血液學(xué)檢驗技術(shù) 課件 17.項目十七：骨髓增殖性疾病與檢驗

項目十七骨髓增殖性腫瘤任務(wù)一慢性粒細(xì)胞白血病與檢驗

目錄項目十七：骨髓增殖性腫瘤任務(wù)二

慢性中性粒細(xì)胞白血病與檢驗任務(wù)三真性紅細(xì)胞增多癥的診斷任務(wù)四原發(fā)性血小板增多癥的診斷任務(wù)五原發(fā)性骨髓纖維化的診斷任務(wù)六慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病任務(wù)七肥大細(xì)胞增多癥1.掌握：慢性粒細(xì)胞白血病的血象、骨髓象、細(xì)胞化學(xué)染色、染色體及分子生物學(xué)檢查及臨床分期和標(biāo)準(zhǔn)；真性紅細(xì)胞增多癥的概念，血象和骨髓象特點；原發(fā)性骨髓纖維化的概念、骨髓活檢；原發(fā)性血小板增多癥的定義、特點及重要的實驗室檢查及診斷。2.熟悉：慢性中性粒細(xì)胞白血病的特點；真性紅細(xì)胞增多癥的實驗室檢查及診斷。3.了解：原發(fā)性骨髓纖維化血象與骨髓象特點，與慢性粒細(xì)胞白血病的鑒別；嗜酸性粒細(xì)胞白血病、肥大細(xì)胞增多癥的的特征、實驗室檢查及診斷與鑒別診斷。4.初步形成骨髓增殖性腫瘤的診斷思路，具備依據(jù)血象、骨髓象、細(xì)胞化學(xué)染色等實驗室檢查對疾病初步診斷的能力。學(xué)習(xí)目標(biāo)項目十七：骨髓增殖性腫瘤是一組獲得性的干細(xì)胞異常性疾病。WHO分型包括：

真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性中性粒細(xì)胞白血病、慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病、肥大細(xì)胞增多癥概述項目十七：骨髓增殖性腫瘤第十九章骨髓二、共同特點殖性檢驗1.病變發(fā)生在多能造血干細(xì)胞；2.以骨髓的某系細(xì)胞惡性增生為主，其他系造血細(xì)胞均有不同程度的受累；3.各病癥可并存或相互轉(zhuǎn)化；4.細(xì)胞增生可發(fā)生于肝、脾、淋巴結(jié)等髓外組織。項目十七：骨髓增殖性腫瘤任務(wù)一慢性粒細(xì)胞白血病與檢驗第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤起源于造血干細(xì)胞的克隆性骨髓增殖性疾病。脾臟腫大和胸骨壓痛是最突出的體征。90%以上患者有Ph染色體及bcr/abl融合基因。自然病程包括慢性期、加速期和急變期。CML可向各類型的白血病轉(zhuǎn)變。可發(fā)生白細(xì)胞“淤滯癥”。第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤概述脾臟腫大項目十七：骨髓增殖性腫瘤1.血象RBC可中重度降低WBC可高至(100～300)×109/L，原粒細(xì)胞＜10％。30%～50%的初診時血小板明顯增高，加速期和急變期血小板進(jìn)行性減少。第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤實驗室檢查2.骨髓象慢性期有核細(xì)胞增生明顯或極度活躍，粒紅比值可達(dá)1~50:1。粒細(xì)胞明顯增生，分類以中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞居多，原粒細(xì)胞≤l0％，原粒+早幼粒＜l5％，嗜堿和嗜酸粒細(xì)胞明顯增多。紅系早期增生，晚期受抑制。巨核細(xì)胞增高或正常，可見小巨核細(xì)胞。項目十七：骨髓增殖性腫瘤實驗室檢查項目十七：骨髓增殖性腫瘤項目十七：骨髓增殖性腫瘤3.細(xì)胞化學(xué)染色NAP陽性率及積分明顯減低，甚至為零分。4.免疫學(xué)檢驗CD33、CD13、CD15常呈陽性。CML急變后免疫標(biāo)記同急性白血病。5.血液生化血清維生素B12、轉(zhuǎn)運蛋白，尿酸、溶菌酶、乳酸脫氫酶和血鉀增高。6.遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗90％～95％的CML可檢出Ph染色體及bcr/abl融合基因。項目十七：骨髓增殖性腫瘤實驗室檢查項目十七：骨髓增殖性腫瘤

慢性期

加速期

急變期

進(jìn)展期中位存活3-4年1年±

6月死亡三、分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)項目十七：骨髓增殖性腫瘤1.慢性期具下列任四項者診斷成立：（1）貧血或脾大（2）外周血白細(xì)胞≥30×109/L，核左移，原始細(xì)胞＜10％。

嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞（3）骨髓象：增生明顯活躍至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞≤10%（4）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分極度降低或消失（5）Ph染色體陽性及分子標(biāo)志bcr/abl融合基因陽性（6）CFU-GM培養(yǎng)示集落或集簇較正常明顯增加第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)2.加速期具下列之二者，可考慮為本期：（1）不明原因發(fā)熱、貧血、出血加重和/或骨骼疼痛（2）脾臟進(jìn)行性腫大和白細(xì)胞增多，治療無效（3）與治療無關(guān)的血小板進(jìn)行性降低或增高（4）外周血及/或骨髓原始細(xì)胞(I型十Ⅱ型)10％～19%（5）外周血嗜堿粒細(xì)胞≥20％（6）骨髓中有顯著的膠原纖維增生（7）出現(xiàn)Ph以外的其它染色體異常（8）對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效（9）CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)3.急變期具下列之一者可診斷為本期：（1）外周血或骨髓中原始細(xì)胞(I型十Ⅱ型)或原淋十幼淋，

或原單十幼單≥20％（2）外周血中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≥30％（3）骨髓中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≥50％（4）有髓外原始細(xì)胞浸潤此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化，CFU-GM培養(yǎng)呈小簇生長或不生長第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)本病主要與類白血病反應(yīng)、骨髓纖維化、引起脾大的其他疾病如脾功能亢進(jìn)、肝硬化等相鑒別。第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤四、鑒別診斷任務(wù)二慢性中性粒細(xì)胞白血病與檢驗第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤一種罕見的bcr/abl融合基因陰性的克隆性骨髓增殖性疾病外周血中性粒細(xì)胞增多，肝、脾腫大為特點脾大常最為突出，部分患者胸骨中下段壓痛可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)可發(fā)生“白細(xì)胞瘀滯癥”第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤一、概述1.血象白細(xì)胞常增高，以中性成熟粒細(xì)胞為主，常有異常的粗大毒性顆粒，形態(tài)偶有異常。未成熟中性粒細(xì)胞＜5%。紅細(xì)胞和血小板形態(tài)常正常。第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查2.骨髓象

骨髓增生明顯活躍，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞增高，也可有紅系和巨核系細(xì)胞增殖。各系細(xì)胞均無明顯發(fā)育異常，網(wǎng)狀纖維增生不常見。第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查3.細(xì)胞化學(xué)染色NAP染色積分均明顯增加，常＞300分，陽性率常＞95%。第十三章慢性白血病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查1.外周血白細(xì)胞增多，桿狀核和分葉核粒細(xì)胞占80%以上，

不成熟粒細(xì)胞＜10%；2.骨髓活檢有核細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，原始粒細(xì)胞小于5%，巨核細(xì)胞正?；蜃笠?；3.肝脾腫大；4.不存在生理性中性粒細(xì)胞增多的原因，無感染或炎癥，無基礎(chǔ)腫瘤；5.Ph染色體或BCR/ABL融合基因陰性；6.無PDGFR、PDGFR或FGFRI基因重排；7.無真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化或原發(fā)性血小板增多癥的依據(jù)；8.無MDS或MDS/MPN的證據(jù)，無粒細(xì)胞及其他髓系細(xì)胞發(fā)育異常，單核細(xì)胞計數(shù)<1.0×109/L。項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、診斷任務(wù)三、真性紅細(xì)胞增多癥的診斷第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤1.慢性進(jìn)行性主要累及紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系的克隆性造血干細(xì)胞增殖性疾病2.紅細(xì)胞絕對增加，血紅蛋白增高，常伴白細(xì)胞和血小板增多及脾大。3.臨床常表現(xiàn)為皮膚瘙癢、頭暈、多汗、乏力、視功能障礙等，50%患者合并高血壓、肝大或脾大，血鉀濃度與紅細(xì)胞的破壞程度呈一定正相關(guān)性。項目十七：骨髓增殖性腫瘤一、概述第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗1.血象

全血呈暗褐色，細(xì)胞計數(shù)增多，紅細(xì)胞計數(shù)：男性≥6.5×1012/L。女性≥6.0×1012/L；血紅蛋白：男性≥180g/L，女性≥170g/L；項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查項目十七：骨髓增殖性腫瘤項目十七：骨髓增殖性腫瘤2.骨髓象偶有“干抽”現(xiàn)象，髓液為深紅色，骨髓增生明顯活躍，紅系、粒系和巨核細(xì)胞系均增生，以紅系增生為主，粒/紅下降，形態(tài)無明顯改變。3.鐵染色鐵染色顯示骨髓內(nèi)儲存鐵減少。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分＞100(無發(fā)熱及感染)。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗(1)血細(xì)胞比容高于正常平均值，一般＞25％。(2)血紅蛋白男性＞185g/L；女性＞160g/L。(3)脾大。(4)血小板＞400×l09/L，白細(xì)胞＞12×l09/L。(5)骨髓象全血細(xì)胞增生，以紅系和巨核細(xì)胞系顯著增生。(6)血清EPO減低。項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、診斷任務(wù)四原發(fā)性血小板增多癥與檢驗第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗以巨核細(xì)胞增生為主的骨髓增生性疾病其特點為巨核細(xì)胞異常增生、血小板持續(xù)增多主要癥狀為自發(fā)性出血傾向或血栓形成項目十七：骨髓增殖性腫瘤一、概述第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗1.血象

PLT持續(xù)＞1000×109／L。MPV增大，PCT明顯增高，血小板聚集成堆，形態(tài)大小不一，有巨大型、小型、不規(guī)則型。WBC增高，常＞10×109／L，以中性粒細(xì)胞為主，NAP積分增高，偶見幼稚粒細(xì)胞。RBC和Hb正常或輕度增多。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查項目十七：骨髓增殖性腫瘤第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗2.骨髓象有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍。巨核細(xì)胞系增生顯著，大多為成熟型，可伴形態(tài)異常：胞漿豐富，核分葉增多，核質(zhì)發(fā)育不平衡，顆粒稀少，空泡形成。原始及幼稚巨核細(xì)胞也增多。血小板成簇分布。紅系和粒系也增生。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗3.血小板功能檢測

對腎上腺素和膠原的聚集反應(yīng)減低是血小板增多癥的特征性表現(xiàn)。血小板第3因子活性異常，血塊收縮不佳或過度收縮。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗凡臨床有出血、脾臟腫大、血栓形成引起的癥狀和體征，血小板＞1000×109／L，除外其他骨髓增殖性疾病和繼發(fā)性血小板增多癥者即可診斷。主要與繼發(fā)性血小板增多鑒別：繼發(fā)性血小板增多有明確病因，血小板輕或中度增高，功能正常，病因去除短期內(nèi)可恢復(fù)。項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、診斷任務(wù)五原發(fā)性骨髓纖維化與檢驗第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗1.原發(fā)性骨髓纖維化癥(idiopathicmyelofibrosis,IMF)為病因不明的骨髓造血組織被纖維組織所代替。2.典型的臨床表現(xiàn)為骨髓病性貧血和脾大(常顯著)。3.40歲以上中老年人多見。4.起病緩慢，病程較長。項目十七：骨髓增殖性腫瘤一、概述第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗1.血象

可出現(xiàn)少數(shù)中幼或晚幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，有畸形，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價值。WBC增多或正常，可見中幼及晚幼粒細(xì)胞，偶見原粒及早幼粒細(xì)胞。PLT早期可增多，晚期減少，可見巨型血小板和巨核細(xì)胞碎片。外周血中出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞是本病的特征之一。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查項目十七：骨髓增殖性腫瘤第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗2.骨髓象常出現(xiàn)“干抽”，對本病具有一定的診斷意義。疾病早期，骨髓造血細(xì)胞仍可增生，特別是粒系和巨核系細(xì)胞；晚期顯示增生減低象。3.病理檢查骨髓活檢是確診本病的必要條件。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗標(biāo)準(zhǔn)：①脾腫大；②外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞和數(shù)量不一的淚滴形紅細(xì)胞，病程中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的增多或減少；③骨髓穿刺多次“干抽”或“增生低下”；④肝、脾、淋巴結(jié)病理檢查示有造血灶；⑤骨髓活檢示纖維組織增生。其中⑤加另外4項中的任2項，并排除繼發(fā)性骨髓纖維化即可診斷。項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、診斷第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗WHO2008版規(guī)定主要標(biāo)準(zhǔn)：①巨核細(xì)胞增生伴網(wǎng)硬蛋白或膠原纖維或無網(wǎng)硬纖維但巨核改變、粒細(xì)胞增生、紅細(xì)胞下降；②不能滿足WHOCML、PV、MDS或其他髓性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)；③JAK2V617F或其他克隆型標(biāo)志的出現(xiàn)或沒有反應(yīng)性骨髓纖維化證據(jù)。次要標(biāo)準(zhǔn)：①幼白成紅細(xì)胞增多癥；②血清乳酸脫氫酶不斷增加；③貧血；④脾腫大。滿足3個主要標(biāo)準(zhǔn)和和2個次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、診斷第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗本病應(yīng)與各種原因引起的脾大、再生障礙性貧血及繼發(fā)性骨髓纖維化相鑒別：主要依靠骨髓活檢、血象和骨髓象中其他異常細(xì)胞及有無原發(fā)病等鑒別。項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、診斷任務(wù)六慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗是一種極為罕見的骨髓增殖性腫瘤，即大量嗜酸性粒細(xì)胞克隆性增殖，廣泛浸潤各組織器官持續(xù)嗜酸性粒細(xì)胞增多伴幼稚細(xì)胞存在，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值大于1.5×109/L，原始細(xì)胞小于20%。項目十七：骨髓增殖性腫瘤一、概述第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗1.血象白細(xì)胞明顯增高，可達(dá)（50~200）×109/L，嗜酸粒細(xì)胞高達(dá)20%~90%，絕對值＞1.5×109/L，可見各階段嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，原粒及早幼粒少見。嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)常有異常，如細(xì)胞大小不一、雙核、分葉過度、顆粒粗大或稀少或分布不均、含空泡等。紅細(xì)胞及血小板減少。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗2.骨髓象有核細(xì)胞增生極度活躍或明顯活躍。以粒系為主，原粒＞5%，嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，并有各階段幼稚嗜酸粒細(xì)胞，有白血病裂孔現(xiàn)象及形態(tài)異常。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查3.細(xì)胞化學(xué)染色特征性改變是氰化物抗過氧化物酶染色陽性，PAS、ACP染色呈強(qiáng)陽性，NAP積分正常或降低。項目十七：骨髓增殖性腫瘤二、實驗室檢查第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗①外周血嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多，絕對值大于1.5×109/L。②無Ph染色體、bcr/abl融合基因，能排除真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）或骨髓增生異常綜合征（MDS）/骨髓增殖性疾?。∕PD）[慢性粒單細(xì)胞白血病（CMML）、不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）③無t（5；12）（q31-35；p13）或其他DPGFRβ重排。④無FIP1L1/DPGFRα融合基因或FIP1L1、DPGFRα重排。⑤外周血和骨髓原始細(xì)胞比例小于20%，無inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）及其他診斷急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的特征。⑥有克隆性的染色體異?；蚧蚋淖?，或外周血原始細(xì)胞大于2%，或骨髓原始細(xì)胞大于5%且小于20%。項目十七：骨髓增殖性腫瘤三、診斷任務(wù)七肥大細(xì)胞增多癥第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗項目十七：骨髓增殖性腫瘤第十九章骨髓增殖性疾病與檢驗是以肥大細(xì)胞在一個器官或多個器官異常浸潤，最常累積皮膚、骨髓、肝脾、淋巴結(jié)及消化道，該病可發(fā)生在任何年齡階段，輕者可無明顯臨床癥狀，重者具高度侵襲性，預(yù)后較差。分類：皮膚性肥大細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥（systemicmastocytosis，SM）、肥大細(xì)胞肉瘤（MCS）。項目十七：骨髓增