失血性休克的搶救與護理

1、1,低血容量性休克的救治 與護理 急診室,2,定義,休克是機體有效循環(huán)血容量減 少，組織灌注不足，細胞代謝 紊亂和功能受損的病理過程， 它是一個由多種病因引起的綜 合癥。,3,低血容量性休克其血液動力學(xué)的特點是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞壓積低于正常。,4,大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評估出血量對搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計出血量。,5,休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%30%，失血達10001200ml，S11.0，則失去30%50%的血容量，失血約18002000 ml。,6,一休克的

2、臨床表現(xiàn)與診斷 注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個指標，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標。,7,（一）休克早期（微循環(huán)收縮期） 失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱汀⒚}壓減小、尿量略有減少。失血量20% ，800ml,8,（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴張期） 意識清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常6080mmHg，每小時尿量少于20ml。,9,（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢

3、端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。,10,脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。,11,二休克患者的監(jiān)測 （一）意識和表情 反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。,12,血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識模糊、昏迷。,13,（二）脈搏與血壓 約1030分鐘監(jiān)測一次 休克早期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加快，脈壓減小。血

4、壓一旦下降，提示休克已進入中期。,14,（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。 呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。,15,（四）外周循環(huán)灌注情況 輕度休克時，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴延至肘部或膝部提示休克嚴重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴重表現(xiàn)。,16,（五） 尿量 尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標。根據(jù)尿量可間接估計休克的程度； 若每小時尿量0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期。,17,（六）

5、中心靜脈壓測定（CVP） 是一簡單可靠、監(jiān)測血流動態(tài)的指標，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴容治療，避免過量或不足。,18,（六）中心靜脈壓測定（CVP） 正常值612cmH2O 15 cmH2O說明心臟負擔(dān)加重，減慢擴容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。,19,（七）肺毛細血管楔形壓（PCWP） 測此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動脈至肺動脈分支遠端，導(dǎo)管嵌住不能再進時所測壓力為PCWP。,20,（七）肺毛細血管楔形壓（PCWP）,它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標。 正常值812 mmHg 40mmol/L，尿滲透性/血漿

6、滲透壓1.1，尿相對密度35/分，血氧分壓（PaO2）低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，避免輸液過多，應(yīng)用快速利尿劑，,63,改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強心，利尿、嗎啡及用擴張靜脈藥物（硝酸甘油、硝普鈉）。如動脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正,64,壓呼吸，如有通氣功能障礙，動脈氧分壓明顯升高時可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次35mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。,65,（十）凝血功能障礙的處理 單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少，伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，發(fā)生DIC機會較多。,66,一旦發(fā)生DIC應(yīng)考

7、慮用肝素，但應(yīng)慎用（尤對有傷口患者），1mg/kg/次+生理鹽水（或葡萄糖液）靜注，（1mg=125u）必要時46小時重復(fù)一次，24小時總量不宜200mg。,67,使用時可用其半量靜注，另一半量靜滴，值得注意是再次使用肝素時必須用試管凝血法對凝血功能進行監(jiān)護，使凝血時間延長1530分鐘之間，如有明顯出血，可靜注硫酸魚精旦白對抗。,68,值得提出的是目前肝素使用主張少量，用12.5-25mg/次. 同時輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補充凝血因子，抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶及血小板。,69,如發(fā)生纖溶亢進可用6氨基己酸46g或抗血纖溶芳酸200400mg。,70,（十一）制止出血 是治療低血容量

8、性休克的關(guān)鍵. 必須在抗休克同時迅速去除病因，原則上對休克病人應(yīng)采用快速簡單有效的止血方法，而不宜做太復(fù)雜的手術(shù)。,71,而且手術(shù)必須在糾正休克的同時進行，若病情許可，在休克糾正后進行。,72,1、 密切觀察病情 注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每1530 min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。,護理,73,2 觀察尿量 尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20 ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復(fù)，如每小時尿量達30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。,74,3 注意觀察微循環(huán)的改變 患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一