺。它在人的代謝、膽汁生成、解毒、凝血、免疫、熱量產(chǎn)生及水與電解質(zhì)的調(diào)節(jié)中均起著非常重要的作用，是人體內(nèi)的一個(gè)巨大的“化工廠”。肝臟是維持生命活動(dòng)的一個(gè)必不可少的重要器官。那么，肝臟常見疾病都有哪些？一旦肝臟損傷會(huì)引起什么后果呢？本章就是要回答這些問題。案例生理

心里社會(huì)文化思考問題

患者男性,52歲?；悸愿窝住⒏斡不?年。因右上腹脹痛不適、乏力、消瘦6個(gè)月入院。查體發(fā)現(xiàn)少量腹腔積液，肝下緣于右肋下可觸及大小不等的兩個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，有觸痛。1.此患者首先考慮患有何種疾??？2.為進(jìn)一步確診，首選的輔助檢查有哪些？3.如需手術(shù)治療，手術(shù)前后可能存在哪些護(hù)理問題？

應(yīng)如何進(jìn)行護(hù)理？4.患者可能出現(xiàn)什么樣的心理問題，應(yīng)如何護(hù)理？5該病發(fā)生的社會(huì)因素包括哪些？6.何種社會(huì)支持模式有利于疾病的治療和護(hù)理？學(xué)習(xí)目標(biāo)

肝膿腫和肝癌的分類、護(hù)理問題/診斷、輔助檢查及治療要點(diǎn)。

肝膿腫、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑及健康指導(dǎo)。了解熟悉掌握

肝膿腫和肝癌的病因及病理。

由于肝接受肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過膽道與腸道相通，病原菌入侵肝的主要途徑是繼發(fā)于膽道感染、腹腔內(nèi)感染或肝外其他部位的化膿性疾病，還可因?yàn)殚_放性的肝損傷時(shí)細(xì)菌直接經(jīng)傷口入侵肝臟而引起。其中，膽道感染時(shí)細(xì)菌沿膽管上行感染肝臟是最主要最常見的入侵途徑。一、細(xì)菌性肝膿腫病因與病理17.1肝膿腫指由化膿性細(xì)菌侵入肝引起肝臟內(nèi)化膿性感染所形成的化膿性感染灶。致病菌多為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和鏈球菌等。本病多見于男性，可發(fā)生于任何年齡段，最常見于50～70歲年齡段。1.病因

化膿性細(xì)菌侵入肝臟后，通過膽道豐富的血供和單核

吞噬細(xì)胞系統(tǒng)強(qiáng)大的吞噬作用，可以殺滅入侵的細(xì)菌并阻止其生長(zhǎng)，當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，入侵的化膿性細(xì)菌就會(huì)引起肝臟感染，若治療不及時(shí)或未正確處理，感染會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)散，破壞肝組織而形成膿腫（圖17-1）。肝膿腫可以是單發(fā)也可以是多發(fā)，絕大多數(shù)是多發(fā)性的。病因與病理17.1肝膿腫2.病理圖17-1細(xì)菌性肝膿腫1.癥狀（1）寒戰(zhàn)高熱：由于肝臟血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生感染，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身膿毒反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫在39～40℃，多為弛張熱，伴多汗、脈率增快。（2）肝區(qū)疼痛：由于肝大，肝包膜急性膨脹，加上炎性滲出物的刺激，肝區(qū)多有持續(xù)性脹痛或鈍痛，有的患者可有右肩部的牽涉痛或胸痛。（3）全身癥狀：由于大量毒素吸收以及持續(xù)大量消耗，患者在寒戰(zhàn)高熱時(shí)可伴有全身乏力、惡心、嘔吐、食欲減退，少數(shù)患者還有腹瀉、腹脹或較頑固的呃逆，可在短期內(nèi)呈現(xiàn)精神萎靡等重病容。臨床表現(xiàn)17.1肝膿腫2.體征肝大和肝區(qū)壓痛是本病最常見的體征。可觸及腫大的肝，有時(shí)可觸及波動(dòng)性腫

塊，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。平臥位時(shí)巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫，肝臟觸痛尤為突出，用手指壓肋間有刺痛感。并發(fā)膽道梗阻的患者，常見有黃疸。當(dāng)感染波及右胸膜及右下肺時(shí)，可出現(xiàn)右肺呼吸音降低、啰音和叩診濁音等。臨床表現(xiàn)17.1肝膿腫1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，有核左移現(xiàn)象或中毒性顆粒出現(xiàn)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高。2.影像學(xué)檢查（1）X線檢查：肝陰影增大。肝右葉的膿腫可觀察到膈肌抬高、活動(dòng)受限、肋膈角模糊。肝左葉的膿腫

可出現(xiàn)胃賁門和胃小彎受壓現(xiàn)象。（2）B超檢查：可分辨肝內(nèi)直徑2cm以上的液性病灶，了解膿腔的部位、大小及深度，以便確定膿腫的

最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向與深度，或?yàn)槭中g(shù)引流提供入路選擇，為首選的檢查方法。（3）CT及血管造影：CT及選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)肝膿腫的診斷有一定價(jià)值。

3.診斷性肝穿刺必要時(shí)可以在超聲引導(dǎo)下行診斷性穿刺，抽出膿液即可確診。還可將膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。17.1肝膿腫輔助檢查非手術(shù)治療治療要點(diǎn)適用于急性期，多發(fā)小膿腫或膿腫尚未局限者。（1）全身支持療法：給予充分營(yíng)養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)多次少量輸血和血漿以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）抗生素治療：原則為大劑量、足療程、聯(lián)合用藥。未明確致病菌時(shí)多選用青霉素、頭孢菌素、氨芐西林等廣譜抗生素。明確致病菌后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。（3）中醫(yī)中藥治療：宜辨證論治，對(duì)重癥者宜清熱解毒與扶正兼顧。17.1肝膿腫1.非手術(shù)治療手術(shù)治療治療要點(diǎn)對(duì)于較大的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開引流。多發(fā)性小膿腫不宜行手術(shù)治療。（1）膿腫穿刺引流術(shù)：對(duì)已液化成熟的膿腫，單個(gè)較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲引導(dǎo)下反復(fù)穿刺抽膿，或經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管做持續(xù)引流，必要時(shí)可向膿腔內(nèi)注入抗生素（圖17-2）。（2）膿腫切開引流術(shù)：目前外科切開引流術(shù)已較少用，但對(duì)藥物治療無法控制其迅速發(fā)展，全身毒性癥狀嚴(yán)重者、膿腫較大且有穿破危險(xiǎn)者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達(dá)到充分引流者，可酌情做切開引流。常經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜外在嚴(yán)密保護(hù)腹腔與臟器的條件下切開膿腔引流。（3）肝葉切除術(shù)：適用于病程較長(zhǎng)的慢性局限性厚壁膿腫。17.1肝膿腫2.手術(shù)治療圖17-2B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿1.高熱護(hù)理（1）加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，密切觀察體溫波動(dòng)。（2）必要時(shí)采取物理或藥物降溫，如應(yīng)用冰袋、溫水擦浴、乙醇擦浴等。（3）及時(shí)更換床單、被套，加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，保持舒適。（4）保持患者的口腔衛(wèi)生，進(jìn)行口腔護(hù)理。（5）保持患者的液體攝入量，除了必須嚴(yán)格控制出入量的患者，每日的攝水量不應(yīng)少于2000ml。2.緩解疼痛

（1）加強(qiáng)疼痛護(hù)理，觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀。（2）咳嗽的時(shí)候用手按壓腹部傷口以減輕疼痛。（3）采用分散患者注意力等方法減輕患者對(duì)疼痛的敏感性。（4）必要時(shí)使用藥物緩解疼痛。17.1肝膿腫護(hù)理措施3.引流管和傷口的護(hù)理

（1）妥善固定引流管、防止脫落和扭曲，保持引流通暢，以徹底引流膿液、促進(jìn)

膿腔盡早閉合。（2）患者取半坐臥位，以利于引流和呼吸。（3）每天更換引流瓶、防止感染，膿液引流量少于10ml時(shí)可拔管。（4）加強(qiáng)切口護(hù)理，適時(shí)換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.營(yíng)養(yǎng)支持患者應(yīng)多攝入高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，必要時(shí)提供腸內(nèi)外

營(yíng)養(yǎng)支持。5.密切觀察病情密切觀察患者生命體征和腹部體征，注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如

發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)立即搶救。17.1肝膿腫護(hù)理措施1.解釋引流管的意義和護(hù)理的注意事項(xiàng)。2.正確識(shí)別異常的體溫，指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)對(duì)高熱的注意事項(xiàng)。3.指導(dǎo)飲食方面的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白易消

化的食物。囑患者保持心情舒暢，注意休息，勞逸結(jié)合。4.術(shù)后半年、1年、2年門診復(fù)查。17.1肝膿腫健康指導(dǎo)二、阿米巴性肝膿腫17.1肝膿腫

腸道阿米巴感染后，阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸破潰處隨門靜脈血液和淋巴直接侵入肝門，侵入肝后原蟲產(chǎn)生的溶組織酶使肝細(xì)胞壞死，組織液化后和血液混合形成膿腫。阿米巴性肝膿腫要與細(xì)菌性肝膿腫鑒別（表17-1）。17.1肝膿腫類別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史繼發(fā)于阿米巴痢疾繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性感染癥狀可有高熱，或不規(guī)則熱、盜汗癥狀嚴(yán)重，全身中毒癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱體征顯著肝大，可有局限性隆起肝大不顯著，一般多無局限性隆起病程起病緩慢，病程長(zhǎng)起病急驟膿腫較大、多單發(fā)，常見于肝右葉較小，常為多發(fā)膿腫血液檢查及糞便檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，若無繼發(fā)細(xì)菌感染，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體監(jiān)測(cè)陽性，糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，糞便檢查無特殊表現(xiàn)膿液穿刺檢查棕褐色膿液，無臭，鏡檢可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體，若無細(xì)菌感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療有效抗阿米巴藥物治療無效表17-1阿米巴性肝膿腫要與細(xì)菌性肝膿腫鑒別1.保守治療可采用甲硝唑、氯喹、依米丁等抗阿米巴藥物治療，必要時(shí)可輔助穿刺抽取膿液和支持療法。2.手術(shù)治療必要時(shí)可采取經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流、手術(shù)切開引流或肝葉切除術(shù)。常見護(hù)理問題/診斷治療要點(diǎn)同細(xì)菌性肝膿腫。護(hù)理措施同細(xì)菌性肝膿腫。17.1肝膿腫

原發(fā)性肝癌（primarylivercancer）是指發(fā)生在肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率很高，尤其以東南沿海地區(qū)多見，好發(fā)于40～50歲的中年人，男性多于女性。17.2原發(fā)性肝癌病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今還未確定，一般認(rèn)為可能與肝炎病毒感染、肝硬化、黃曲霉素污染等某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素有關(guān)。1.組織學(xué)分型組織學(xué)分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，在我國(guó)肝細(xì)胞型最常見，約占90%。2.大體分型大體可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型和小肝癌型四類。（1）結(jié)節(jié)型：最為多見，經(jīng)常見到單個(gè)或多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)分布于肝內(nèi)，瘤體直徑小于5cm，

多伴有肝硬化。（2）巨狀型：常為單發(fā)，一般瘤體直徑大于5cm，超過10cm的為巨塊型，容易出血、壞死，此

型較少伴有肝硬化。（3）彌漫型：結(jié)節(jié)大小均等，密集分布于全肝，呈灰白色，與肝硬化極為相似，病情發(fā)展迅速，

預(yù)后差，此型少見。（4）小肝癌型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑<3cm，數(shù)目≤2個(gè)，最大直徑總和<3cm。17.2原發(fā)性肝癌病理和分型3.轉(zhuǎn)移途徑早期轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肝癌的重要特點(diǎn)之一，通常先肝內(nèi)散播，此后出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，容易侵犯門靜脈分支，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肝內(nèi)散播。肝外轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移，其次為淋巴轉(zhuǎn)移。前者轉(zhuǎn)移部位多見于肺，其次為骨骼、腦等部位；淋巴轉(zhuǎn)移以轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最多，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。另外，直接蔓延到橫膈及其附近器官和向腹腔種植性轉(zhuǎn)移也較為多見。17.2原發(fā)性肝癌病理和分型臨床表現(xiàn)（1）肝區(qū)疼痛：為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上患者都是以此為首發(fā)癥狀?？蔀槌掷m(xù)性或間歇性；為鈍痛或刺痛。左側(cè)臥位時(shí)更明顯，夜間或勞累時(shí)可加重。如侵犯膈肌，疼痛可以向肩部擴(kuò)散。（2）消化道及全身癥狀：疾病早期，部分患者可能會(huì)有乏力、食欲減退、飯后上腹飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，但常不引起重視而延誤病情。晚期則出現(xiàn)體重進(jìn)行性下降、皮下出血、下肢水腫等癥狀?？捎胁幻髟虻陌l(fā)熱，一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)發(fā)熱、午后低熱或弛張型高熱，使用抗生素治療無效。1.癥狀17.2原發(fā)性肝癌肝癌發(fā)病早期無特異性表現(xiàn)，局部和全身癥狀出現(xiàn)在晚期。臨床表現(xiàn)（1）肝大：進(jìn)行性肝大是肝癌最常見的體征，約有90%的患者因自己捫及上腹部腫塊而就診。部分彌漫型肝癌患者的肝臟可不腫大。觸診時(shí)肝臟質(zhì)地較為堅(jiān)硬，表面不光滑，有明顯的結(jié)節(jié)感。（2）黃疸：黃疸是中晚期肝癌的常見體征，彌漫型肝癌及膽管細(xì)胞癌最易出現(xiàn)黃疸。多因膽管受壓或癌腫侵入膽管引起膽管阻塞所致。（3）腹腔積液：是中晚期肝癌的常見體征，主要由于慢性肝功能受損使清蛋白合成減少或門脈高壓等原因所致。腹腔積液一般為淡黃色，不易查到癌細(xì)胞。少數(shù)為血性腹腔積液，多因癌結(jié)節(jié)破裂出血所致，是診斷肝破裂的主要依據(jù)。（4）癌旁綜合征：以低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥較常見。2.體征17.2原發(fā)性肝癌1.實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白(AFP)測(cè)定，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的

方法。對(duì)診斷肝癌具有相對(duì)專一性，陽性率較高，有助于早期診斷，屬于肝癌的定

性檢查。AFP陽性患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)或定期檢查，還有助于了解病情的發(fā)展。2.影像學(xué)檢查（1）B超檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑2cm甚至更小的癌變，是目前首選的肝癌定位檢查，可顯示癌變的

部位和大小。（2）CT及MRI檢查：最能反映肝臟的病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶的大小形態(tài)、部位、數(shù)目以及病

灶內(nèi)有無出血壞死、鈣化等，有助于制定手術(shù)方案。（3）X線檢查：可見肝區(qū)陰影擴(kuò)大。若為肝右葉頂部癌腫可見右側(cè)橫膈抬高。3.診斷性肝穿刺活組織檢查必要時(shí)可以在超聲引導(dǎo)下行穿刺活組織檢查，可確定

診斷。但有出血、癌腫破裂及沿針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。輔助檢查17.2原發(fā)性肝癌手術(shù)治療治療要點(diǎn)

手術(shù)治療仍是目前肝癌首選和最有效的治療方法。只適用于未超過半肝的局限癌腫，對(duì)于嚴(yán)重肝硬化及嚴(yán)重肝功能損傷者，出現(xiàn)了明顯黃疸、腹腔積液、癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、下肢水腫等晚期癥狀者禁忌手術(shù)。

根據(jù)患者的不同情況可以選擇做肝部分切除術(shù)、半肝切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、全肝切除肝移植。肝切除手術(shù)至少要保留30%的正常肝組織，對(duì)于有肝硬化者，至少要保留50%的正常肝組織。對(duì)于不能切除的肝癌可行肝動(dòng)脈栓塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈灌注化療等治療，?？墒拱┠[縮小而使患者獲得二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。17.2原發(fā)性肝癌以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療、中醫(yī)中藥及免疫治療的綜合治療。1.手術(shù)治療非手術(shù)治療治療要點(diǎn)（1）化療：原則上肝癌患者不行全身化療，而行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）。TACE為不能行手術(shù)治療肝癌患者的首選治療方法。經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈或門靜脈做肝動(dòng)脈插管，可將導(dǎo)管連接于微量注射泵，將化療藥物作持續(xù)性微量灌注。（2）B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療：適用于瘤體較小而不能或不宜手術(shù)者。注入無水乙醇可使癌細(xì)胞脫水、凝固、壞死。（3）放療：適用于一般情況較好，肝功能較好，不伴有肝硬化、腹腔積液和黃疸等，癌腫較小且局限者。（4）中醫(yī)中藥治療：依據(jù)辨證施治、攻補(bǔ)兼治的原則，常與其他的治療配合使用，可減輕患者放化療的不良反應(yīng)，增強(qiáng)抵抗力。（5）免疫治療：常用卡介苗、轉(zhuǎn)移因子和干擾素等。跟化療聯(lián)合應(yīng)用可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期，但其療效尚未完全肯定。17.2原發(fā)性肝癌2.非手術(shù)治療1.預(yù)感性悲哀與擔(dān)

憂疾病預(yù)后和生

存期限有關(guān)。2.疼痛與腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)等有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體

需要量與畏食、化療

等治療引起的胃腸道

不良反應(yīng)及腫瘤消耗

有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥出血、

肝性腦病、膈下積

液或膿腫等。常見護(hù)理問題/診斷17.2原發(fā)性肝癌1.心理支持給予患者安慰，尊重患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)家屬與患者共同面對(duì)疾病，相互扶持，增強(qiáng)患者的應(yīng)對(duì)能力。2.術(shù)前護(hù)理（1）保肝治療及營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高對(duì)手術(shù)的耐受力，并積極糾正低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及凝血功能障礙，應(yīng)用保肝藥物，采取有效的保肝措施。（2）術(shù)前3天補(bǔ)充維生素K1，以改善凝血功能，盡量減少術(shù)中和術(shù)后的出血。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天口服鏈霉素、卡那霉素等腸道不吸收抗生素，以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌。術(shù)前一天清潔灌腸，以減少血氨的來源，應(yīng)注意禁用肥皂水灌腸，改用酸性溶液灌腸。（4）教會(huì)患者深呼吸、有效咳痰及翻身的方法，練習(xí)臥位排尿排便，以減少術(shù)后不適和并發(fā)癥的發(fā)生。（5）其他：術(shù)前常規(guī)留置胃管。應(yīng)備足血液，以新鮮血為佳，避免術(shù)中輸入大量庫存血而引起高鉀血癥。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌3.術(shù)后常規(guī)護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，有無出血征兆、意識(shí)變化；觀察有無黃疸及腹水和尿量的情況；觀察腹腔引流管及胃腸減壓管的引流情況，引流液的量和性質(zhì)；定期復(fù)查肝功能。（2）體位：術(shù)后48小時(shí)，若病情允許可取半臥位，為防止術(shù)后肝斷面出血，要避免過早下床活動(dòng)。（3）緩解疼痛：術(shù)后疼痛劇烈者，應(yīng)積極有效的鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，或采用微量鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。（4）引流管護(hù)理：引流管應(yīng)妥善固定，避免受壓和扭曲，保持引流通暢；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每日更換引流瓶(袋)，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀。（5）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)后給予高熱量、高蛋白、高維生素和膳食纖維飲食，必要時(shí)提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血：①手術(shù)前有可能出現(xiàn)癌腫破裂出血，是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥。應(yīng)告知患者盡量避免劇烈咳嗽、用力排便等致使腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作。加強(qiáng)對(duì)腹部體征的觀察，若患者突然腹痛，且伴有腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑癌腫破裂出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生配合搶救；②手術(shù)后出血是肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，囑患者勿劇烈咳嗽，避免早期下床活動(dòng)。觀察及記錄每日引流液的量及顏色、性狀，若24小時(shí)內(nèi)引流液大于300ml，應(yīng)懷疑肝斷面出血，及時(shí)通知醫(yī)生配合處理。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌（2）肝性腦?。夯颊咭蚋谓舛竟δ芙档投字赂涡阅X病，應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)，有無肝性腦病早期出現(xiàn)的性格行為的改變，有無表情淡漠、欣快感或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀。在護(hù)理過程中，應(yīng)盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉劑等藥物，禁用肥皂水灌腸，可用弱酸性溶液灌腸。肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，以減少血氨的來源，可口服新霉素等抗生素，以抑制腸道細(xì)菌的繁殖，減少氨的產(chǎn)生；對(duì)于便秘者，可給予口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。遵醫(yī)囑使用谷氨酸鉀等降血氨的藥物。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌（3）膈下積液及膿腫：膈下積液及膿腫多發(fā)生在手術(shù)后1周左右，是肝切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，均可使殘肝旁積液、積血，繼發(fā)感染則形成膈下膿腫。應(yīng)注意術(shù)后引流管的護(hù)理，不可過早拔管，一般在術(shù)后3～5天拔管。若患者術(shù)后體溫正常后再度升高，同時(shí)伴有上腹部或右季肋部脹痛等不適，應(yīng)懷疑有膈下積液或膿腫，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌5.肝動(dòng)脈插管介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備：做好健康教育，向患者解釋肝動(dòng)脈插管介入治療的目的及注意事項(xiàng)。完善肝腎功能，凝血酶原時(shí)間等檢查。術(shù)前一天腹股溝穿刺區(qū)皮膚準(zhǔn)備。囑患者術(shù)前4小時(shí)禁食、禁水。（2）治療后護(hù)理：患者返回病房后應(yīng)密切觀察生命體征，若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱等癥狀應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能。術(shù)后應(yīng)臥床24小時(shí)，股動(dòng)脈穿刺處常規(guī)用沙袋加壓止血，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12～24小時(shí)，注意觀察術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚色澤和溫度。若搏動(dòng)消失應(yīng)考慮術(shù)側(cè)肢體是否加壓過度或動(dòng)脈栓塞。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌（3）導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用肝素稀釋液正壓封管，防止導(dǎo)管堵塞，然后用無菌紗布包扎導(dǎo)管末端，以防止細(xì)菌沿導(dǎo)管發(fā)生逆行感染。（4）拔管護(hù)理：拔管后，應(yīng)局部加壓壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)15分鐘，臥床24小時(shí)并保持下肢制動(dòng)，預(yù)防局部出血形成血腫。6.維持體液平衡對(duì)于肝功能不良伴腹腔積液者，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，注意觀察、記錄體重和腹圍的變化。護(hù)理措施17.2原發(fā)性肝癌注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多吃高蛋白、高能量的食物和新鮮水果蔬菜，若有腹腔積液和水腫的癥狀，應(yīng)控制食鹽的攝入量。堅(jiān)持后續(xù)治療，加強(qiáng)自我檢測(cè)，定期復(fù)查。若出現(xiàn)水腫、黃疸、乏力、體重持續(xù)減輕應(yīng)及時(shí)就診。每2～3個(gè)月復(fù)查AFP、胸片和B超檢查。預(yù)防便秘，以防血氨升高，可適當(dāng)使用緩瀉劑。01020304注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情愉悅。17.2原發(fā)性肝癌健康指導(dǎo)如何針對(duì)肝癌患者的心理變化進(jìn)行心理護(hù)理？17.3拓展項(xiàng)目1.肝癌患者的心理階段（1）休克-恐懼期：當(dāng)患者初次得知自己患癌癥時(shí)反應(yīng)劇烈，表現(xiàn)為震驚和恐懼，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些軀體反應(yīng)，如心慌等。（2）否認(rèn)-懷疑期：當(dāng)患者從劇烈情緒中冷靜下來時(shí)，常借助否認(rèn)機(jī)制來應(yīng)對(duì)由癌癥所帶來的緊張和恐懼。（3）憤怒-沮喪期：當(dāng)患者的努力并不能改變癌癥的診斷時(shí)，情緒會(huì)變得易激怒，甚至?xí)泄粜袨?，同時(shí)悲哀和沮喪會(huì)油然而生，患者常會(huì)感到絕望，有些患者還會(huì)有輕生念頭。（4）接受-否認(rèn)期：患病事實(shí)無法改變時(shí)，患者最終會(huì)接受和適應(yīng)，但多數(shù)患者很難回到患病前的心境，而進(jìn)入漫長(zhǎng)的抑郁和痛苦中。2.肝癌患者主要心理特點(diǎn)及心理護(hù)理（1）糾正錯(cuò)誤認(rèn)知：患者一旦得知自己得了肝癌，可能會(huì)坐立不安，多方求證，心情緊張，猜疑不定。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)腫瘤科普知識(shí)的宣教，使患者知道疾病的嚴(yán)重性，但是只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，自身能保證積極的心理狀態(tài)，惡性腫瘤有可能治愈，即使不能治愈也可能提高生活質(zhì)量等。17.3拓展項(xiàng)目

（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過聽音樂、放松心身等訓(xùn)練方式達(dá)到改善焦慮、抑郁等負(fù)性心理的目的。

（3）給予信息支持：在疾病的不同階段給予患者各種信息支持。

（4）引導(dǎo)有效應(yīng)對(duì)：護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者恰當(dāng)運(yùn)用心理防御機(jī)制，如可運(yùn)用轉(zhuǎn)移機(jī)制，使患者宣泄緊張、恐懼等情緒，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

（5）強(qiáng)化社會(huì)支持：家人的支持和關(guān)愛其他人無法代替，護(hù)士應(yīng)關(guān)注每位患者的社會(huì)關(guān)系狀況，讓其社會(huì)支持網(wǎng)協(xié)助護(hù)理人員對(duì)患者做好社會(huì)支持。

進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)親切耐心，對(duì)患者語氣溫和，關(guān)懷和體諒。要認(rèn)真傾聽患者傾訴，不隨意打斷患者，了解患者思想動(dòng)態(tài)，接受合理建議。在交談過程中，要注意保護(hù)性語言，關(guān)于患者的診斷、治療及預(yù)后，語言要嚴(yán)謹(jǐn)、有科學(xué)依據(jù)，切不可主觀武斷。因?yàn)楦魅说捏w質(zhì)和各人的適應(yīng)程度不一樣，治療效果也不盡相同，有的患者病情得到控制，善于調(diào)適自己的心情，同時(shí)生活在和諧感情的環(huán)境中，患者長(zhǎng)期處于一種樂觀狀態(tài)；有的病情逐漸惡化，治療反應(yīng)大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，體力透支，精神萎靡，消極地等待死亡。醫(yī)務(wù)人員對(duì)消極的患者要分析原因，做好心理安慰，及時(shí)調(diào)整患者的心態(tài)，做好生活指導(dǎo)。17.4考點(diǎn)導(dǎo)航1.與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有關(guān)的肝病是（

）。A.乙型肝炎B.脂肪肝

C.肝血管瘤D.肝囊腫

E.肝膿腫2.原發(fā)性肝癌最常見的首發(fā)癥狀是（

）。A.肝區(qū)疼痛B.貧血

C.發(fā)熱D.乏力、消瘦

E.黃疸3.肝葉切除術(shù)后避免過早活動(dòng)的目的是（

）。A.保存體力B.減少能量消耗

C.利于肝細(xì)胞再生D.利于有效引流

E.避免肝斷面出血17.4考點(diǎn)導(dǎo)航4.肝癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備最主要的目的是（

）。A.預(yù)防術(shù)中污染B.有利切口愈合

C.預(yù)防術(shù)后血氨增高D.預(yù)防術(shù)后腸道感染

E.預(yù)防腹腔膿腫的形成5.細(xì)菌性肝膿腫，細(xì)菌侵入肝的主要途徑是（

）。A.膽道B.肝動(dòng)脈

C.門靜脈D.淋巴系統(tǒng)

E.直接經(jīng)傷口6.患者男性，65歲。肝癌肝葉切除術(shù)后第1天，患者感腹痛、心慌、氣促、出冷汗，血壓

85/55mmHg，首先應(yīng)考慮為（

）。A.膽汁性腹膜炎B.腸梗阻

C.肝斷面出血D.膈下膿腫

E.闌尾炎17.4考點(diǎn)導(dǎo)航7.患者男性，60歲。診斷為原發(fā)性肝癌，行肝葉切除術(shù)后第3天，出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、黃疸、