傅健講述：運動神經元的特點

1、.,1,運動神經元的特點,傅健,.,2,概述,運動神經元?。∕ND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經元、皮層錐體細胞及錐體束的慢性進行性神經變性疾病。 臨床特征為上、下運動神經元受損的癥狀和體征并存，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮與錐體束征的不同組合，而感覺和括約肌功能一般不受影響。 本病的臨床表現(xiàn)和進展存在較大的異質性，多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀后3-5年內因呼吸機受累導致呼吸麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。 目前對該病的病因和發(fā)病機制尚未研究清楚。,.,3,.,4,.,5,疾病分類,根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，運動神經元病一般可以分為以下四種類型： 1、肌萎縮側索硬化癥（ALS）(漸凍人) 2、進行性

2、肌肉萎縮（PMA） 3、進行性延髓麻痹（PBP） 4、原發(fā)性側索硬化（PLS） 不管最初的起病形式如何，ALS、PMA、PBP、PLS現(xiàn)在都被認為是相關的疾病實體。PMA和PBP通常都會最終進展為ALS。運動神經元病是否為單一病因、表型不同的疾病尚不完全清楚，但ALS肯定是其中最為常見和最易識別的表型。故在對該病的各種研究中也多以ALS代表MND這一組疾病。,.,6,疾病分類,ALS根據(jù)是否具有家族遺傳性可以分為以下兩種類型： 1、散發(fā)性ALS（sALS）：沒有ALS家族史； 2、家族性ALS（fALS）：家族中存在1個以上ALS患者。根據(jù)遺傳方式的不同，家族性ALS可分為常染色體顯性遺傳、常

3、染色體隱性遺傳和伴X染色體遺傳。,.,7,ALS及其相關臨床表型,傳統(tǒng)意義上，ALS是運動神經元病中最常見的一種，但在實際臨床應用中，ALS已逐漸等同于運動神經元病的概念。在發(fā)病早期，因病變部位較為局限，很難將其明確診斷為運動神經元病的哪一種，且隨著病情的進展，各表型間存在疊加或相互轉化。在臨床表現(xiàn)上，ALS及其相關的臨床表型多種多樣，不同的表型起病形式、病程、預后也不盡相同。參考國內外文獻，ALS及其相關的臨床表型主要有以下分類方法：,.,8,ALS及其相關臨床表型,1、根據(jù)病變累及部分及上下運動神經元受累特點： （1）經典的肌萎縮側索硬化（ALS） ； （2）原發(fā)性側索硬化（PLS）； （

4、3）進行性延髓麻痹（PBP）； （4）進行性脊肌萎縮（PMA）； （5）連枷臂、連枷腿綜合征（FAS、FLS）。 2、根據(jù)病因特點： （1）散發(fā)性ALS：ALS單獨或偶爾伴隨先前存在的疾患出現(xiàn)。 （2）基因決定性ALS（家族性及遺傳性） ； （3）ALS疊加綜合征 ； （4）伴不明含義實驗室異常的肌萎縮側索硬化 ； （5）類ALS綜合征,.,9,發(fā)病原因,MND病因尚不清楚，一般認為是隨著年齡增長，由遺傳易感個體暴露于不利環(huán)境所造成的，即遺傳因素和環(huán)境因素共同導致了運動神經元病的發(fā)生。 遺傳因素：最常見的是超氧化物歧化酶1基因，其次是FUS和TARDBP。散發(fā)性ALS患者的一級親屬罹患ALS及

5、其他神經系統(tǒng)變性疾病的風險增高。 環(huán)境因素：重金屬、殺蟲劑、除草劑、外傷、飲食以及運動等。,.,10,發(fā)病機制,目前關于運動神經元病的發(fā)病機制的研究尚不十分清楚，主要包括以下假說：氧化應激、興奮性毒性、線粒體功能障礙、神經絲異常、細胞壞死與凋亡、神經營養(yǎng)障礙、自身免疫等。 現(xiàn)在較為集中的結論是，在遺傳背景基礎上的氧化損害和興奮性毒性作用共同損害了運動神經元，主要是影響了線粒體和細胞骨架的結構。,.,11,病理,最顯著的特征是運動神經元選擇性丟失。大腦運動皮質區(qū)的大錐體神經元數(shù)量減少，高爾基染色可見皮質神經元稀疏，軸突變短、斷裂和紊亂。 由于失神經支配，肌纖維發(fā)生萎縮，而失神經支配的肌肉又可通過

6、遠端運動神經末梢側支芽生恢復神經支配。由于反復的失神經和神經再生，在病變后期可見大小不等的失神經纖維聚集在一起，呈肌群萎縮，為典型的神經源性肌萎縮。 ALS病理診斷標準：運動皮質的大錐體細胞消失，脊髓前角和腦干的運動神經元脫失并出現(xiàn)異常的細胞病理改變，皮質脊髓束變性和脫髓鞘改變。,.,12,解剖知識點神經系統(tǒng)的區(qū)分,腦 大腦 端腦 間腦 小腦 中樞神經系統(tǒng) 腦干 中腦 腦橋 延髓 脊髓 神經系統(tǒng) 腦神經12對（與腦相連） 周圍神經系統(tǒng) 脊神經31對 （與脊髓相連） 內臟神經 內臟運動神經 交感神經 內臟感覺神經 副交感神經,.,13,解剖知識點神經系統(tǒng)的傳導通路,感覺傳導通路： 感受器周圍N脊

7、髓腦干間腦大腦 運動傳導通路： 大腦 腦干周圍神經效應器 脊髓周圍神經效應器 解讀運動傳導通路： 大腦腦干（動眼N核、滑車N 核、展N核等）周圍神經（相應的腦N） 效應器（眼球外肌、咀嚼肌、面肌、咽喉肌、舌肌、胸鎖乳突肌、斜方肌） 大腦脊髓（脊髓前角運動神經元）周圍神經（脊N）效應器（軀干、四肢的骨骼肌）,.,14,解剖知識點何為上下運動神經元？,上運動神經元:是指大腦皮質軀體運動中樞至腦干內軀體運動核和脊髓灰質前角的神經元或神經元鏈. 下運動神經元：是指腦干內軀體運動神經元和脊髓灰質前角神經元,它們是傳導沖動至骨胳肌的最后公路。,.,15,臨床表現(xiàn)： 1、臨床特點,ALS臨床以：上、下運動神

8、經系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)，包括肌肉無力、肌肉萎縮、肌束震顫及肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。 一般無感覺異常及大小便障礙。其中肌肉無力、肌肉萎縮、肌束震顫為下運動神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)；肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性為上運動神經系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn)。為了診斷的需要，通常將全身骨骼肌從上到下根據(jù)部位分為四段，即：球部、頸段、胸段、和腰骶段，依次尋找以上四個部分上下運動神經元受損的證據(jù)。,.,16,為了診斷的需要，通常將全身骨骼肌從上到下根據(jù)部位分為四段，即：球部、頸段、胸段、和腰骶段，依次尋找以上四個部分上下運動神經元受損的證據(jù)。,.,17,臨床表現(xiàn)： 1、臨床特點,對于不同的患者，首發(fā)癥狀可以有多

9、種表現(xiàn)。多數(shù)患者以不對稱的局部肢體無力起病，如走路發(fā)僵、拖步、易跌倒，手指活動（如持筷、開門、系扣）不靈活等。也可以吞咽困難、構音障礙等球部癥狀起病。少數(shù)患者以呼吸系統(tǒng)癥狀起病。隨著病情的進展，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、“肉跳”感（即肌束震顫）、抽筋，并擴展至全身其他肌肉，進入病程后期，除眼球活動外，全身各運動系統(tǒng)均受累，累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭等。多數(shù)患者最終死于呼吸衰竭或其他并發(fā)癥。 因該病主要累及運動神經系統(tǒng)，故病程中一般無感覺異常及大小便障礙。,.,18,臨床表現(xiàn)： 1、臨床特點,認知功能受損是ALS的一個常見特征。額顳葉癡呆（FTD）是ALS患者常同時存在的疾病。 FTD患者的臨床

10、表現(xiàn)包括：注意力減退、執(zhí)行功能障礙、計劃及解決問題能力減退、流利性或非流利性失語、人格改變、易激惹、智能減退等高級皮層功能障礙，但記憶力通常不受累或受累輕微。,.,19,臨床表現(xiàn)： 2、臨床癥狀,首發(fā)癥狀75%的病人在四肢，25%表現(xiàn)為球部癥狀。隨病情發(fā)展，幾乎所有四肢起病的患者都出現(xiàn)球部癥狀，無力進一步加重，肌肉跳動會變得不明顯。相反的，以球部癥狀發(fā)病者最后也出現(xiàn)四肢癥狀。 最早一個肢體非對稱性無力，或構音不清。 約35%的患者首先在上肢，多從肩部無力開始，有時在輕微的局部損傷后發(fā)現(xiàn)遠端無力常較明顯，表現(xiàn)為持物無力。 約40%的患者從脊髓腰段開始，由于單側足下垂跛行或由于無力難于站立。 肌肉

11、跳動早于無力和肌萎縮數(shù)月之久。,.,20,臨床表現(xiàn)： 3、臨床體征,上運動神經元體征：無力、痙攣、腱反射亢進、巴彬斯基征陽性（50%出現(xiàn)）。 下運動神經元體征：無力、肌萎縮和肌肉顫動。 吞咽困難和構音障礙：上或下運動神經元或兩者皆損害引起，情緒不穩(wěn)定由于假球累及上運動神經元。,.,21,診斷標準,2001年中華醫(yī)學會神經病學分會參照世界神經病學聯(lián)盟的診斷標準提出了我國肌萎縮側索硬化的診斷標準（草案）。內容包括： 1、必須有下列神經癥狀和體征： （1）下運動神經元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常，肌肉的肌電圖異常）； （2）上運動神經元病損的體征； （3）病情逐漸進展。 2、根據(jù)上述3個特征，可作

12、以下3個程度的診斷： （1）確診ALS：全身4個區(qū)域（球部、頸、胸、腰骶神經支配區(qū)的肌群中，3個區(qū)域有上下運動神經元病損的癥狀和體征； （2）擬診ALS：在2個區(qū)域有上下運動神經元病損的癥狀和體征； （3）可能ALS：在1個區(qū)域有上下運動神經元病損的癥狀和體征，或在2-3個區(qū)域有上運動神經元病損的癥狀和體征。 注：在診斷ALS時必須有上運動神經元的損害，否則誤診的機會較大，而誤診會給病人帶來很多不必要的損害。,.,22,診斷標準四個部位上下運動神經元損害征象,.,23,ALS不應有下列癥狀和體征：,（1）感覺障礙體征； （2）明顯括約肌功能障礙； （3）視覺和眼肌運動障礙； （4）自主神經功能

13、障礙； （5）錐體外系疾病的癥狀和體征； （6）Alzheimer病的癥狀和體征； （7）可由其他疾病解釋的類ALS綜合征癥狀和體征。,.,24,輔助檢查,目前仍未發(fā)現(xiàn)ALS的生物學標志物，也不存在能確定ALS的輔助檢查方法。但是，對于臨床上懷疑可能的ALS患者，需完善必要的輔助檢查，排除其他疾病，協(xié)助ALS的診斷。 1.腰穿腦脊液檢查：壓力及成分多正常。 2.血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰膽堿酯酶增高。 3.肌電圖：可見纖顫電位，巨大電位，運動神經傳導速度多正常。 4.MRI:可見與臨床受損肌肉相應部位的脊髓萎縮變性等。腦和脊髓MRI是ALS必要的檢查項目，主要用于排除類似于ALS的綜合征。,

14、.,25,運動神經元病的治療,目前尚無可以治愈該病的方法。 治療措施：減輕癥狀； 延緩病情進展； 提高患者的生存質量。,.,26,常規(guī)治療方法,一、呼吸困難者，吸氧，必要時輔助呼吸。 二、吞咽困難者鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，維持營養(yǎng)及水電解質平衡。 三、神經營養(yǎng)藥物：應用比較廣，療效比較好的有神經節(jié)苷脂（GM）和神經生長因子（NGF），神經節(jié)苷脂全稱單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂，代表產品有申捷，重塑杰，施捷因，博司捷。 四、利魯唑：利魯唑片是FDA唯一批準的用于治療肌萎縮側索硬化癥（ALS）的治療藥物。 五、安坦2mg 3次/d 或妙鈉 50-100mg/d口服可減輕或改善上運動神經元損害引起的肌肉痙攣、

15、肌張力增高。 六、并發(fā)癥防治，防止關節(jié)強直攣縮堅持適當體育鍛煉和理療。防止肺部感染。,.,27,ALS治療藥物,1、唯一批準的藥物：利魯唑 是FDA唯一批準的用于治療肌萎縮側索硬化癥（ALS）的治療藥物。是到目前為止，唯一一個證明對動物模型有效，臨床也有效的藥物。其主要作用是可以延緩病情發(fā)展。目前國內市場上的利魯唑片有進口的安萬特公司生產的力如太，江蘇恩華生產的利魯唑，海南萬特生產的萬全力太。 力如太 50mg 每日2次 2、正在研究和探索的藥物： 輔酶Q10 10mg 每日3次,.,28,ALS患者的癥狀治療藥物,.,29,中醫(yī)中藥治療,運動神經元病屬中醫(yī)痿證，痿證是肢體筋脈弛緩軟弱廢用的病

16、證。中醫(yī)認為腎為先天之本，主藏精、主骨生髓。中醫(yī)痿證，其與腎的關系最為密切，先天稟賦不足，精虧血少不能營養(yǎng)肌肉筋骨，逐漸出現(xiàn)肌肉無力、萎縮。同時，脾胃為后天之本，化生氣血，營養(yǎng)五臟六腑、肌肉筋骨，且脾主肌肉，脾胃虛弱，氣血生化不足，肌肉無以營養(yǎng)則肌肉萎縮、肌肉無力等 通過健脾可使脾胃受納運化恢復正常，氣血生化充足，四肢得稟水谷氣而得用得故，故患者肢體的肌張力逐漸恢復正常；通過補腎氣溫煦脾陽，從而運化水谷精微以濡養(yǎng)肌肉筋脈，萎縮的肌肉再次豐滿；腎精充盈，肝陰旺盛，陰陽重新恢復平衡，則虛風可熄、麻痹癥狀逐漸減輕、震顫得止。,.,30,采用中醫(yī)中藥方劑治療運動神經元?。糇C），有良好的治療功效。 適

17、宜的中草藥復方就像螯合劑，能與人體組織和器官內沉積的、過多的、有害的自由基、鈣質、脂質、膠原蛋白、粘多糖、鉛、汞、砷、鋁、銅等物質螯合，排泄掉體內蓄積的種種致病因子，去除患者血漿中的抗體、免疫復合物等致病因素。同時，通過中草藥的螯合作用，可排泄掉體內大量有害或無害的物質，體內這些物質的銳減，刺激機體的神經、內分泌、免疫、消化、循環(huán)、呼吸、泌尿、生殖等中樞系統(tǒng)，進行應激反應，產生一系列內源性物質如神經遞質、免疫因子等，使機體發(fā)生“推陳出新”、“脫胎換骨”等效應，達到人體解毒，恢復機體的代謝平衡，祛除體內的隱患和病灶，最終達到防病治病之目的。,.,31,“黃風濕系列療法” 采用中藥內服、外用、外貼

18、、三針一罐、循經推拿等傳統(tǒng)自然療法與西醫(yī)相結合的方法治療運動神經元病，有利于促進肌體的防御能力和自身的調節(jié)能力，突出了“黃風濕治療運動神經元病的?？铺厣?.,32,黃風濕系列療法 治療方案,1、中草藥上下進入陰陽平衡療法 （1）中藥秘方內服（辨證施治，隨癥加減） （2）外用中藥2號保留灌腸療法 2、院內制劑+西藥治療 3、外治療法： 4、外用三步法（院內制劑） 5、穴位療法 6、新“951”療法,.,33,1、中草藥上下進入陰陽平衡療法,一、中藥秘方內服： （1）加味健步方 黃芪、仙靈脾、鹿筋各100克；海龍、海馬、人參、龜板、當歸、杭芍、熟地、枸杞、杜仲、川斷、菟絲子、鎖陽、白術、薏苡仁、

19、陳皮、牛膝、木瓜、秦艽各30克、蘄蛇3條、炙豹骨9克，補骨脂、知母、黃柏、桂枝、羌活、獨活、防風各15克。 共為極細末，水泛為丸，3-9克日 2-3次。視年齡、體質及病情增減用量。陰虛火旺者慎用。,.,34,（2）、生髓復痿方 熟地、桑寄生、淫羊藿、鎖陽、巴戟、桂枝、赤芍各100克，黃芪200克、制首烏、補骨脂、骨碎補、續(xù)斷、黨參、白術各120克、蜈蚣10條、鹿角片、馬錢子各150克。 共為細末，煉蜜為300丸，1丸日2次。 （3）、益髓湯 生黃芪、熟地、雞血藤各15克，臺參、白術、當歸、白芍、鹿角膠(或鹿角霜)、補骨脂、川斷、川牛膝各9克，甘草3克、制龜版、枸杞、菟絲子各12克，鹽知母、鹽黃

20、柏各6克。 煎劑，一日一劑。 二、外用中藥2號保留灌腸療法 ： 每日12次，每次100-200ml 15天為一療程。,.,35,2、院內制劑+西藥治療,主 藥：（必開） （1）歸芪健力丸 5g 3次/日（兒童酌減） （2） 力如太 50mg 每日2次 （3）輔酶Q10 10mg 每日3次 輔藥： （1）根據(jù)患者病情對癥處理：（見ALS患者的癥狀治療藥物）； （2）寧心安神丸 5g 3次/日 （3）健脾和胃丸 5g 3次/日,.,36,3、外治療法（中治）：參考重癥肌無力的診治中的中治療法。 4、外用三步法（院內制劑） （1）路路通散 用法： 熏洗手足 每次20g 每日兩次 （2）三七骨舒擦劑

21、用法： 外擦阿是 每次5ml 每日三次 （3）龜鹿強力膏 用法： 外貼檀中、腎俞、天突、大椎、神闕、涌泉、阿是等，晚上貼白天取。（每次選2-4個穴位）,.,37,5、穴位療法,取 穴： 肩髃、曲池、手三里、承扶、風市、足三里、膝眼、承 山、阿是。（每次根據(jù)病情選擇2-6個穴位/次） 用 藥： 維生素B1注射液100mg+維生素B12 250ug 肌注或者穴位療法1次/日， 每次選以上2個穴位為一組，7-10天為一個療程。,.,38,6、新“951”療法,（1）抗感染補能量：對感染重的患者給予青霉素（或者頭孢類抗生素）、氫化可的松（或地塞米松） 靜滴 1次/12小時 7-15天一療程，同時給予能量合劑支持治療注意每7-10天復查血常規(guī)指標或者胸部CR，根據(jù)炎癥情況隨時調整抗生素。 （2）9天丙種球蛋白注射液：靜脈用丙種球蛋白注射液2.5g+0.9%生理鹽水100ml ，每天1次，共9天。 （3）5天復方氨基酸注射液 ：一次250ml，每天一次，共5天。 （4）1天靜脈用的人血白蛋白：靜脈用人血白蛋白注射液10g+0.9%生理鹽水100ml （備注：臨床上對合并炎癥伴有低鉀、低鈉常規(guī)給予能量合劑支持治療；或者給予黃芪、生脈注射液支持治療，改善微循環(huán)。,.,39,疾病護理