癌痛與治療ppt課件

1、.,1,癌痛與治療 蔡曉虹,.,2,疼痛是什么？,疼痛是與真正或潛在組織損傷有關(guān)的一種不愉快感覺(jué)和情緒。 疼痛的閥值在不同種族間或同一種族不同的成員之間變化較大。,.,3,疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。 初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%； 晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為 6080， 其中1/3的患者為重度疼痛。,.,4,癌癥疼痛（癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的 焦慮、 抑郁、 乏力、 失眠食欲減退 等癥狀，嚴(yán)重影響患者 日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。,.,5,疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為 急性疼痛 和 慢性疼痛。 癌癥疼痛大

2、多表現(xiàn)為慢性疼痛。 與急性疼痛相比較，慢性疼痛 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 病因不明確， 疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象， 可伴有痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、 常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。,.,6,晚期癌癥患者 疼痛發(fā)生率 可高達(dá)75%。,.,7,疼痛的臨床分級(jí),輕度：雖疼痛但可忍受，正常生活、睡眠不 受干擾。 中度：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛 藥，正常生活、睡眠受干擾。 重度：疼痛劇烈難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥， 正常生活、睡眠受?chē)?yán)重干擾。 可伴有 植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。,.,8,無(wú) 痛,人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求我們每個(gè)人一生中都有過(guò)難以忍受的疼痛經(jīng)歷。 無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：,無(wú)痛

3、休息,無(wú)痛活動(dòng),無(wú)痛睡眠,.,9,在發(fā)達(dá)國(guó)家，25%的人群死于癌癥。 每天，全球至少有400萬(wàn)人經(jīng)受癌癥疼痛， 其中有很多人未獲得足夠的緩解。,.,10,（1）藥物鎮(zhèn)痛（世界衛(wèi)生組織三階梯藥物止痛） （2）外放療 （3）雙磷酸鹽 （4）放射性核素治療（內(nèi)放療） （5）手術(shù) （6）化療 （7）激素 （8）中醫(yī)中藥,癌痛的治療方法,.,11,藥物止痛： 使用簡(jiǎn)便，頑固性疼痛需用嗎啡類(lèi)才能奏效，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多且對(duì)轉(zhuǎn)移灶本身無(wú)治療作用。 嗎啡類(lèi)成癮、耐受、便秘等副作用。 外放療： 主要針對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，控制局部病變發(fā)展，減輕癥狀。 局部疼痛控制有效率70%以上，但對(duì)多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的應(yīng)用受限。 骨髓抑

4、制、皮膚潰瘍、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、脫發(fā)等副作用。,.,12,雙磷酸鹽： 如骨磷、擇泰等，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制破骨細(xì)胞活性，阻斷病理性骨溶解而起到對(duì)骨轉(zhuǎn)移的治療作用，不能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，且對(duì)成骨性轉(zhuǎn)移灶療效有限。 手術(shù)治療： 主要目的是治療和防止病理性骨折，腫瘤切除、骨水泥填塞、內(nèi)固定和外固定等。,.,13,化療： 化療對(duì)腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，療效取決于腫瘤對(duì)化療藥物的敏感程度。 放射性核素： 已有50多年的研究和應(yīng)用歷史，可以特異性的殺傷腫瘤細(xì)胞，對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者有明顯且持久的鎮(zhèn)痛作用， 80年代89Sr在英國(guó)開(kāi)始正式應(yīng)用于臨床，90年代獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)。,.,14,按階梯用藥（by the

5、 ladder）： 第一階梯用非鴉片類(lèi)藥物；第二階梯用弱鴉片類(lèi)藥物；第三階梯用鴉片類(lèi)藥物。 2. 按時(shí)用藥（by the clock）： 使用止痛藥物應(yīng)有規(guī)律，而不是必要時(shí)才給予。先由小劑量試用，逐漸加量，疼痛控制以后即保持該劑量持續(xù)使用。下一次服藥的時(shí)間應(yīng)在前一次劑量的藥物消失前，不要等到疼痛已經(jīng)出現(xiàn)后才給藥。 3. 先口服用藥，再靜脈給藥。 多數(shù)止痛藥物都會(huì)引起不同程度的惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀，在使用時(shí)應(yīng)配合用保護(hù)胃腸道功能的藥物和止吐藥物。,WHO三階梯止痛原則,.,15,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物加減非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥加減輔助藥物，代 表藥：?jiǎn)岱?非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥加減輔助藥物，代表藥,阿司匹林,弱阿片類(lèi)藥

6、物加減非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥加減輔助藥物。 代表藥：可待因,中度,三階梯鎮(zhèn)痛方案,輕度,重度,.,16,按階梯,按時(shí),個(gè)體化,WHO三階梯止痛原則,注意細(xì)節(jié),口服,.,17,按階梯給藥,不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物。 選擇鎮(zhèn)痛應(yīng)從低向高級(jí)順序提高，如：第一階梯，第二階梯，第三階梯 第一二階梯用藥有“天花板效應(yīng)” 以嗎啡為代表的第三階梯藥物無(wú)“天花板效應(yīng),.,18,口服給藥,是主要的首先無(wú)創(chuàng)給藥途徑。 簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)易于接受。 穩(wěn)定的血藥濃度。 與靜脈注射同樣有效。 更易于調(diào)整劑量，更有自主性。 不易成癮，不易耐受。,.,19,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的時(shí)間給藥，如：每隔12小時(shí)給藥一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是

7、否發(fā)作疼痛。 而不是按需給藥。 保證疼痛連續(xù)緩解。,.,20,個(gè)體化給藥四個(gè)步驟（TIME原則）,Tititrate 確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30 60mg/d Increase 增加每日劑量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后） Manage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的 2533） Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù) q8h或q48h）,.,21,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度有個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量。 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。,.,22,注意細(xì)節(jié),對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)。 目

8、的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量。,.,23,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解。 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。,.,24,癌痛治療目標(biāo),無(wú)痛睡眠 休息時(shí)不同 活動(dòng)時(shí)不痛 藥物是癌痛的主要治療方法90%可通過(guò)無(wú)創(chuàng)給藥止痛。,.,25,阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng),常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)。 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大。 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)。 主要不良反應(yīng)：便秘、惡心、過(guò)渡鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、尿潴留。,.,26,便秘,是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生率90%100%。 終身不耐受，持續(xù)存在于使用阿片類(lèi)藥物的

9、整個(gè)過(guò)程中。 預(yù)防和治療阿片類(lèi)引起的便秘是疼痛的治療中不可忽視的問(wèn)題。,.,27,便秘預(yù)防及處理,預(yù)防：多飲水，多食纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)。 治療：評(píng)估便秘原因及程度，根據(jù)便秘程度選擇番瀉藥，必要時(shí)灌腸。,.,28,惡心、嘔吐,原因：服阿片類(lèi)藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后37天可以逐漸減輕和耐受。 預(yù)防及治療：可以同時(shí)于胃復(fù)安口服35天預(yù)防其發(fā)生。 輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等。 重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等。,.,29,過(guò)度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡。 原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠、疼痛理想控制后的表現(xiàn)。 若癥狀持續(xù)加重、警惕藥物過(guò)量。 預(yù)防；初次用藥劑量不易過(guò)高、規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整。 治療：

10、減少阿片類(lèi)用藥劑量、或減低分次劑量增加給藥次數(shù)、或換用其他止痛藥或改變用藥途徑。 必要時(shí)給予興奮劑如：咖啡因100200g口服q6h。,.,30,呼吸抑制,一般口服阿片類(lèi)很少發(fā)生。 口服給藥、必要時(shí)可洗胃。 解救治療：1）建立通暢呼吸 2）呼吸復(fù)蘇 3）使用阿片拮抗劑 4）納洛酮0.4mg加NS100mlv慢（呼吸次數(shù)=8次/分）,.,31,尿潴留,發(fā)生率低于5% 預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、定時(shí)排尿（4小時(shí)排尿一次） 處理方法：1)誘導(dǎo)自行排尿、流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩、 2)一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿。,.,32,口服給藥的優(yōu)點(diǎn),口服給藥特點(diǎn)： 1）口服是最易被普遍接受的給藥方式

11、2）給藥吸收影響因素相對(duì)較少。 3）吸收完全 4）調(diào)整劑量方便 5）經(jīng)濟(jì)、方便患者依從性強(qiáng) 通常建議首先，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,.,33,口服給藥指導(dǎo),嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥 速效制劑應(yīng)與控緩釋制劑分開(kāi)放置以免混淆 出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)請(qǐng)第一時(shí)間告訴我們，以便及時(shí)調(diào)整用量，不可自行服藥 控緩釋制劑的鎮(zhèn)痛藥不可掰開(kāi)或碾碎服藥 請(qǐng)勿擅自增減或停用鎮(zhèn)痛藥 藥物剩余量不足2日時(shí)，請(qǐng)?zhí)崆皥?bào)告 如果藥物的作用時(shí)間縮短時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予加大每次的藥量，但不縮短用藥間隔時(shí)間 服藥期間可能出現(xiàn)如：便秘、嘔吐、嗜睡、呼吸困難、尿潴留和過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，針對(duì)性的預(yù)防不良

12、反應(yīng)。,.,34,成盒藥物發(fā)放宣教,服藥前詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū) 請(qǐng)按時(shí)服藥 控緩釋鎮(zhèn)痛藥與過(guò)渡鎮(zhèn)痛藥分開(kāi)放置 出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào) 藥物剩余不足2日量時(shí)，請(qǐng)?zhí)崆皥?bào)告,.,35,家屬在給疼痛病人用藥時(shí)應(yīng)該注意什么？,了解并掌握哪些藥應(yīng)該按時(shí)服，那些藥應(yīng)該按需服，如：處方上標(biāo)有“PRN”的就是疼痛加重時(shí)才需用的。 按時(shí)給病人服藥，以維持穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人24h持續(xù)無(wú)痛。 在病人疼痛發(fā)作前給藥，不要等到無(wú)法忍受時(shí)給，疼痛越嚴(yán)重越不容易控制。 制定一個(gè)合適的給藥計(jì)劃，即保證準(zhǔn)確的給藥間隔又盡可能避開(kāi)睡眠時(shí)間。 不要突然停藥，突然停藥會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，而在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減藥，可以避開(kāi)不適癥狀的發(fā)生。

13、,.,36,疼痛程度評(píng)估,癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提 癌痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循 “常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則,.,37,疼痛評(píng)估的原則,疼痛強(qiáng)度的評(píng)估 評(píng)估原則 1.相信患者的主訴 2.全面評(píng)估疼痛 3.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛 4.綜合評(píng)估,37,.,38,疼痛評(píng)估的原則,1. 相信患者的主訴 疼痛是一種主觀感受 病人自我評(píng)估為主,38,“患者說(shuō)痛，就是痛; 患者說(shuō)有多痛，就有多痛”,.,39,（一）常規(guī)評(píng)估原則 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄 對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。 疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，如需要特殊

14、處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染等急癥所致的疼痛。,.,40,（二）量化評(píng)估原則 用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。 量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。,.,41,1. 數(shù)字分級(jí)法(NRS)：疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表 將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。 由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者： 你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。 按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重

15、度疼痛（7-10）。,.,42,2. 面部表情疼痛評(píng)分量表法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)估， 適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。,.,43,3. 主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS) 根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類(lèi)： （1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。 （2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 （3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,.,44,重度（7-10）：,中度（4-6分）：

16、,輕度（1-3分）：,持續(xù)的疼痛,睡眠受干擾,要求使用鎮(zhèn)痛藥,疼痛評(píng)估,可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠基本不受干擾,持續(xù)的劇烈疼痛,睡眠嚴(yán)重受到干擾,必須使用鎮(zhèn)痛藥,.,45,（三）全面評(píng)估原則 對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括 疼痛病因及類(lèi)型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）， 疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）， 止痛治療情況， 重要器官功能情況， 心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況， 以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。 癌痛全面評(píng)估通常使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)，評(píng)估疼痛及其對(duì)患者 情緒、 睡眠、 活動(dòng)能力、 食欲、 日常生活、 行走能力、 與他人交往等生活質(zhì)量的影響。,.,46,（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。 指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況， 包括 評(píng)估疼痛程度、 性質(zhì)變化情況， 爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況， 疼痛減輕及加重因素， 以及止痛治療的不良反應(yīng)等。,.,47,正常 ,無(wú)癥狀及體征 100 能正?；顒?dòng),有輕微癥狀和體征 90 勉強(qiáng)正常活動(dòng)，有一些癥狀和體征 80 生活自理，難維持正常生活或工作 70 需要人幫助，多數(shù)時(shí)間生活自理 60 常常要人照顧 50 生活不能自理要特別照顧 40 生活嚴(yán)重不能自理 30 疲乏，需要住院治療 20 病危，接