常見心律失常.ppt

1、常見心律失常 （cardiac arrhythmia）,目的要求,一、掌握常見心律失常的病因，心電圖 變化，診斷與治療方法。 二、熟悉心律失常的分類和發(fā)病機(jī)理。 三、熟悉抗心律失常藥物分類。,概 述,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 : 由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的 特殊心肌組成,竇房結(jié),正常竇性心律的起搏點(diǎn) 上腔靜脈入口與右心房后壁交界處 長1020mm,寬23mm 由起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）移行細(xì)胞（T細(xì)胞）組成 由竇房結(jié)動脈供血，60起源于右冠狀動脈，40起源于左冠狀動脈,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配,迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期心率減慢，傳導(dǎo)減慢

2、交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導(dǎo)加速,心律失常定義,心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。,心律失常發(fā)生的機(jī)制,一.激動形成異常: 1.竇性激動異常 2.異位激動異常 3.觸發(fā)激動 二.激動傳導(dǎo)異常 折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機(jī)制,心律失常的分類,按發(fā)生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導(dǎo)異常。 按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。,心律失常的診斷,病史 體格檢查 心電圖 動態(tài)心電圖及事件記錄器 食道心電圖 臨床電生理檢查,迄今為止心電圖檢查仍是診斷心律失常最可靠的方法。,治療方法簡介,針對病因和誘因 針對心律失常本身 興奮迷走神經(jīng) 藥物治療

3、電學(xué)治療 根治性治療,治療目標(biāo)或治療終點(diǎn),取決于心律失常的 類型 性質(zhì) 病因 嚴(yán)重性 機(jī)制,治療目標(biāo)包括 緊急搶救 預(yù)防猝死和嚴(yán)重后果 緩解癥狀 終止發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā) 根治性治療 病因和誘因的治療 不治療,藥物治療原則,先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀 根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇藥物 力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效 用藥和劑量個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度 先單獨(dú)用藥，再增加劑量，最后聯(lián)合用藥 密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用,Ito 瞬間外向鉀流; IKf 快速延遲整流性鉀流; INa 快納內(nèi)流;ICaL L型鈣電流; IK 延遲整流性外向鉀流；IKs 緩慢延遲整流性鉀流；INas 慢

4、鈉內(nèi)流； M 毒蕈堿受體,抗心律失常藥物分類,類藥物作用機(jī)理,阻滯快鈉通道，降低0相上升速率（Vmax），減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。,類藥物的不良反應(yīng),對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙易誘發(fā)致命性心律失常，應(yīng)用要謹(jǐn)慎。 a類奎尼丁和普魯卡因胺因不良反應(yīng)嚴(yán)重而少用。 常用b類利多卡因和美西律以及c類莫雷西嗪（moricizine，有將其列入b，因兼有b作用）、普魯帕酮。,類藥物利多卡因,僅對室性心律失常有效 負(fù)荷量 靜注 1mg/kg（50100mg）/35min；無效510min后可重復(fù)一次； 維持量 靜滴12（4）mg/min 副作用較小 利多卡因有效者，對口服莫雷西嗪（美西律）亦

5、可有效,類藥物普魯帕酮,最常用 可使QRS增寬，加重室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 有負(fù)性肌力作用，加重心衰 禁忌或慎用于心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者,靜脈使用普魯帕酮,靜注 劑量 12mg/kg 速度 10mg/min 1020min后可重復(fù),類藥物作用機(jī)理,阻滯腎上腺能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由受體介導(dǎo)的心律失常 能降低ICaL、起搏電流（If),由此減慢竇律，抑制自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo) 長期口服，可能縮短病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間，降低復(fù)極離散度，提高致顫閾值，減少冠心病的猝死率。,類藥物艾司洛爾,靜脈注射，250mg/ml乙醇溶液 快速起效，維持時(shí)間短暫 主要用于房顫或房撲緊急控制心室率（麻醉

6、時(shí)） 用藥終點(diǎn)為達(dá)到預(yù)定心率，并監(jiān)測血壓不能過低,類藥物口服制劑,類藥物的不良反應(yīng),負(fù)性心率作用，所以劑量應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減 負(fù)性肌力作用，急性心衰禁用 負(fù)性傳導(dǎo)作用， 傳導(dǎo)阻滯禁用 阻斷2受體作用，加重支氣管哮喘。若必需使用，宜選用1受體阻滯劑，并聯(lián)合使用2受體激動劑,類藥物作用機(jī)理,基本為鉀通道阻滯劑，也阻滯鈉、鈣離子流，延長心肌細(xì)胞動作電位時(shí)程，延長復(fù)極時(shí)間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，由此能有效地抗顫、防顫 胺碘酮(amiodarone)是目前一較好的常用抗心律失常藥物,胺碘酮靜脈注射,負(fù)荷量 150mg（35mg/kg）持續(xù)10min，1015min后可重復(fù) 維持量

7、11.5mg/kg靜滴6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min 24h總量 不超過1.2g2.2g,胺碘酮口服,負(fù)荷量 0.2tid(bid)，直至病情控制（推薦57d） 維持量 0.2（0.10.3) qd,胺碘酮的心臟不良反應(yīng),QT間期有不同程度的延長，是為正常藥理作用，一般不是停藥指征；有提出QT間期0.50s時(shí)暫停用藥 對老人或竇房結(jié)功能低下者，可進(jìn)一步抑制竇房結(jié)；竇性心率50次/min者，宜停減用藥,胺碘酮的心外不良作用,主要為甲狀腺功能改變 可能與其分子中含碘有關(guān) 肺纖維化 偶爾發(fā)生 日光敏感性皮炎 角膜色素沉著，但多不影響視力,類藥物索他洛爾,同時(shí)具有受體阻滯作用，但引起毒

8、副作用多，甚至有報(bào)告增加死亡率，現(xiàn)在已較少使用,類藥物作用機(jī)理,鈣通道阻滯劑，抑制ICaL介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位及ICaL參與的心律失常有治療作用?？裳娱L房室結(jié)有效不應(yīng)期,類藥物適應(yīng)癥,減慢竇速 抑制室上早 終止房室結(jié)折返性室上性心動過速 減慢房顫和房撲的心室率 終止維拉帕米敏感的室速,類藥物的不良作用,負(fù)性肌力作用較強(qiáng) 在心功能不全時(shí)不宜選用,類藥物常用制劑,維拉帕米 地爾硫卓，抗心律失常作用與前者相似，但作用較弱、副作用較輕。,類藥物維拉帕米,靜注 510mg/5-10min， 15min后可重復(fù)5mg/5min 口服 一般 80120mg

9、q8h， 最大 160mg q8h,類藥物地爾硫卓,靜注 每次1225mg/kg，0.25mg/kg 15min后可重復(fù)重復(fù)一次 口服 3060mg q8h,腺苷類簡介,用途 終止室上速 常用 三磷酸腺苷 方法 10mg，2s內(nèi)靜注，1040s內(nèi)見效 2min內(nèi)無反應(yīng)，15mg再次2s內(nèi)推注,腺苷類優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 起效快 半衰期極短，12min作用消失 無負(fù)性肌力作用，可用于器質(zhì)性心臟病,缺點(diǎn) 可有嚴(yán)重的副作用，故少用 竇性停搏 房室傳導(dǎo)阻滯等 竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙者不適用,洋地黃類簡介,終止室上速 毛化甙C 0.40.8mg稀釋后靜注，24h內(nèi)不1.2mg 控制房顫和房撲的心室率 依據(jù)病情急

10、緩，可靜注，亦可口服地高辛0.1250.25mg qd 適用于心功能不全患者,洋地黃的缺點(diǎn),起效慢 對體力活動等交感神經(jīng)興奮時(shí)心室率控制不滿意。 可與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，但要減少地高辛劑量,電 復(fù) 律,電復(fù)律原理,電復(fù)律就是在極短時(shí)間內(nèi)將高能脈沖直流電通過心臟，使心臟所有自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，使異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。,國內(nèi)常用的除顫儀,同步和非同步電復(fù)律,同步電復(fù)律 以自身心電信號（R波）觸發(fā)電脈沖釋放，避開落在心室肌的易損期 鎮(zhèn)靜 電擊前靜注安定10-30mg，讓

11、患者進(jìn)入朦朧狀態(tài),非同步電復(fù)律 任意時(shí)間釋放電能，用于（心室）除顫 除顫使用同步會延誤時(shí)機(jī) 無需使用鎮(zhèn)靜劑,對電復(fù)律的評價(jià),能有效終止任何類型的快速性心律失常，在心律失常導(dǎo)致血液動力學(xué)障礙，尤其藥物療效不佳時(shí)均應(yīng)考慮電復(fù)律 電復(fù)律只是治療的第一步，其療效常是暫時(shí)的，只有同時(shí)消除病因或誘因以及有效藥物的使用，才能將復(fù)律療效維持下去,電復(fù)律適應(yīng)癥,擇期復(fù)律 房顫 急診復(fù)律 室上速伴心絞痛 室上速血液動力學(xué)異常 房顫伴預(yù)激旁道下傳 藥物無效的室速 即刻復(fù)律 任何引起意識喪失或重度 低血壓,電復(fù)律禁忌癥,洋地黃中毒 低鉀血癥 多源性房性心動過速 已知伴有SSS的室上性快速性心律失常,電復(fù)律電極板位置,

12、急診 心尖部 胸骨右第23肋間 擇期 胸背左肩胛下區(qū) 胸骨左第3 4肋間 （可減少電能，提高成功率）,電復(fù)律初始能量的選擇,成功率（參考） 陣發(fā)型室上速 50100J （20-30J） 90 房撲 50100J 90-100 房顫 100200J 65- 80 室速 100J 98-100 復(fù)雜型室速 200J 室撲和室顫 200360J （ 早期粗顫） 100,電復(fù)律進(jìn)展,低能量雙向方波除顫技術(shù) 自動體外除顫器 埋藏式自動復(fù)律/除顫器,低能量雙向方波除顫技術(shù),低能量雙向方波除顫技術(shù),自動體外除顫器 （automatic external defibrillator）（AED）,AED設(shè)備,A

13、ED設(shè)備2,AED設(shè)備3,除顫已列入BLS,早期除顫的重要性 AED的設(shè)置與普及已報(bào)告經(jīng)受訓(xùn)者，平均25s內(nèi)即可完成操作，6年級小學(xué)生需90s。,埋藏式自動復(fù)律/除顫器（implantable cardiac defibrellator, ICD）,ICD的特點(diǎn),有經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心內(nèi)復(fù)律/除顫和經(jīng)食管電極導(dǎo)管心外復(fù)律/除顫；前者常用 能自動感知和識別室速或室顫/室撲以及自動釋放電擊 其優(yōu)點(diǎn)不僅即刻發(fā)揮作用，而且電極距心臟近，需要電能小 第四代設(shè)備同時(shí)具有起搏功能,This is a portable chest x-ray of a 68 year old man with an EF of

14、25%, and easily inducible VT.,This is a PA chest X-ray from a patient with high grade heart block and recurrent cardiac arrest.,竇性心律失常,竇性心動過速（sinus tachyeardia） （成人竇性心律大于每分鐘100次） 一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率大于100次/分。 二、病 因 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)。,三、治 療 1.祛除病因，一般不需要特殊治療 2.

15、癥狀明顯時(shí)：鎮(zhèn)靜劑或b-阻滯劑 甲亢時(shí)：較大劑量的b-阻滯劑 3.持續(xù)性竇速出現(xiàn)心衰、藥物治療無 效時(shí)，可考慮消融治療,竇性心動過緩 (sinus bradycardia),定義： 一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo) 聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率小于60次/分。 二、病 因 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)。 三、治 療 無癥狀者無需處理；阿托品、異丙腎,竇性停搏 （sinus arrest）,竇房結(jié)喪失自律性不能產(chǎn)生沖動所引起的心律失常。 一、心電圖特點(diǎn) 較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍

16、數(shù)關(guān)系。 二、病因 三、治療 參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 （sick sinus syndrome,SSS),一、定義：指竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征。 二、病因: 纖維化、退行性改變，冠心病等。 三、臨床表現(xiàn) 與心動過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。如心悸、心絞痛、頭暈、黑蒙、暈厥。,四、心電圖特點(diǎn) 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩； 2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯； 3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存； 4. 心動過緩心動過速綜合癥； 5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，心房顫動,心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯； 6. 房室交界區(qū)性

17、逸搏心律等。,五、病竇綜合征的診斷： 典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)； 動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。 六、心電生理檢查 1. 固有心率（intrinsic heart rate）： 118.1-（0.57年齡） 2. 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間 七、治療 無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝 起博器。,過早搏動 （premature beat）,定義：是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動而引起的心臟搏動，又稱期前收縮，簡稱早搏，為最常見的心律失常。 分類：根據(jù)早搏起源部位的不同，可將其分為房性、房室交界性和室性三種類型，其中以室性早搏最常見，房性次之。早搏可為偶發(fā)的，亦可頻繁地出現(xiàn)，可不規(guī)則

18、或有規(guī)律地發(fā)生。 概念：如每個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律；每個(gè)竇性心搏后接連出現(xiàn)兩個(gè)早搏稱為成對出現(xiàn)的早搏；每兩個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律。,房性早搏 （atrial premature beats）,一、心電圖特點(diǎn) 1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同； 2. P-R間期0.12s 3. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)）； 4.不完全性代償間歇。 二、臨床意義 多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。,房性早搏,房室交界區(qū)性期前收縮,一、心電圖特點(diǎn) 提前出現(xiàn)的室上性波群而其前 無相關(guān)的波。 可有逆行波。波在QRS之前，P-R間期0.12s ，在QRS之前， R -P

19、 間期2.0s 多為完全性代償間歇。 二、臨床意義： 多無需治療。,室性期前收縮 一、病因 可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。 二、臨床表現(xiàn) 無特異性。 三、心電圖特點(diǎn) 1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，時(shí)限0.12s，其前無相關(guān)P波； 2. T波與主波方向相反； 3. 代償間歇完全；,四、治 療 1. 無器質(zhì)性病變，癥狀不明顯，避免誘因，無需治療； 2. 有器質(zhì)性病變者，加強(qiáng)病因治療； 3. 頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對或連續(xù)室早，首選藥物為利多卡因。二尖瓣脫垂可首先給于受體阻滯劑，有效減少惡性心律失常發(fā)生率。慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥；受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減

20、少猝死發(fā)生率。,上圖房性早搏 下圖室性早搏,室性早搏 R on T現(xiàn)象,陣發(fā)性心動過速 （paroxysmal tachycardia，PT）,為一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，實(shí)際上是3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早搏。一般根據(jù)異位沖動的起源部位，將其分為房性、交界性和室性三種類型。但房性和交界性的常難以分辨而統(tǒng)稱為室上性心動過速，室上性心動過速遠(yuǎn)較室性心動過速多見。,房性心動過速 （auricular tachycardia; AT）,一、自律性房性心動過速 1. 心電圖特點(diǎn)： 心房率150200次min； P波形態(tài)與竇性不同，、aVF直立； P波之間等電位線仍然存在； 常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；

21、 發(fā)作開始心率逐漸加速； 刺激迷走神經(jīng)不能誘發(fā)或終止。,2 治 療 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。 非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。,二、紊亂性房性心動過速,常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。 1.心電圖特點(diǎn)： 心房率100130次min； P波形態(tài)各異，PR間期各不相同； 心室率不規(guī)則； 刺激迷走神經(jīng)不能誘發(fā)或終止。 2.治療：病因治療。,三、折返性房性心動過速,1.心電圖特點(diǎn)： 心房率130 150次min，較規(guī)則； P波形態(tài)與竇性不同； 可以伴有房室傳導(dǎo)阻滯； 刺激迷走

22、神經(jīng)可以誘發(fā)或終止。 2.治療：較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。,陣發(fā)性室上性心動過速 paroxysmal supraventricular tachycardia; PSVT,一、病因 ： AVNRT通常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病;AVRT發(fā)生預(yù)激綜合征。(AVNRT;AVRT) 二、臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作，突然終止；心室率規(guī)則。 三、心電圖特點(diǎn) AVNRT:1.突發(fā)突止，心率150250bpm， 節(jié)律規(guī)則； 2. QRS形態(tài)與時(shí)限正常； 3. P波逆行性，與QRS保持恒定 關(guān)系； 4.刺激迷走神經(jīng)可以誘發(fā)或終止。,AVRT: 1.突發(fā)突止，心率150250bpm， 節(jié)律規(guī)則； 2. QRS形態(tài)與時(shí)限

23、正常； 3.逆行P波位于與QRS之后； 4.刺激迷走神經(jīng)可以誘發(fā)或終止。,四、治療 1. 中止發(fā)作 迷走神經(jīng)刺激法； 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；心功能不全者首選洋地黃； 其他藥物：胺碘酮、阻滯劑等，不作為常規(guī)； 直流電復(fù)律：上述方法無效，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選。 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 首選射頻消融，可以根治；藥物預(yù)防。（鈣拮抗劑、胺碘酮、阻滯劑等）,室性心動過速 （ventricular tachycardia ;VT） 一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者。 單行性室速 多行性室速:(雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速) 特發(fā)性室速 持續(xù)性室性心

24、動過速 非持續(xù)性室性心動過速,二、臨床表現(xiàn): 原發(fā)病表現(xiàn) 癥狀與室性心動過速持續(xù)時(shí)間有關(guān): 持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時(shí)間超過30秒)：低血壓、心絞痛、暈厥、S1強(qiáng)弱不等。 非持續(xù)性室性心動過速一般無癥狀,三、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)，突發(fā)突止； 2. 心室率100250bpm,略不規(guī)則； 3. QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12S； 4. T波與主波方向相反； 5. 房室分離； 6. 心室奪獲和室性融合波。 尖端扭轉(zhuǎn)型室速： 四、鑒別診斷: 應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。,五、治療 1. 中止室速發(fā)作 去除病因及誘因。 如無血流動力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力

25、學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒禁用）。 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。 3. 埋藏式心臟復(fù)律除顫器,尖端扭轉(zhuǎn)型室速：,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,心房撲動（atrial flutter；AF）,定義：心房肌連續(xù)不斷地進(jìn)行快速規(guī)律的除極和 復(fù)極。 一、病因 陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于 多種心肺疾病。 二、臨床表現(xiàn)：取決于心室率的快慢。 三、心電圖特征 1. P波消失，呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失； 心房率一般在250300bpm； 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定； 3. QRS波群形態(tài)

26、一般正常。,四、治療 1. 原發(fā)病治療； 2. 電復(fù)律或超速起搏； 3.藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有A、C和類。 4.控制心室率：受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃； 5. 射頻消融：適用于頑固性者。,心房顫動（atrial fibrillation, Af）,定義：系房內(nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起不協(xié)調(diào)的心房肌顫動，是一種常見的心率失常。 一、病因 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性、孤立性。 二、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)； 2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀； 3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例

27、；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,三、心電圖特點(diǎn) 1. P波消失，代之大小不等、形態(tài)各異的f波，頻率350600bpm； 2. 心室率不規(guī)則，100160bpm； 3. QRS形態(tài)正常。,四、治療 1. 病因治療： 2.恢復(fù)竇性心率： 患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時(shí)間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時(shí)間1年、SSS無起搏器保護(hù)。 復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。,、, 電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200 J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。 藥物復(fù)律

28、：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。,2. 竇性心律的維持 上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持 3. 控制心室率 通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80 bpm，中量運(yùn)動時(shí)90-115 bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制； 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮； AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。,4. 預(yù)防血栓栓塞 除60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療； 華法令：安全有效，使INR保持在2.03.0； 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。,心室撲動與心室顫動 （ventricular flutter，VF; vent

29、ricular fibrillation, Vf） 致命性心律失常 臨床表現(xiàn):意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡、血壓測不到、大動脈波動消失、聽診心音消失。 心電圖特點(diǎn): 1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM；常于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槭宜佟?2.心室顫動:P、QRS、T波消失，代之波形、振幅與頻率極不規(guī)則的小振幅波，250500bpm；持續(xù)時(shí)間極短死亡。,上圖心室撲動 下圖室性心動過速致心室顫動,治 療,立即心肺復(fù)蘇術(shù) 電復(fù)律(非同步電復(fù)律) 藥物治療,預(yù)激綜合癥 （pre-excitation syndrome）,室上性激動在下傳過程中，通過房室旁路提前激動心室的一部或

30、全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。WPW綜合征。 一、病因 二、臨床表現(xiàn),三、心電圖特點(diǎn)：房室旁路典型表現(xiàn)為： 1.竇性心搏的PR間期短于0.12s； 2.某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍； 3.ST-T繼發(fā)性改變，與主波方向相反。,預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時(shí)限正常；約5的患者，折返旁路相反，心動過速時(shí)QRS寬大畸形，易與室速混淆。 預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時(shí)，若沖動沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。,四、治療 1. 中止心動過速 可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過

31、速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。 預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。 2. 射頻消融,心臟傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrial block）,定義：竇房結(jié)發(fā)出的沖動在傳至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。 一、心電圖特點(diǎn) 一度體表心電圖無法診斷 二度I型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍 三度者與竇性停搏難以鑒別。 二、臨床意義 參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，房室之間的傳導(dǎo)延遲或中斷現(xiàn)象。 分型: 一度：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長。 二度(莫氏型,莫