創(chuàng)傷性顱腦損傷課件

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(TeachingMultipleMediaofNeurosurgery)06創(chuàng)傷性顱腦損傷Chapter6

（Traumaticbraininjury）創(chuàng)傷性顱腦損傷06創(chuàng)傷性顱腦損傷TBI的分類（Classification）1、按腦損傷的病理分類（1）原發(fā)性(primary)腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷和彌漫性軸索損傷。各種治療措施對原發(fā)性腦損傷均無效果，病人的預(yù)后取決于傷情的嚴(yán)重程度。（2）繼發(fā)性(secondary)腦損傷指受傷一定時(shí)間之后由于顱內(nèi)的病理生理變化而引起的腦損傷，包括顱內(nèi)血腫、腦水腫和腦血管閉塞。臨床治療措施對病人的轉(zhuǎn)歸有決定性的意義，病人的預(yù)后決定于治療措施是否得當(dāng)。2、按腦組織是否與外界溝通分類（1）開放性(opened)腦損傷；（2）閉合性(closed)腦損傷06創(chuàng)傷性顱腦損傷MechanismofclosedTBI1、加速性損傷（1）受力點(diǎn)的損傷稱為“沖擊傷”，一般較重。（2）受力點(diǎn)的對側(cè)的損傷稱為“對沖傷”，一般較輕。2、減速性損傷（1）沖擊傷和對沖傷都比較嚴(yán)重。（2）沖擊傷多為顱骨骨折、硬腦膜外血腫和小范圍的腦挫裂傷。（3）對沖傷多為位于額葉和顳葉底面的范圍較廣的腦挫裂傷。06創(chuàng)傷性顱腦損傷Diagramsshowingthemechanismofclosedbraininjury.06創(chuàng)傷性顱腦損傷原發(fā)性腦損傷的病理類型腦震蕩（cerebralconcussion）腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury）原發(fā)性腦干損傷（primarybrainsteminjury）06創(chuàng)傷性顱腦損傷Normalbrainfunction06創(chuàng)傷性顱腦損傷腦震蕩

（Cerebralconcussion）（1）腦震蕩是最輕的原發(fā)性腦損傷。（2）腦震蕩無腦組織的器質(zhì)性改變，僅為腦組織的一過性功能障礙。（3）主要癥狀是傷后立即出現(xiàn)的短暫的意識障礙，可伴有逆行性遺忘。（4）一般生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。（5）腦脊液化驗(yàn)和腦CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。（6）無特殊治療措施，主要是對癥治療。06創(chuàng)傷性顱腦損傷彌漫性軸索損傷

（Diffuseaxonalinjury）（1）彌漫性軸索損傷的形成機(jī)制主要是瞬間作用、旋轉(zhuǎn)效應(yīng)、彌漫施力。（2）病理表現(xiàn)主要為腦白質(zhì)內(nèi)廣泛的組織間裂隙和微小的出血點(diǎn)，顯微鏡下可見軸縮球。（3）臨床表現(xiàn)主要為持久的昏迷和瞳孔的改變。（4）顱內(nèi)壓、腦脊液檢查和頭顱CT一般無異常。（5）治療措施主要是支持療法和康復(fù)療法，促使早日蘇醒。06創(chuàng)傷性顱腦損傷原發(fā)性腦干損傷

（Primarybrainsteminjury）（1）原發(fā)性腦干損傷的機(jī)制基本相同。（2）目前一般認(rèn)為腦震蕩、彌漫性軸索損傷和原發(fā)性腦干損傷是同一疾病的連續(xù)體，三者唯程度不同而已。（3）持久的昏迷、瞳孔的改變、無顱內(nèi)壓增高和頭顱CT的明顯異常是原發(fā)性腦干損傷的診斷要點(diǎn)。（4）治療措施主要是支持療法和康復(fù)療法，促使病人早日蘇醒。06創(chuàng)傷性顱腦損傷腦挫裂傷

（cerebralcontusionandlaceration）（1）大多位于大腦的額葉和顳葉底部，主要形成機(jī)制是減速性損傷引起的對沖傷。（2）肉眼觀可見腦組織的挫傷和裂傷，伴有局灶性出血，較大者可形成血腫。（3）24小時(shí)后繼發(fā)腦水腫，3-7天達(dá)到高峰，2周后逐漸消退。06創(chuàng)傷性顱腦損傷（4）大多有生命體征的改變和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的出現(xiàn)，嚴(yán)重者可有昏迷。（5）腦脊液呈血性，顱內(nèi)壓增高，頭顱CT可見腦組織的混雜密度影，范圍大者可有占位效應(yīng)。（6）治療措施主要是減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的形成。06創(chuàng)傷性顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷的病理類型腦水腫（Brainedema）顱內(nèi)血腫（Intracranialhematomas）腦動(dòng)脈閉塞（Occlusionofcerebralartery）06創(chuàng)傷性顱腦損傷腦水腫（Brainedema）（1）外傷引起的腦水腫主要是血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫。（2）血管源性腦水腫的形成機(jī)制是原發(fā)性的腦損傷引起血腦屏障的破壞，使血液中的水分積存于腦細(xì)胞間隙所致。（3）細(xì)胞毒性腦水腫的形成機(jī)制是原發(fā)性的腦損傷使腦細(xì)胞的能量供應(yīng)障礙，細(xì)胞膜的鈣離子通道開放，引起細(xì)胞內(nèi)“鈣超載”，由此引發(fā)的一系列連鎖反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分的積存而引起細(xì)胞毒性腦水腫。（4）腦水腫的治療措施主要是應(yīng)用脫水劑以減輕腦水腫，若藥物治療效果不佳而且顱內(nèi)壓增高可能發(fā)展至腦疝時(shí)應(yīng)該手術(shù)治療。06創(chuàng)傷性顱腦損傷12hs12days21days06創(chuàng)傷性顱腦損傷顱內(nèi)血腫

（Intracranialhematomas）（1）按部位分類可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫。（2）按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀的所需時(shí)間可分為急性型（72小時(shí)以內(nèi)）、亞急性型（3日-3周）、慢性型（超過3周）。（3）顱內(nèi)血腫一般均引起顱內(nèi)壓的增高。（4）小的顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重者可采用非手術(shù)治療，大的血腫引起顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高或伴有較嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷者應(yīng)手術(shù)治療。（5）急性硬腦膜外血腫在臨床中具有特別重要的意義，因此將做專題講述。（6）慢性硬腦膜下血腫具有特殊的發(fā)病機(jī)制和治療原則，因此也做專題講述。06創(chuàng)傷性顱腦損傷急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)06創(chuàng)傷性顱腦損傷腦內(nèi)血腫CT表現(xiàn)Acuteintracerabralhematomaappearasincreaseddensityinbraintissue,surroundbyedemabelt.06創(chuàng)傷性顱腦損傷Specialtopic1急性硬膜外血腫（Acuteepiduralhematomas）06創(chuàng)傷性顱腦損傷Introduction1、硬膜外血腫治療容易、預(yù)后良好.2、硬腦膜外血腫的形成與顱骨的損傷有密切的關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血而形成血腫。3、顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著不緊密，易于分離，而顱底硬腦膜與顱骨附著緊密，難以分離，因此，硬腦膜外血腫一般位于顱蓋部。4、腦膜中動(dòng)脈管徑粗，血流量大，多位于顱骨骨管或骨溝內(nèi)，因此顱骨發(fā)生骨折時(shí)極易被撕裂出血而形成較大的顳部急性硬腦膜外血腫。06創(chuàng)傷性顱腦損傷臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestation）顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)小腦幕裂孔疝的表現(xiàn)瞳孔改變，對光反應(yīng)消失對側(cè)肢體偏癱意識改變.06創(chuàng)傷性顱腦損傷意識改變

（Changesofconsciousness）1、典型的意識障礙表現(xiàn)為“昏迷-清醒-再昏迷”三個(gè)階段，首次昏迷的原因是較輕的原發(fā)性腦損傷，再昏迷的原因是繼發(fā)的血腫而引起的腦疝。2、不典型的意識障礙（1）表現(xiàn)為“清醒-昏迷”二個(gè)階段，無首次昏迷的原因是原發(fā)性腦損傷極為輕微，隨后繼發(fā)的血腫引起腦疝而致昏迷。（2）表現(xiàn)為“昏迷~加重的昏迷”二個(gè)階段，無“中間清醒期”的原因在于原發(fā)的腦損傷比較嚴(yán)重，或者繼發(fā)的血腫發(fā)生的特別快，二者引起的昏迷期互相連續(xù)或者重疊。06創(chuàng)傷性顱腦損傷急性硬膜外血腫CT表現(xiàn)06創(chuàng)傷性顱腦損傷診斷（Diagnosis）1、有明確的頭部外傷史，尤其是直接暴力引起的沖擊傷。2、有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征。3、有急性小腦幕裂孔疝的表現(xiàn)，尤其是意識和瞳孔的表現(xiàn)。4、頭顱CT掃描符合急性硬腦膜外血腫的表現(xiàn)06創(chuàng)傷性顱腦損傷治療（Treatment）急性硬腦膜外血腫病人的預(yù)后基本完全決定于治療措施是否及時(shí)和正確。是各型腦損傷中為數(shù)不多的可以完全痊愈的一種類型。時(shí)間就是生命?。。?6創(chuàng)傷性顱腦損傷手術(shù)治療的指征（Indications）發(fā)生小腦幕裂孔疝;幕上血腫大于30ml;幕下血腫大于10ml;合并有嚴(yán)重的腦挫裂傷或腦水腫使顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重;非手術(shù)治療期間效果不佳或病情惡化.手術(shù)治療的原則（Principal）

爭分奪秒，越快越好;未發(fā)生腦疝和不合并原發(fā)性腦損傷者可僅行血腫清除術(shù)，顱骨予以保留;已發(fā)生腦疝或合并有比較嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷者除了清除血腫以外，還應(yīng)去除骨瓣并敞開硬腦膜以充分減壓.06創(chuàng)傷性顱腦損傷手術(shù)示意圖翻起骨瓣清除血腫探查血腫06創(chuàng)傷性顱腦損傷Specialtopic2慢性硬膜下血腫（Chronicsubduralhematoma）06創(chuàng)傷性顱腦損傷病理生理

（pathophysiology）老年人腦萎縮，顱內(nèi)潛在腔隙增大血腫有完整的包膜新生血管長入包膜中新生血管破裂出血使血腫增大06創(chuàng)傷性顱腦損傷臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestations）多發(fā)于60歲以上老年人有輕微的頭部外傷史臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性神經(jīng)功能障礙06創(chuàng)傷性顱腦損傷慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)

A雙側(cè)慢性硬膜下血腫（高低密度混雜）

B單側(cè)慢性硬膜下血腫（等密度）.

C單側(cè)慢性硬膜下血腫（低密度）ABC06創(chuàng)傷性顱腦損傷慢性硬膜下血腫的MRI

T1-weightT2-weight06創(chuàng)傷性顱腦損傷治療（Treatment）06創(chuàng)傷性顱腦損傷開放性腦損傷

（Openedtraumaticbraininjury）1、根據(jù)致傷原因，可分為非火器傷和火器傷，前者較為常見。2、由于腦脊液和壞死腦組織從傷口溢出，因此在一定程度上緩解了顱內(nèi)壓的增高。3、由于常有異物侵入，感染的發(fā)生率增高。4、由于所受的沖擊力較大，局部腦組織的損傷較嚴(yán)重，因此神經(jīng)功能障礙較嚴(yán)重，癲癇的發(fā)生率也高。5、所有的開放性腦損傷都應(yīng)手術(shù)治療，主要目的在于顱腦清創(chuàng)，防止感染的發(fā)生。06創(chuàng)傷性顱腦損傷顱腦損傷的救治原則

Therapeuticoutline

forpatientswithtraumaticcraniocerebralinjury06創(chuàng)傷性顱腦損傷急救（Firstaid）1、簡單快速地詢問病史和體格檢查主要檢查生命體征、意識狀態(tài)以及是否合并胸、腹部及四肢的損傷。2、保持呼吸道的通暢盡快地吸除呼吸道內(nèi)的分泌物和誤吸物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。3、循環(huán)功能的維持若血壓偏低應(yīng)快速補(bǔ)液輸血糾正之，減輕腦灌注的不足。4、頭顱CT的檢查在保證呼吸、循環(huán)系統(tǒng)基本穩(wěn)定的前提下，應(yīng)盡快地行頭顱CT檢查以明確診斷。06創(chuàng)傷性顱腦損傷分級（Grade）癥狀體格檢查腦脊液檢查頭顱CT檢查輕型（Ⅰ級）輕度頭痛、頭暈，昏迷時(shí)間少于20分鐘無陽性體征無陽性發(fā)現(xiàn)無陽性發(fā)現(xiàn)或僅有顱骨骨折中型（Ⅱ級）昏迷時(shí)間少于6小時(shí)輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征改變血性腦脊液輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折重型（Ⅲ級）昏迷時(shí)間大于6小時(shí)，或意識障礙加重及再昏迷明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征的改變血性腦脊液廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)較大血腫，廣泛顱骨骨折06創(chuàng)傷性顱腦損傷監(jiān)測（Monitoring）1、神經(jīng)外科的“五查”內(nèi)容包括呼吸、心率、血壓、意識和瞳孔2、頭顱CT檢查3、顱內(nèi)壓監(jiān)測4、神經(jīng)電生理檢查06創(chuàng)傷性顱腦損傷非手術(shù)治療

（Non-surgicaltreatments）1、降低顱內(nèi)壓、防止繼發(fā)性顱腦損傷進(jìn)一步擴(kuò)大，保護(hù)未受損的腦組織主要是應(yīng)用各種脫水劑和神經(jīng)保護(hù)劑。2、全身支持治療主要是維護(hù)呼吸、循環(huán)功能，保持水、電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)，預(yù)防感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生。3、康復(fù)治療主要是應(yīng)用各種神經(jīng)營養(yǎng)藥物和方法促使腦功能的恢復(fù)，減少傷殘率。06創(chuàng)傷性顱腦損傷手術(shù)治療

（Surgicaltreatments）1、開放性顱腦損傷（顱底骨折除外）都是手術(shù)治療的適應(yīng)癥，手術(shù)的目的是顱腦清創(chuàng)，防止感染的發(fā)生。2、閉合性顱腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度