醫(yī)療護(hù)理文件教案

1、.海 南 醫(yī) 學(xué) 院 教 案 提 要20142015學(xué)年 第 二 學(xué)期 NO：學(xué)科 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 班級(jí) 13護(hù)本（1.2） 授課人 琚新梅 職稱 講師 內(nèi)容 醫(yī)療和護(hù)理文件 學(xué)時(shí) 3 授課時(shí)間 2015-5-26 教學(xué)方式 講 授+實(shí)物教學(xué)目的要求通過本次課的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠:一、掌握記錄原則、醫(yī)囑處理方法二、熟悉體溫單、各種記錄單的書寫和繪制三、能正確說出病案的管理方法和排列順序四、能完整敘述記錄的意義和原則內(nèi)容提要、教學(xué)過程及學(xué)時(shí)分配一、導(dǎo)課 引導(dǎo) 5min二、認(rèn)識(shí)病案 講解+ 舉例+圖例+實(shí)物 5min三、記錄的意義 講解+舉例+提問 10min四、記錄的十字原則 舉例+分析討論 10min

2、五、記錄特點(diǎn)和要求 講解+舉例+討論 10min六、常見缺陷 舉例+提問+講解 5 min七、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理 講解 10min八、體溫單繪制 講解+做題+實(shí)物 10min九、繪制體溫單特殊情況 講解+舉例 10min 十、醫(yī)囑單 講解+舉例+實(shí)物 10min十一、醫(yī)囑單處理 講解+舉例+實(shí)物 10min十二、護(hù)士交班報(bào)告 講解+舉例+實(shí)物 10min十三、出入液量和護(hù)理記錄單 講解+舉例+實(shí)物 10min 十、小結(jié) 共同總結(jié)回顧 5min重點(diǎn)、難點(diǎn)及解決方法重點(diǎn)：記錄的意義、記錄的十字原則難點(diǎn)：體溫單的繪制，特殊記錄方法解決辦法：舉例說明，加深理解，幻燈圖片演示、樣本演示、加深記憶注：每

3、次授課須用新教案；教研室于開課前檢查，課完后統(tǒng)一上交。使用教具（寫出主要內(nèi)容的名稱備查）多媒體課件幾家醫(yī)院的各種記錄單 病例夾本課題方面的新進(jìn)展隨著新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布施行，各省的醫(yī)療護(hù)理文件書寫都作了相應(yīng)的改革。推行無紙化辦公，體溫單的繪制形式發(fā)生改變，由手繪變?yōu)檩斾洠w溫曲線自動(dòng)生成。有些醫(yī)院實(shí)行電子醫(yī)囑等。板書的專業(yè)外語詞匯記錄（note） 病案（case history）體溫單（temperature sheet）及時(shí)（timely）準(zhǔn)確（precisely）完整（completely）簡(jiǎn)要（briefly）清晰（clearly）真實(shí)（truely）參考書籍護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第三版 殷磊

4、 主編 人民衛(wèi)生出版社新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 姜安麗 主編 高等教育出版社海南省衛(wèi)生醫(yī)療文件的書寫 海南省衛(wèi)生廳 思考題及作業(yè)1) 記錄的原則與意義是什么？ 2) 體溫單的繪制注意事項(xiàng)有哪些？3) 你為做好醫(yī)療護(hù)理文件的記錄工作做了哪些準(zhǔn)備，還欠缺什么？ 課后記及改進(jìn)意見備注講稿醫(yī)療護(hù)理文件作為重要的檔案資料，其記錄和保存有更大的價(jià)值。盡管現(xiàn)在提倡物無紙化辦公，很多家醫(yī)院體溫單也已經(jīng)實(shí)行電腦錄入，但記錄和保存方法有各種要求，原則不變，此外一些特殊情況的書寫和記錄，比如脈搏短促，病人不是正常的二便，而是灌腸了、導(dǎo)尿了、或尿失禁了等怎么處理；還有搶救病人時(shí)、現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)。（國外現(xiàn)場(chǎng)，國內(nèi)情況不同）仍然需要進(jìn)

5、行記錄。 今天我們來詳細(xì)的學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)目標(biāo)能完整敘述記錄的意義和原則能準(zhǔn)確說出護(hù)理記錄單、特殊護(hù)理記錄單的書寫注意事項(xiàng)能正確繪制體溫單能正確說出病案的管理方法能為病人準(zhǔn)確寫出完整的護(hù)理病歷根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）和關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。 第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛(wèi)生部定名為病案 一、病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療

6、、護(hù)理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。 住院病案包括： 醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄等。 護(hù)理記錄，是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。住院病案 檢驗(yàn)記錄 是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。 各種證明文件 有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。門診病案包括：首項(xiàng)、副頁、各種檢查報(bào)告單 二、記錄的意義（一）溝通（二）評(píng)估（三）

7、研究（四）教學(xué)五）考核（六）法律依據(jù)三、記錄的十字原則及時(shí) 不能拖延、提早和漏記準(zhǔn)確 內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、無誤完整 眉欄、頁碼須首先填寫簡(jiǎn)要 內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出清晰 按要求使用藍(lán)、紅鋼筆填寫 醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（一）管理要求醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理單作為病例的一部分隨病例放置，病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存，門/急診15年。病區(qū)交班報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。（二）病歷排列順序住院期間病歷排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄（手術(shù)、分娩）會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單護(hù)理記錄單住院病歷首頁門急診病歷出院(轉(zhuǎn)院、死亡)

8、后病歷排列順序第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單 住院日數(shù)從入院后第一天開始寫，直至出院用填寫手術(shù)（分娩）后日數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14日為止，若在14日內(nèi)第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)做為分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫體溫、脈搏、呼吸曲線1.體溫曲線的繪制 用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜帽硎荆笢赜帽硎?，肛溫用表示，兩次體溫之間用藍(lán)直線相連。物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。2.脈搏曲線的繪制脈搏用紅表示，兩次脈搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。有

9、脈搏短絀的病人，其心率用紅 表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 3.呼吸曲線的繪制呼吸用藍(lán)表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。如無自主呼吸而應(yīng)用人工呼吸機(jī)（器），在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格黑筆畫。 （四）底欄 用藍(lán)鋼筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓等內(nèi)容。 項(xiàng)目欄：若已注明計(jì)量單位名稱，只填數(shù)字，不必寫明單位。大便：失禁或假肛門者用*表示，灌腸用E表示；灌腸后排便一次，用1/E表示。大便次數(shù)：均于下午測(cè)溫時(shí)詢問，故應(yīng)記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。 尿量：記前一日24h的總量。導(dǎo)尿則以C表示；如保留導(dǎo)尿，則需記尿量，用分?jǐn)?shù)表示，C做分母，尿量做分子。

10、例如：24小時(shí)內(nèi)保留尿量共1500ml，則表示為1500/C。 血壓：以mmHg（kPa）記錄。新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間按醫(yī)囑每周測(cè)量1次，應(yīng)及時(shí)記錄。 出入量：記前一日24h的出入總量，分子為出量，分母為入量。 體重：新入院、手術(shù)前及住院期間均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；每周測(cè)量一次。危重病人或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以平車表示。 藥物過敏欄：填寫皮試陽性或過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄過來。二、醫(yī)囑單 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 （二）醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)

11、執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。（二）醫(yī)囑的種類3. 備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。 （1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，無停止醫(yī)囑一直有效；需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時(shí)間，如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑 必要時(shí)用，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。（三）醫(yī)囑的處理長(zhǎng)期醫(yī)囑處理 寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時(shí)間。將其分別抄至執(zhí)行單上，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤，過醫(yī)囑的簽分子，核對(duì)的簽分母。（三）醫(yī)囑的處理臨時(shí)醫(yī)囑處理 寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄

12、內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽名。一般要求在10min內(nèi)執(zhí)行。（三）醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑處理（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑 12小時(shí)內(nèi)有效。注銷時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫未用；執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。（三）醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑處理 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫 ；在醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫 。（三）醫(yī)囑的處理重整醫(yī)囑處理 在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫重整醫(yī)

13、囑，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按日期、時(shí)間排列順序抄于紅線下，抄錄完畢兩人核對(duì)無誤，并填寫重整者的姓名。（四）注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)過醫(yī)生簽名后方可有效。醫(yī)囑每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行（四）注意事項(xiàng)凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班（口頭和書面）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改。應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆寫取消，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。三、護(hù)理觀察記錄單（二）記錄方法用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)日間用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等病情及處理欄內(nèi)詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施以及

14、效果、簽全名12h或24h就病人的總?cè)肓俊⒖偝隽?、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。病人出院或死亡后，護(hù)理觀察記錄應(yīng)歸入檔案保存（三）一般患者護(hù)理記錄首次記錄包括入院時(shí)間、入院方式、生命體征、主要癥狀、入院后處理、效果，護(hù)士簽名等一級(jí)護(hù)理的病人（非危重期間）一天記錄一次，又白班責(zé)任護(hù)士記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的病人3-5天記一次有病情變化隨時(shí)記錄二級(jí)護(hù)理5-7天記錄一次手術(shù)病人應(yīng)該在術(shù)前一天開始至術(shù)后3天連續(xù)記錄（三）危重患者護(hù)理記錄遵醫(yī)囑準(zhǔn)確詳細(xì)記錄生命體征，其中體溫若無特殊變化，每日測(cè)量四次病情記錄欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24h內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返

15、回病室情況、傷口情況、引流情況等。（三）危重患者護(hù)理記錄在患者病情危重期間每班至少記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每天記錄一次危重患者護(hù)理記錄應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫停告病?；虿≈卣?，應(yīng)在當(dāng)天記錄病人的病情，停告病危。此后按一級(jí)護(hù)理病人的記錄要求3-5天在護(hù)理記錄單上填寫。 下面我們看一個(gè)臨床的危重癥記錄單： 危重癥患者護(hù)理記錄單出入量的記錄某些特殊病人須記錄24小時(shí)攝入和排出液量，這對(duì)了解病情、協(xié)助診斷、決定治療起很重要的作用。 每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、輸血量等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，可用量杯或已測(cè)過容量的容器。固體食物記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)、

16、餅干兩塊、米飯1碗，并折算記錄其含水量。 每日排出量： 包括糞便量和尿量。對(duì)尿失禁的病人 應(yīng)設(shè)法保留尿液，以求尿量準(zhǔn)確； 自行排尿者，記錄每次尿量或?qū)⒚看文蛄考性谝粋€(gè)容器內(nèi)，定時(shí)測(cè)量記錄。 其他排出液，如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、涌出物，穿刺液（如腦、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如膽汁引流）等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。 四、病室報(bào)告（一）交班內(nèi)容1新入院病人 應(yīng)報(bào)告生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。2手術(shù)病人 應(yīng)報(bào)告手術(shù)名稱，麻醉情況， 術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引

17、流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。對(duì)于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。3產(chǎn)婦 應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。4危重病人和有異常情況、特殊治療的病人 應(yīng)報(bào)告生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化；給予的治療、搶救、護(hù)理措施及反應(yīng)；下一班應(yīng)重點(diǎn)觀察和待完成的事項(xiàng)。5.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人 出院者寫明離開時(shí)間;轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往醫(yī)院、科室；死亡者簡(jiǎn)要的記錄搶救過程及死亡時(shí)間6.老年、小兒和生活不能自理的病人 報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理看一個(gè)交辦報(bào)告的

18、例子：新入院交班報(bào)告 病人，女，35歲，于9AM在家人攙扶下步入病房，神志清，精神差，急性痛苦面容。病人自述下腹脹痛，不能自行排尿10小時(shí)。測(cè)T37C，P88次/分,R20次/分，BP130/80mmHg，入院后給予二級(jí)護(hù)理，普食。遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，引出淡黃色清晰尿液600ml后，下腹部脹痛緩解。病人現(xiàn)情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理工作。囑其多飲水，2000-3000ml/日，向病人宣教自護(hù)尿管的方法。（二）書寫順序1填寫眉欄各項(xiàng) 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0。2減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時(shí)間）死亡（簡(jiǎn)要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時(shí)間）3增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）4本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特