下肢深靜脈血栓(成稿)

1、下肢深靜脈血栓的護(hù)理,概述,下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。 DVT是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢(shì)。,下肢深靜脈主干完全閉塞,下肢靜脈的解剖,深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。,病因,血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。,分類 根據(jù)栓塞血管

2、部位劃分,中心型 周圍型 混合型,中心型,多發(fā)于髂股靜脈 左側(cè)多于右側(cè) 起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛 下肢腫脹明顯 下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張 皮溫、體溫升高,周圍型 股靜脈血栓形成 大腿腫痛、下肢腫脹不明顯 小腿深靜脈血栓形成 突發(fā)的小腿劇痛、腫脹、深壓痛 患足不能踏平、行走受限 Homans征陽性：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起小腿劇痛,Homans征,混合型 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成 可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。 也可以由中心型向下擴(kuò)展所致，血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。,股白腫

3、,由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。 下肢動(dòng)脈發(fā)生痙攣，表現(xiàn)為全下肢普遍性腫脹、劇痛、蒼白、壓痛及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，常有體溫升高、脈速。,股青腫,當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫. 表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、小腿及足背出現(xiàn)水泡、皮溫明顯降低、紫青色。,輔助檢查,B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。 靜脈造影術(shù)：是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法。,治療,下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法 非手術(shù)治療 一般處理（臥床、抬高、適當(dāng)利尿） 溶

4、栓（尿激酶）發(fā)病不超過72小時(shí) 抗凝（肝素、華法林）范圍較小的血栓 祛聚（低右、阿司匹林、丹參）輔助療法 股青腫征象手術(shù)取栓,患者，廖梅芳，女，36歲。 因剖宮產(chǎn)術(shù)后左小腿疼痛、腫脹12天，加重2天入院。 現(xiàn)病史： 患者12天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)后第3天下地活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)左腿疼痛，由于患者以往有左腿間斷疼痛，未予以注意。 術(shù)后第4天，疼痛未緩解，伴有左小腿輕度腫脹。 2天前疼痛加重，來我院就診。 既往史：2008年行剖宮產(chǎn)術(shù)，2012年行剖宮產(chǎn)術(shù)。 雙下肢彩超示：雙下肢動(dòng)脈未見明顯異常，左下肢深靜脈血栓形成。,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 （二）平臥護(hù)理 （三）用藥護(hù)理 （四）腫消散外敷的護(hù)理

5、 （五）肺栓塞的觀察 （六）出血的觀察 （七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用,（一）一般護(hù)理,1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫1015分鐘。,4、禁煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，皮溫降低2.5 3.5度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢與健側(cè)腿圍，并與前日記錄比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈青紫色、

6、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。,（二）平臥護(hù)理,1. 急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。 2. 膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 3.避免床上大幅度活動(dòng)，按摩患肢。,（三）用藥護(hù)理,1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。,肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血。,2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，溶解后于常溫狀態(tài)下很容

7、易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。,尿激酶 : a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。 b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。 c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.,（四）腫消散外敷的護(hù)理,腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。,1、方法：冰片10g、芒硝1000g研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地?cái)偲?、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物.

8、 2. 適用：下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。,護(hù)理 : a、保持芒硝干燥，濕后及時(shí)更換； b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積； c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日測(cè)腿圍； d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷； e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷 .,（五）肺栓塞(PE)的觀察,血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。,住院患者大約 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓來

9、自下肢靜脈 80% PE患者起病時(shí)無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,沉寂的“殺手”,肺栓塞的癥狀 ? ? ?,肺栓塞典型癥狀： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。 但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。 對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。,（六）出血并發(fā)癥的觀察,用藥前了解病人有無出血性疾病 用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生 觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血 要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象 對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神

10、志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況 一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙， 應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。,（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用,急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶。 應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。 包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。 應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,預(yù)防及健康宣教,1 臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。定時(shí)更換體位，12h/次，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。 2 長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。 3 早期下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。,4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。 5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食高纖維素食物，必要時(shí)用開塞露等，避免因排