骨肉瘤病人的護理查房ppt課件

1、骨肉瘤病人的護理查房,1,骨肉瘤病人護理查房,主持人：劉綠花2015年5月份,骨肉瘤病人的護理查房,2,參加人員,骨肉瘤病人的護理查房,3,病情敘述,基本情況床號：20姓名：xx性別：男年齡：16主管醫(yī)生：宋志雨主要診斷：左脛骨近端骨肉瘤術后復發(fā),骨肉瘤病人的護理查房,4,現(xiàn)病史,2015年5月13日患者以“左脛骨近端骨肉瘤5月余，術后2月”為主訴，左下肢腫脹伴疼痛明顯輪椅入科，神志清晰，精神好，飲食好，大小便正常，輕度焦慮，睡眠質(zhì)量較差，左上肢院外帶入PICC管道通暢，左下重度水中肢肌力2級，活動受限（被迫平臥位）根據(jù)醫(yī)院危險因素評估為4分，壓瘡危險因素評估為15分T:36P:116R:20

2、BP:117/81完善相關檢查2015年5月15日開始化療，化療期間給予止痛、止吐、保肝、保護胃粘膜、解毒劑、提高免疫力消炎等藥物治療，目前患者神志清晰、精神差、飲食差，惡心、嘔吐伴間斷發(fā)熱，小便正常，大便干結，被迫臥床，仍處焦慮狀態(tài)。,骨肉瘤病人的護理查房,5,用藥,止痛藥：鹽酸嗎啡緩釋片保護胃粘膜：蘭索拉唑止吐藥：托烷司瓊葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片保肝藥：復方甘草酸單銨s粉針補充電解質(zhì)：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液化療藥物：異環(huán)磷酰胺、依托泊苷解毒劑：美司鈉消炎藥：哌拉西林舒巴坦鈉營養(yǎng)提高免疫力：核糖核酸,骨肉瘤病人的護理查房,6,陽性體征,2015.4.14胸部CT及肝膽脾胰腎平掃示：雙肺多發(fā)小

3、結2015.5.14血Rt示：淋巴細胞百分比15.6單核細胞百分比11.6堿性磷酸酶277u/L肌酸激酶同工酶1940u/L-羥丁酸脫氫酶1760u/L2015年5月17日C反應蛋白示：116.9鈣素原示：0.3862015.5.21血Rt示：中性粒細胞87.7淋巴細胞百分比8.9單核細胞百分比1.5紅cell3.85血紅蛋白112g/L堿性磷酸酶258u/L,骨肉瘤病人的護理查房,7,骨肉瘤概述,骨肉瘤是最常見的骨惡性腫瘤，它來源于有成骨潛能的間葉細胞，由惡性增殖的肉瘤細胞直接產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織或不成熟骨，也稱為成骨肉瘤，是指瘤細胞能直接產(chǎn)生腫瘤骨及骨樣組織的一種惡性結締組織腫瘤。1993年

4、，WHO為避免“成骨”在“來源”和“產(chǎn)生”兩種意義上造成的混亂而將其統(tǒng)稱為骨肉瘤。骨肉瘤是骨的原發(fā)惡性梭形細胞腫瘤，其發(fā)生率僅次于漿細胞骨髓瘤。它的組織學特點是增生的梭形腫瘤細胞直接產(chǎn)生骨樣基質(zhì)或不成熟骨。但在一些罕見的情況下，腫瘤細胞保持非常幼稚的狀態(tài)，并不產(chǎn)生骨樣基質(zhì)或骨，使得對腫瘤的分類非常困難。骨肉瘤惡性程度甚高，預后極差，可于數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)肺部轉移，截肢后35年存活率僅為520。發(fā)生在股骨下端及脛骨上端的約占所有骨肉瘤的四分之三，其它處如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可發(fā)生。多數(shù)為溶骨性，也有少數(shù)為成骨性，發(fā)病年齡：可發(fā)生在任何年齡，是較常見的發(fā)生在20歲以下的青少年或兒童的一種惡

5、性骨腫瘤，在小兒骨惡性腫瘤中最多見，約為小兒腫瘤的5%,男性較多。腫瘤多處于骨端，偶發(fā)生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的軟骨，纖維組織及生骨組織。骨膜下骨皮質(zhì)及髓腔部均可發(fā)生浸潤擴散。早期腫瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮質(zhì)，溶骨性瘤組織，軟骨成份少，骨破壞較快，循環(huán)豐富，骨壞死區(qū)可形成包裹，腫瘤向鄰近軟組織擴散，可發(fā)生病理骨折，少數(shù)腫瘤骨質(zhì)堅硬。一般骨肉瘤不侵入關節(jié)，偶有破壞皮質(zhì)或病理骨折后累及關節(jié)。由于腫瘤的發(fā)展及骨膜反應，常有骨膜高起形成三角通稱考德曼（Codman）氏三角，并有與骨干呈垂直的陽光樣放射骨針。顯微鏡下可見許多瘤細胞、細胞及細胞核大小，形狀不一，有小型多核巨細胞，梭形細胞，

6、不成熟的軟骨細胞及惡性成骨細胞，細胞核大，染色很深。幾乎所有轉移均經(jīng)血液轉移至肺，少數(shù)轉移至腦、內(nèi)臟、腎及經(jīng)淋巴管至淋巴結。,骨肉瘤病人的護理查房,8,病因,骨肉瘤是骨惡性腫瘤中最多見的一種，是從間質(zhì)細胞系發(fā)展而來，腫瘤迅速生長是由于腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織。下肢負重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使細胞突變，可能與骨肉瘤形成有關,具體病因還不很清楚。,骨肉瘤病人的護理查房,9,發(fā)病機制,骨肉瘤的發(fā)病機制還不很清楚。它的組織學特點是增生的梭形腫瘤細胞直接產(chǎn)生骨樣基質(zhì)或不成熟骨。但其發(fā)型不同，組織學特點也不同。骨肉瘤來源于原始祖細胞，這種細胞有多潛能的特征，可以分化為骨、

7、軟骨及纖維，因此骨肉瘤中除有惡性骨母細胞外，還有軟骨母細胞及成纖維細胞分化。根據(jù)這3種細胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分為骨母細胞型（成骨型）、軟骨母細胞型（成軟骨型）及成纖維細胞型（成纖維型）。,骨肉瘤病人的護理查房,10,分型,按腫瘤在骨內(nèi)的部位：髓內(nèi)型或稱中央型、皮質(zhì)內(nèi)、骨膜或骨旁。（2）按細胞的分化程度：高度惡性或低度惡性。（3）按腫瘤的組織構成：骨母細胞型、軟骨母細胞型、成纖維細胞型、纖維組織細胞型、血管擴張型、小細胞型、透明細胞型。（4）按病灶的數(shù)量：單發(fā)型或多中心型。（5）按發(fā)病骨的原始狀態(tài)：正常骨、Paget病、發(fā)生于有血管損傷的骨、經(jīng)過放射的骨或繼發(fā)于其他腫瘤如骨軟骨瘤、軟骨

8、瘤、骨母細胞瘤、多發(fā)纖維異樣增殖癥。,骨肉瘤病人的護理查房,11,典型骨肉瘤,典型骨肉瘤一般見于1020歲年齡段，但在任何年齡都可發(fā)生，包括嬰幼兒、兒童以及老年人。男性發(fā)病率較高，男女之比約為21。也有在一個家庭中多個成員患病的報道。臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、活動受限、皮溫升高?；颊咭渤Ｒ蛞淮涡〉耐鈧歪t(yī)，但不一定發(fā)生病理骨折。典型骨肉瘤約占所有骨肉瘤的75%85%。最常見的發(fā)病部位依次為股骨遠端、脛骨近端、肱骨近端和骨盆，以干骺區(qū)發(fā)病為主。腫瘤可以穿過骨骺侵犯關節(jié)。實驗室檢查可見堿性磷酸酶升高，高達正常值的23倍。,骨肉瘤病人的護理查房,12,血管擴張型骨肉瘤,血管擴張性骨肉瘤是傳統(tǒng)的髓內(nèi)型骨

9、肉瘤的一種變型，在所有的骨肉瘤中所占比例不足3%。X線上，腫瘤表現(xiàn)為大的邊界不清的溶骨性破壞區(qū)。肉眼觀，腫瘤為充滿血液的大囊腔，其內(nèi)有間隔。骨樣基質(zhì)的量很少，間隔內(nèi)含有惡性基質(zhì)細胞，良性巨細胞也很常見。X線上和病理學上主要需同動脈瘤樣骨囊腫相鑒別。血管擴張型骨肉瘤的治療和預后與傳統(tǒng)型骨肉瘤相似。,骨肉瘤病人的護理查房,13,低度惡性中央型骨肉瘤,低度惡性中央型骨肉瘤是種較少見的類型，約占所有骨肉瘤的1.9%。通常發(fā)生于長骨的干骺區(qū)?；颊叩钠骄挲g高于傳統(tǒng)型骨肉瘤，其好發(fā)年齡段為2030歲。X線上，病變易與纖維異樣增殖癥相混淆，但通常其邊界稍欠清晰。腫瘤可以穿透皮質(zhì)。這種腫瘤也常侵及軟骨下區(qū)。鏡

10、下，腫瘤由呈梭形的成纖維細胞性基質(zhì)構成，細胞核有輕度不典型性，有骨樣基質(zhì)產(chǎn)生。這種腫瘤生長緩慢轉移率低。比傳統(tǒng)型骨肉瘤的預后好得多。,骨肉瘤病人的護理查房,14,皮質(zhì)旁骨肉瘤,皮質(zhì)旁骨肉瘤是一種低度惡性的骨肉瘤亞型，約占所有骨肉瘤的4%。大多數(shù)患者為女性（占70%），好發(fā)年齡段為2040歲。腫瘤發(fā)生于長骨的表面，最常見于股骨遠端的后內(nèi)側面。局部腫脹和緩慢增大的腫塊是最常見的主訴，腫塊往往在患者就醫(yī)之前就已存在多時。X線上，腫瘤為位于受累骨表面的致密腫塊，不侵犯髓腔。腫瘤可包繞骨，但在腫瘤和其下方的骨面之間可發(fā)現(xiàn)有23mm寬的間隙。腫瘤高度骨化，但在周圍的分葉區(qū)礦化相對少，無Codman三角。需

11、與骨軟骨瘤和骨化性肌炎相鑒別。組織學上，梭形基質(zhì)細胞有輕度的不典型性，有平行的骨小梁貫穿基質(zhì)。低倍鏡下皮質(zhì)旁骨肉瘤的表現(xiàn)與纖維異樣增殖癥相似，但在病變的周圍部分，骨肉瘤呈現(xiàn)較明顯的細胞不典型性。在腫瘤的周圍還常發(fā)現(xiàn)軟骨性區(qū)域，并且軟骨細胞通常只表現(xiàn)輕度的核不典型性。預后非常好。如果得到充分恰當?shù)闹委煟?0%以上的患者能夠存活。偶爾，腫瘤發(fā)生局部復發(fā)后，組織學和細胞學上的不典型性會較初發(fā)時更明顯。,骨肉瘤病人的護理查房,15,骨膜骨肉瘤,骨膜骨肉瘤是發(fā)生于皮質(zhì)表面的骨肉瘤亞型。最常見于股骨干和脛骨干。典型的X線表現(xiàn)為透X線的缺損區(qū)，在骨表面上形成碟形的壓跡。骨內(nèi)膜不受累及?？梢娙展夥派錉罟悄し磻?/p>

12、和軟組織腫塊。組織學上，腫瘤呈分葉狀，軟骨性分化很明顯，細胞通常呈中等度的不典型性。通過恰當?shù)氖中g治療其預后優(yōu)于傳統(tǒng)型骨肉瘤。對位于股骨的腫瘤建議行比較徹底的手術治療，以避免局部復發(fā)。,骨肉瘤病人的護理查房,16,高度惡性骨表面骨肉瘤,高度惡性骨表面骨肉瘤是罕見的表面骨肉瘤，約占所有骨肉瘤的8%。最常見的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。X線上，區(qū)分骨膜骨肉瘤和高度惡性表面骨肉瘤比較困難。二者相比較，后者的骨化較少且邊緣更不清楚。組織學表現(xiàn)和預后類似于傳統(tǒng)型骨肉瘤。,骨肉瘤病人的護理查房,17,小細胞骨肉瘤,小細胞骨肉瘤是一種少見的骨肉瘤亞型，其發(fā)生率約為1.3%。組織學上，根據(jù)主要細胞成分的

13、大小和特點可再分為4型。此型骨肉瘤的特點是由小圓細胞構成，其形態(tài)類似于Ewing肉瘤或其他的惡性圓細胞腫瘤。在所有的小細胞骨肉瘤中都可以見到骨樣基質(zhì)。在16例MayoClinic的患者中，其累積5年生存率只有28.9%,骨肉瘤病人的護理查房,18,臨床表現(xiàn),骨肉瘤的突出癥狀是腫瘤部位的疼痛，由腫瘤組織浸蝕和溶解骨皮質(zhì)所致。1.疼痛腫瘤部位發(fā)生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常見和明顯的癥狀，由膨脹的腫瘤組織破壞骨皮質(zhì)，刺激骨膜神經(jīng)末梢引起。早期疼痛常于輕傷后突然發(fā)生，腫脹開始輕微，以后逐漸加重，呈偏心性梭形腫脹。多為隱痛，持續(xù)性，在活動后疼痛加重。夜間痛較明顯?；疾砍霈F(xiàn)包塊，包塊增長速度常以月計，當

14、腫塊明顯增大時可出現(xiàn)鄰近關節(jié)的反應性積液，關節(jié)活動受限。早疼痛可由早期的間歇性發(fā)展為數(shù)周后的持續(xù)性，疼痛的程度可有所增強。下肢疼痛可出現(xiàn)避痛性跛行。2.腫塊隨著病情發(fā)展，局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛。腫塊增長迅速者，可以從外觀上發(fā)現(xiàn)腫塊。腫塊表面皮溫增高和淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度的壓痛。因骨化程度的不同，腫塊的硬度各異。腫塊增大，造成關節(jié)活動受限和肌肉萎縮。3.跛行由肢體疼痛而引發(fā)的避痛性跛行，隨著病情的進展而加重，患病時間長者可以出現(xiàn)關節(jié)活動受限和肌肉萎縮。4.全身狀況診斷明確時，全身狀況一般較差，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。個別病

15、例腫瘤增長很快，早期就發(fā)生肺部轉移，致全身狀況惡化。瘤體部位的病理骨折使癥狀更加明顯。,骨肉瘤病人的護理查房,19,并發(fā)癥,發(fā)生于長骨骨干處的骨肉瘤可以并發(fā)骨硬化性病灶和內(nèi)骨膜增厚。瘤體近關節(jié)時常合并功能障礙，晚期常出現(xiàn)肺轉移。骨肉瘤可引起避痛性跛行，關節(jié)活動受限和肌肉萎縮。,骨肉瘤病人的護理查房,20,檢查,在骨肉瘤患者入院應做全面化驗檢查，包括血、尿、便；肝、腎功能等，以作診斷及治療的參考。對骨肉瘤病人我們常采用血沉、堿性磷酸酶、微量元素分析銅、鋅比作為動態(tài)觀察指標。成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期發(fā)現(xiàn)血液中骨源性堿性磷酸酶增高，這與該腫瘤的成骨作用有關。病理診斷是治療的依據(jù)。當考慮到骨肉瘤

16、的診斷時，進行活體組織檢查，盡快得到病理學檢查的確認，對明確診斷和治療有重要的意義。,骨肉瘤病人的護理查房,21,檢查,血沉骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血血沉可在正常范圍內(nèi)。瘤體過大、分化差、有轉移者血沉加快。血沉可以作為骨肉瘤發(fā)展過程中動態(tài)觀察指標，但并不十分敏感。,骨肉瘤病人的護理查房,22,檢查,血清銅、鋅及銅鋅比血清銅及鋅元素是機體生長、發(fā)育的重要物質(zhì)。采用原子吸收光譜測定血清內(nèi)酮、鋅的含量，有助于成骨肉瘤的診斷、療效觀察、預后估計的指標。1987年始我們應用這一檢查對骨腫瘤病人進行觀察，認為該法可靠。（1）血清銅正常值為男性16.3mol/L（104g/100ml）；女性

17、17.7mol/L（90g/100ml）；平均為16.9mol/L（108g/100ml）。對成骨肉瘤患者血清銅含量增高的程度代表了腫瘤在體內(nèi)活動程度。在原發(fā)骨肉瘤且無轉移的病人，患肢做截肢術后血清銅可降至正常水平。（2）血清鋅：正常值為男性16.6mol/L（109g/100ml）；女性14.3mol/L（94g/100ml）；平均為15.6mol/L（102g/100ml）。對成骨肉瘤患者或是伴有肺轉移者可出現(xiàn)血清鋅下降。骨肉瘤伴有轉移患者較單純骨肉瘤患者血清鋅低。（3）銅/鋅比：在單有骨肉瘤無轉移患者中，其比值為0.940.47；尚在有轉移患者中其比值為2.280.48。血清銅、鋅及銅/

18、鋅比值在骨肉瘤的診斷、療效判定，判斷轉移及估計預后是有一定的作用的。,骨肉瘤病人的護理查房,23,檢查,堿性磷酸酶堿性磷酸酶的檢查最有意義，其水平的變化與腫瘤性骨細胞的活躍程度有密切關系，對判斷患者的預后也有一定的價值。但在兒童，由于生長發(fā)育旺盛，可影響堿性磷酸酶的水平。堿性磷酸酶幾乎在于機體各個組織，特別是骨骼與牙齒中。該酶主要由造骨細胞產(chǎn)生，在骨肉瘤中有新骨形成時，血液內(nèi)血清堿性磷酸酶活力增高。其正常值成人30130U/L。兒童在生長期可達200300U/L。骨肉瘤早期、分化較好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮質(zhì)旁肉瘤，堿性磷酸酶可以正常。瘤體較大，出現(xiàn)轉移則堿性磷酸酶可以高達2600U/L。

19、采用大劑量化療及手術后，大部分病人堿性磷酸酶下降。如果腫瘤復發(fā)或轉移則堿性磷酸酶可再度升高。,骨肉瘤病人的護理查房,24,檢查,X線表現(xiàn)，,骨肉瘤病人的護理查房,25,其他影象技術檢查,其他用于評價骨肉瘤的影像學技術包括骨掃描、動脈造影和MRI。動脈血管造影以及CT、MRI檢查也有助于骨肉瘤的診斷和對腫瘤侵犯范圍的估計。應該強調(diào)的是，普通X線平片仍然是診斷骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技術主要用于確定腫瘤的范圍、腫瘤與周圍神經(jīng)血管束的關系（這對于考慮如何施行手術的外科醫(yī)師特別重要）以及判斷腫瘤對治療的反應,骨肉瘤病人的護理查房,26,骨掃描,放射性核素掃描顯示所有的病變都呈核素濃集（圖7）

20、，骨內(nèi)或骨外的轉移灶一般也顯示核素濃集。骨掃描可以顯示骨肉瘤病變的范圍，但是核素濃集的范圍往往超過骨肉瘤真正的邊界（這可能與骨髓充血、髓內(nèi)反應骨形成以及骨膜炎有關）。,骨肉瘤病人的護理查房,27,血管造影,有助于顯示腫瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是其用于診斷和鑒別診斷的價值卻是有限的，可以提供骨外的腫瘤部分的輪廓，以及腫瘤周圍血管受壓情況（圖8）。近年來我們采用了選擇性血管造影及數(shù)字減影等新技術。可以通過導管只選擇供應腫瘤的血管造影，并通過數(shù)字減影將周圍骨組織減去、因而可將腫瘤局部血液供應情況顯示清楚。不僅為術前估計術中出血情況提供了分析依據(jù)，而且通過導管可用明膠海綿將供應腫瘤的主要血

21、管堵塞，使腫瘤區(qū)之血運大為減少，由于這種臨時性堵塞可持續(xù)3天，故3天內(nèi)如行手術則可大大減少失血。如果腫瘤不能切除，則永久性栓塞對抑制腫瘤發(fā)展有一定作用。,骨肉瘤病人的護理查房,28,CT,可用于評估腫瘤在髓內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍，髓腔內(nèi)密度增加一般提示有病變累及或有跳躍灶出現(xiàn)。但值得注意的是滋養(yǎng)血管或骨嵴也可產(chǎn)生類似的變化。當肌肉之間的筋膜清晰可辨時，CT可以很好地顯示腫瘤在軟組織內(nèi)的范圍；軟組織內(nèi)出現(xiàn)水腫或血腫時常給診斷造成困難（圖9）。,骨肉瘤病人的護理查房,29,MRI,在確定腫瘤的骨內(nèi)和骨外范圍方面優(yōu)于CT，在T1加權像上腫瘤的典型表現(xiàn)為低信號（圖10），與正常的脂肪性骨髓有明顯的區(qū)別。在

22、T2加權像上，腫瘤通常表現(xiàn)為均勻或不均勻的高信號（圖11）。在某些病例中，MRI不能很好地顯示骨肉瘤在軟組織內(nèi)和骨內(nèi)的范圍以及腫瘤周圍的水腫。靜脈應用釓化合物造影劑）可以增加腫瘤內(nèi)的信號強度，需要聯(lián)合應用抑脂技術，否則在T1加權像上腫瘤-骨髓界面會變得模糊。同樣，當腫瘤侵犯血管周圍脂肪時，造影強化也使診斷變得困難。但是造影劑強化有利于鑒別關節(jié)內(nèi)腫瘤和積液。,骨肉瘤病人的護理查房,30,骨肉瘤的診斷,根據(jù)病史、外傷史（誘因）、全身表現(xiàn)、局部體征、X線檢查、放射性核素骨掃描、CT、MRI及實驗室檢查，能夠成立診斷。1.多發(fā)于歲青少年，好發(fā)于四肢長管骨干骺端。膝關節(jié)上下部位最常見。2.主要癥狀是局部

23、疼痛，初為間歇性隱痛，迅速轉為持續(xù)性劇痛，夜間尤甚。3.局部皮溫高，靜脈怒張，腫塊生長迅速，壓痛，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，可有病理性骨折，關節(jié)功能障礙。4.全身毒性反應，食欲不振，體重減輕，最后衰竭，出現(xiàn)惡液質(zhì)。5.貧血，白細胞增高，血沉塊，堿性磷酸酶增高。6.線攝片之特征。7.病理檢查可明確診斷。,骨肉瘤病人的護理查房,31,骨肉瘤的治療,骨肉瘤的治療是以手術為主的綜合治療，即術前化療手術術后化療。有相當部分（約66%）的病例化療效果滿意。化療通過抑制肺轉移的發(fā)生而大大提高了生存率，而且化療大大增加了保肢手術的機會，而不必行截肢術。對于典型骨肉瘤，如其術前化療有效，則可行廣泛大塊切除術。但如化

24、療無效，則應行根治性切除或截肢。肺轉移瘤?？尚星谐委?。,骨肉瘤病人的護理查房,32,骨肉瘤的治療,活檢有了明確的組織學診斷，才能確定治療方案。術前活檢非常重要，是手術治療的一部分，應由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行，因為不恰當?shù)幕顧z可以喪失保留肢體的機會。針吸活檢有很少污染和危險性小的優(yōu)點，其診斷陽性率在有經(jīng)驗的醫(yī)院可高達80%以上。針吸活檢失敗應盡早做切開活檢，切開活檢的切口通常是縱形的，可在外科切除腫瘤時一并被切除。,骨肉瘤病人的護理查房,33,骨肉瘤的治療,化療化療是成骨肉瘤的重要輔助治療，大劑量多種藥物聯(lián)合應用的化療可對腫瘤局部進行殺傷，術前化療（新輔助化療）可使瘤細胞壞死，瘤體縮小，反應區(qū)的水腫

25、和新生的腫瘤性血管消失，使腫瘤鈣化界限變清楚。臨床上病人疼痛減輕或消失，腫塊變小，關節(jié)活動度增大，AKP可降至正常。大劑量化療也是骨肉瘤全身性治療有效方法，化療可殺滅肺內(nèi)和全身的微小轉移灶。這種治療應早期進行。微小病灶比大的腫瘤對化療敏感。輔助化療可以使肺內(nèi)腫瘤數(shù)量較少和推遲出現(xiàn)。肺轉移的病人延長生存期的關鍵是完全切除轉移，化療可促進整個疾病的根治，增加治愈率。國外20%40%的病人可以經(jīng)過多種途徑治療而治愈。如果新輔助化療不能達到腫瘤壞死，推遲手術治療將影響生存率。因為化療無效時，腫瘤將繼續(xù)在繁殖期，肺的微小病灶將發(fā)展?；熡行r推遲腫瘤的根治性手術不會危及生存率。術前化療可以增加肢體搶救的

26、成功率，因此說術前化療對準備肢體搶救的病人來說是安全有益的。術前化療的效果可以預示治愈率。由于化療的成功進行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢體并具有一定的關節(jié)功能。利用順鉑（DDP）、多柔比星（ADR）、甲氨蝶呤-四氫葉酸（MTX-CF）、BCD、異磷酰胺（IFO）、環(huán)磷酰胺（CTX）等在19821988年國外有許多作者采用術前術后的化療治療成骨肉瘤，其無轉移生存率為42%89%。隨診5年以上者，Jaffe（1988）無轉移生存率為56%，Takada（1986）為56%，Rossen（1982，1985，1986）為77%。利用上述藥物也有許多作者在19821988年采用術后

27、化療對骨肉瘤進行治療，并報道了結果，無轉移生存率在24%65%，隨診5年以上者，法國骨腫瘤研究小組（1988）無轉移生存率為41%（隨診70個月），Gasparin（1987）為45%，隨診84132個月。,骨肉瘤病人的護理查房,34,預后,腫瘤部位距軀干越近，病死率越高。至于腫瘤的類型和血管豐富的程度與預后的關系很難判斷。對患者的免疫反應也應關注。晚期腫瘤做截肢手術，有的可長期存活，經(jīng)放射治療后不復發(fā)，肺部轉移也可消散。這可能與免疫反應有關。影響預后的因素關鍵在于早診斷，腫瘤是否徹底切除，手術前后的化療和放療。此外，還與瘤細胞的組織類型、大小、手術前后血清堿性磷酸酶增加的變化以及是否累及局部

28、淋巴結等有關。,骨肉瘤病人的護理查房,35,護理問題,疼痛與腫瘤浸潤壓迫周圍組織，手術創(chuàng)傷，骨瘤轉移有關恐懼、恐懼與擔心肢體功能喪失和預后有關軀體活動障礙與疼痛，關節(jié)功能受限及制動有關發(fā)熱與腫瘤侵潤，患者免疫力下降易感染有關皮膚完整性受損的危險與患者長期臥床，間斷高熱、左下肢高度水腫有關營養(yǎng)失調(diào)活長期臥床及化療引起的胃腸道反映有關自我形象紊亂與肢體腫脹化療引起的副作用有關知識缺乏與患者及家屬文化程度有關潛在并發(fā)癥感染、病理性骨折,骨肉瘤病人的護理查房,36,護理措施,緩解疼痛：向病人解釋疼痛時腫瘤浸潤和壓迫周圍組織所引起，是骨腫瘤的主要癥狀。指導病人避免誘發(fā)或加重疼痛，如腫瘤局部制動，以減輕疼

29、痛；進行護理操作時避免觸碰腫瘤部位。與病人討論緩解疼痛的有效措施，如緩慢地翻身和改變體位，轉移注意力等。應用鎮(zhèn)靜藥物：對于疼痛劇烈或經(jīng)上述治療無效者，應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，包括采用WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法。,骨肉瘤病人的護理查房,37,護理措施,心理護理：了解疾病對病人和家庭帶來的影響，理解病人的情緒反應。向病人及家屬介紹目前骨腫瘤的治療方法和進展，手術治療和化療等的重要性，鼓勵病人積極配合治療，應做好充分的解釋工作，促使病人配合手術或化療，應給予精神上的支持，與病人一起討論化療后可能出現(xiàn)的問題，并提出可能的解決方案，使病人在心理有一定的準備，從而減輕他的焦慮和恐懼。,骨肉瘤病人的護理查

30、房,38,護理措施,發(fā)熱護理：鼓勵患者多喝水，進食清淡好消化、維生素含量較高食物。必要時根據(jù)醫(yī)囑實行藥物降溫，保持患者床單位干燥，避免患者受涼。,骨肉瘤病人的護理查房,39,護理措施,皮膚完整性受損：保持患者患側肢體的舒適，身體及床單位的衛(wèi)生干燥，需要時協(xié)助翻身，抬高下肢。,骨肉瘤病人的護理查房,40,護理措施,軀體活動障礙適當?shù)幕顒?，促進關節(jié)功能恢復：術后抬高患肢，預防腫脹。保持肢體功能位，預防關節(jié)畸形，膝部手術后，膝關節(jié)屈曲15，距小腿關節(jié)屈曲90.髖部手術，髖關節(jié)外展中立或內(nèi)旋，防止發(fā)生內(nèi)收，外旋脫位。下肢腫瘤的病人術前下地時，避免負重，以防發(fā)生病理性骨折和脫位。術后早期臥床休息，避免過

31、度活動，以后可根據(jù)康復狀況開始床上活動和床旁活動。教會病人正確應用拐杖，輪椅協(xié)助活動,骨肉瘤病人的護理查房,41,護理措施,活動無耐力增強耐力，加強化療護理：改善營養(yǎng)狀況：鼓勵病人增進經(jīng)口飲食，攝入蛋白質(zhì)，能量和維生素豐富的食物。對經(jīng)口攝入不足者，應根據(jù)醫(yī)囑提供腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并實施相應的護理措施?；煵∪说淖o理：手術前后實施大劑量化療，有利于骨肉瘤的根治。主要不良反應：胃腸道反應，骨髓抑制，肝功能受損，心肌受損等。因此，在病人接受大劑量化療過程中，應加強護理。,骨肉瘤病人的護理查房,42,護理措施,自我形象紊亂促進病人對自我形象的認可，向病人解釋脫發(fā)是暫時現(xiàn)象，停藥后頭發(fā)可再生，建議病人

32、戴假發(fā)或帽子修飾。對于患者腫脹的肢體，做治療時保護患者隱私，注意遮擋，同時轉移患者對其自身的注意力，介紹有類似經(jīng)歷的病人現(xiàn)身說法，給予其積極的正能力，消除病人的心理顧慮或障礙。加強心理護理，促使病人逐漸接受和坦然面對自身形象。,骨肉瘤病人的護理查房,43,護理措施,預防病理性骨折：下肢腫瘤病人可能發(fā)生病理性骨折，應避免下地負重，對于術后骨缺損大，人工假體置換術或異體骨移植術后，要注意保護患肢。功能鍛煉要循序漸進，不要急于下地行走，病人開始站立或練習行走時應在旁保護，防止跌倒。,骨肉瘤病人的護理查房,44,觀察要點,皮膚情況生命體征心里狀況尿量導管是否滑脫患者肢體血運和腫脹疼痛,骨肉瘤病人的護理

33、查房,45,相關健康教育,骨肉瘤的預防人群預防：骨肉瘤在原發(fā)性惡性骨腫瘤中發(fā)病率占第1或第2位，且惡性程度很高，對患者的生命質(zhì)量乃至生命危害甚大，因此應引起高度的重視。本病最早出現(xiàn)的癥狀是持續(xù)性疼痛，此時病變可能已持續(xù)一段時間，許多病人總將關節(jié)周圍的疼痛理解為關節(jié)扭傷，直至持續(xù)性劇痛的發(fā)生或觸及腫塊方來就診。因此，人群預防的重點應是有關知識的普及，使人們增加對骨肉瘤的認識和了解，提高警惕性。衛(wèi)生條件、醫(yī)療保健質(zhì)量的提高是早期發(fā)現(xiàn)的保障，而人群知識的普及是早期發(fā)現(xiàn)的基礎。所以應強調(diào)在青少年發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)周圍無明顯外傷的疼痛時，早期應到有一定水平的醫(yī)院檢查，以利早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高生存率，利民、利己。,骨肉瘤病人的護理查房,46,個體預防,一級預防骨肉瘤初起時可能沒有癥狀，最早出現(xiàn)的癥狀往往就是疼痛。一旦出現(xiàn)疼痛，尤其是無明顯的外傷史，這類青少年應盡快就診檢查。本病的發(fā)生可能與一些外界的刺激有關，如X射線等。因此應避免接觸這些危險