癌痛與治療ppt課件

1、.,1,癌痛與治療 蔡曉虹,.,2,疼痛是什么？,疼痛是與真正或潛在組織損傷有關(guān)的一種不愉快感覺和情緒。 疼痛的閥值在不同種族間或同一種族不同的成員之間變化較大。,.,3,疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。 初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%； 晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為 6080， 其中1/3的患者為重度疼痛。,.,4,癌癥疼痛（癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的 焦慮、 抑郁、 乏力、 失眠食欲減退 等癥狀，嚴(yán)重影響患者 日常活動(dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。,.,5,疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為 急性疼痛 和 慢性疼痛。 癌癥疼痛大

2、多表現(xiàn)為慢性疼痛。 與急性疼痛相比較，慢性疼痛 持續(xù)時(shí)間長， 病因不明確， 疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象， 可伴有痛覺過敏、異常疼痛、 常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。,.,6,晚期癌癥患者 疼痛發(fā)生率 可高達(dá)75%。,.,7,疼痛的臨床分級,輕度：雖疼痛但可忍受，正常生活、睡眠不 受干擾。 中度：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛 藥，正常生活、睡眠受干擾。 重度：疼痛劇烈難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥， 正常生活、睡眠受嚴(yán)重干擾。 可伴有 植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。,.,8,無 痛,人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求我們每個(gè)人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。 無痛簡單的說就是：,無痛

3、休息,無痛活動(dòng),無痛睡眠,.,9,在發(fā)達(dá)國家，25%的人群死于癌癥。 每天，全球至少有400萬人經(jīng)受癌癥疼痛， 其中有很多人未獲得足夠的緩解。,.,10,（1）藥物鎮(zhèn)痛（世界衛(wèi)生組織三階梯藥物止痛） （2）外放療 （3）雙磷酸鹽 （4）放射性核素治療（內(nèi)放療） （5）手術(shù) （6）化療 （7）激素 （8）中醫(yī)中藥,癌痛的治療方法,.,11,藥物止痛： 使用簡便，頑固性疼痛需用嗎啡類才能奏效，長期使用不良反應(yīng)多且對轉(zhuǎn)移灶本身無治療作用。 嗎啡類成癮、耐受、便秘等副作用。 外放療： 主要針對單發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，控制局部病變發(fā)展，減輕癥狀。 局部疼痛控制有效率70%以上，但對多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的應(yīng)用受限。 骨髓抑

4、制、皮膚潰瘍、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、脫發(fā)等副作用。,.,12,雙磷酸鹽： 如骨磷、擇泰等，通過競爭抑制破骨細(xì)胞活性，阻斷病理性骨溶解而起到對骨轉(zhuǎn)移的治療作用，不能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，且對成骨性轉(zhuǎn)移灶療效有限。 手術(shù)治療： 主要目的是治療和防止病理性骨折，腫瘤切除、骨水泥填塞、內(nèi)固定和外固定等。,.,13,化療： 化療對腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，療效取決于腫瘤對化療藥物的敏感程度。 放射性核素： 已有50多年的研究和應(yīng)用歷史，可以特異性的殺傷腫瘤細(xì)胞，對腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者有明顯且持久的鎮(zhèn)痛作用， 80年代89Sr在英國開始正式應(yīng)用于臨床，90年代獲美國FDA批準(zhǔn)。,.,14,按階梯用藥（by the

5、 ladder）： 第一階梯用非鴉片類藥物；第二階梯用弱鴉片類藥物；第三階梯用鴉片類藥物。 2. 按時(shí)用藥（by the clock）： 使用止痛藥物應(yīng)有規(guī)律，而不是必要時(shí)才給予。先由小劑量試用，逐漸加量，疼痛控制以后即保持該劑量持續(xù)使用。下一次服藥的時(shí)間應(yīng)在前一次劑量的藥物消失前，不要等到疼痛已經(jīng)出現(xiàn)后才給藥。 3. 先口服用藥，再靜脈給藥。 多數(shù)止痛藥物都會引起不同程度的惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀，在使用時(shí)應(yīng)配合用保護(hù)胃腸道功能的藥物和止吐藥物。,WHO三階梯止痛原則,.,15,強(qiáng)阿片類藥物加減非阿片類鎮(zhèn)痛藥加減輔助藥物，代 表藥：嗎啡,非阿片類鎮(zhèn)痛藥加減輔助藥物，代表藥,阿司匹林,弱阿片類藥

6、物加減非阿片類鎮(zhèn)痛藥加減輔助藥物。 代表藥：可待因,中度,三階梯鎮(zhèn)痛方案,輕度,重度,.,16,按階梯,按時(shí),個(gè)體化,WHO三階梯止痛原則,注意細(xì)節(jié),口服,.,17,按階梯給藥,不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物。 選擇鎮(zhèn)痛應(yīng)從低向高級順序提高，如：第一階梯，第二階梯，第三階梯 第一二階梯用藥有“天花板效應(yīng)” 以嗎啡為代表的第三階梯藥物無“天花板效應(yīng),.,18,口服給藥,是主要的首先無創(chuàng)給藥途徑。 簡單經(jīng)濟(jì)易于接受。 穩(wěn)定的血藥濃度。 與靜脈注射同樣有效。 更易于調(diào)整劑量，更有自主性。 不易成癮，不易耐受。,.,19,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的時(shí)間給藥，如：每隔12小時(shí)給藥一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是

7、否發(fā)作疼痛。 而不是按需給藥。 保證疼痛連續(xù)緩解。,.,20,個(gè)體化給藥四個(gè)步驟（TIME原則）,Tititrate 確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30 60mg/d Increase 增加每日劑量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后） Manage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的 2533） Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù) q8h或q48h）,.,21,個(gè)體化給藥,對麻醉藥品的敏感度有個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量。 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。,.,22,注意細(xì)節(jié),對用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)。 目

8、的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量。,.,23,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解。 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。,.,24,癌痛治療目標(biāo),無痛睡眠 休息時(shí)不同 活動(dòng)時(shí)不痛 藥物是癌痛的主要治療方法90%可通過無創(chuàng)給藥止痛。,.,25,阿片類藥物的不良反應(yīng),常見于用藥初期或過量用藥時(shí)。 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大。 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)。 主要不良反應(yīng)：便秘、惡心、過渡鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、尿潴留。,.,26,便秘,是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率90%100%。 終身不耐受，持續(xù)存在于使用阿片類藥物的

9、整個(gè)過程中。 預(yù)防和治療阿片類引起的便秘是疼痛的治療中不可忽視的問題。,.,27,便秘預(yù)防及處理,預(yù)防：多飲水，多食纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)。 治療：評估便秘原因及程度，根據(jù)便秘程度選擇番瀉藥，必要時(shí)灌腸。,.,28,惡心、嘔吐,原因：服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后37天可以逐漸減輕和耐受。 預(yù)防及治療：可以同時(shí)于胃復(fù)安口服35天預(yù)防其發(fā)生。 輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等。 重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等。,.,29,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡。 原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠、疼痛理想控制后的表現(xiàn)。 若癥狀持續(xù)加重、警惕藥物過量。 預(yù)防；初次用藥劑量不易過高、規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整。 治療：

10、減少阿片類用藥劑量、或減低分次劑量增加給藥次數(shù)、或換用其他止痛藥或改變用藥途徑。 必要時(shí)給予興奮劑如：咖啡因100200g口服q6h。,.,30,呼吸抑制,一般口服阿片類很少發(fā)生。 口服給藥、必要時(shí)可洗胃。 解救治療：1）建立通暢呼吸 2）呼吸復(fù)蘇 3）使用阿片拮抗劑 4）納洛酮0.4mg加NS100mlv慢（呼吸次數(shù)=8次/分）,.,31,尿潴留,發(fā)生率低于5% 預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、定時(shí)排尿（4小時(shí)排尿一次） 處理方法：1)誘導(dǎo)自行排尿、流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩、 2)一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿。,.,32,口服給藥的優(yōu)點(diǎn),口服給藥特點(diǎn)： 1）口服是最易被普遍接受的給藥方式

11、2）給藥吸收影響因素相對較少。 3）吸收完全 4）調(diào)整劑量方便 5）經(jīng)濟(jì)、方便患者依從性強(qiáng) 通常建議首先，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,.,33,口服給藥指導(dǎo),嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥 速效制劑應(yīng)與控緩釋制劑分開放置以免混淆 出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)請第一時(shí)間告訴我們，以便及時(shí)調(diào)整用量，不可自行服藥 控緩釋制劑的鎮(zhèn)痛藥不可掰開或碾碎服藥 請勿擅自增減或停用鎮(zhèn)痛藥 藥物剩余量不足2日時(shí)，請?zhí)崆皥?bào)告 如果藥物的作用時(shí)間縮短時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予加大每次的藥量，但不縮短用藥間隔時(shí)間 服藥期間可能出現(xiàn)如：便秘、嘔吐、嗜睡、呼吸困難、尿潴留和過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，針對性的預(yù)防不良

12、反應(yīng)。,.,34,成盒藥物發(fā)放宣教,服藥前詳細(xì)閱讀說明書 請按時(shí)服藥 控緩釋鎮(zhèn)痛藥與過渡鎮(zhèn)痛藥分開放置 出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào) 藥物剩余不足2日量時(shí)，請?zhí)崆皥?bào)告,.,35,家屬在給疼痛病人用藥時(shí)應(yīng)該注意什么？,了解并掌握哪些藥應(yīng)該按時(shí)服，那些藥應(yīng)該按需服，如：處方上標(biāo)有“PRN”的就是疼痛加重時(shí)才需用的。 按時(shí)給病人服藥，以維持穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人24h持續(xù)無痛。 在病人疼痛發(fā)作前給藥，不要等到無法忍受時(shí)給，疼痛越嚴(yán)重越不容易控制。 制定一個(gè)合適的給藥計(jì)劃，即保證準(zhǔn)確的給藥間隔又盡可能避開睡眠時(shí)間。 不要突然停藥，突然停藥會出現(xiàn)一些不適癥狀，而在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減藥，可以避開不適癥狀的發(fā)生。

13、,.,36,疼痛程度評估,癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提 癌痛評估應(yīng)當(dāng)遵循 “常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評估的原則,.,37,疼痛評估的原則,疼痛強(qiáng)度的評估 評估原則 1.相信患者的主訴 2.全面評估疼痛 3.動(dòng)態(tài)評估疼痛 4.綜合評估,37,.,38,疼痛評估的原則,1. 相信患者的主訴 疼痛是一種主觀感受 病人自我評估為主,38,“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”,.,39,（一）常規(guī)評估原則 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄 對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。 疼痛常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，如需要特殊

14、處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染等急癥所致的疼痛。,.,40,（二）量化評估原則 用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。 量化評估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。,.,41,1. 數(shù)字分級法(NRS)：疼痛程度數(shù)字評估量表 將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。 由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者： 你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。 按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重

15、度疼痛（7-10）。,.,42,2. 面部表情疼痛評分量表法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表進(jìn)行疼痛評估， 適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,.,43,3. 主訴疼痛程度分級法(VRS) 根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類： （1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 （2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 （3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,.,44,重度（7-10）：,中度（4-6分）：

16、,輕度（1-3分）：,持續(xù)的疼痛,睡眠受干擾,要求使用鎮(zhèn)痛藥,疼痛評估,可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠基本不受干擾,持續(xù)的劇烈疼痛,睡眠嚴(yán)重受到干擾,必須使用鎮(zhèn)痛藥,.,45,（三）全面評估原則 對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括 疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）， 疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）， 止痛治療情況， 重要器官功能情況， 心理精神情況，家庭及社會支持情況， 以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。 癌痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量表(BPI)，評估疼痛及其對患者 情緒、 睡眠、 活動(dòng)能力、 食欲、 日常生活、 行走能力、 與他人交往等生活質(zhì)量的影響。,.,46,（四）動(dòng)態(tài)評估原則。 指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況， 包括 評估疼痛程度、 性質(zhì)變化情況， 爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況， 疼痛減輕及加重因素， 以及止痛治療的不良反應(yīng)等。,.,47,正常 ,無癥狀及體征 100 能正?；顒?dòng),有輕微癥狀和體征 90 勉強(qiáng)正?；顒?dòng)，有一些癥狀和體征 80 生活自理，難維持正常生活或工作 70 需要人幫助，多數(shù)時(shí)間生活自理 60 常常要人照顧 50 生活不能自理要特別照顧 40 生活嚴(yán)重不能自理 30 疲乏，需要住院治療 20 病危，接