血透患者血壓的管理

1、維持血液透析(MHD)血壓管理，調(diào)節(jié)腎臟的血壓，血管緊張素，ang I，ang ii，at1受體，fyhrquist f，et al . j intern med . 2008 sep；264 (3) 333636224-36。ferrion ICM . j renin angio tensin aldo sterone syst . 2006；7(1):3-14，高血壓上升內(nèi)皮功能障礙腎纖維化腎小球肥大，kallikrein，斑塊形成的心肌纖維化血栓左室重塑，血壓保護(hù)內(nèi)皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制，心肌纖維化抑制血栓改善左心室重塑，booss 傳統(tǒng)的RAS識(shí)別主要是ACE/AngII/A

2、T1(損傷)軸近年來(lái)不同的ACE2/Ang1-7/MAS(保護(hù))軸，血管緊張素原，Ang I，AngII，AT1受體， 朱莉超，et al. expphysol，2005，90 (3) :1298，ACEI:雙重保護(hù)，長(zhǎng)年的腎常青樹(shù)，無(wú)活動(dòng)肽，基蒂根，慢激藥，BK 血壓保護(hù)內(nèi)皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大，心肌纖維化抑制血栓，改善左心室重塑，血壓保護(hù)內(nèi)皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大，抑制心肌纖維化抑制血栓，改善左心室重塑，提高心肌纖維化抑制血栓的作用，(-)副作用，鈉保留引起的細(xì)胞外液體量增加，血管反應(yīng)性收縮引起器官研究結(jié)果表明，通過(guò)限制鹽的攝取，充分透析，保持理想的干燥體重，無(wú)需服用壓藥，85%

3、的MHD患者就能控制高血壓。MHD高血壓的發(fā)病機(jī)制保留水和鈉，快速交感神經(jīng)激活調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)興奮，保留鈉水，增加血容量，靜脈受體興奮，靜脈張力增加，再血量增加，心臟受體興奮，心跳輸出增加，小動(dòng)脈受體興奮，血管收縮，血管收縮ADMA主要通過(guò)腎臟清除，血液透析不能完全清除ADMA。MHD高血壓的發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮功能障礙，血壓升高，紅細(xì)胞壓積和高血壓，* EPO提高紅細(xì)胞容積率，血液容積量增加，血液粘度增加，貧血糾正后消除缺氧血癥的舒血管效應(yīng)；* EPO后，血管對(duì)收縮性血管物質(zhì)(如內(nèi)皮素和去甲腎上腺素)的敏感度提高，是血壓升高的主要原因；*影響MHD患者血管活動(dòng)物質(zhì)水平，患者血清NO濃度下降，ET-1和

4、血管緊張素水平增加。MHD患者的干體重可以通過(guò)透析去除足夠的液體，在前后兩次透析期間，血壓無(wú)需使用抗壓迫，在正常透析后保持體重。不是水腫時(shí)的體重，而是體內(nèi)鈉、水或主要成分下降到一定值以下時(shí)發(fā)生低血壓時(shí)的體重。評(píng)價(jià)方法：臨床方法是否有容量過(guò)重的癥狀、血壓和體重測(cè)量等受評(píng)價(jià)者主觀(guān)因素、患者飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況以及疾病狀態(tài)的影響。干燥體重測(cè)量方法，包括心房鈉尿肽測(cè)量、下腔靜脈直徑測(cè)量、血容量測(cè)量和生物阻抗譜等。如果干體重設(shè)置太低，透析中脫水超過(guò)組織再充電的補(bǔ)償能力，血液量太少，可能會(huì)出現(xiàn)低血壓。如果干體重設(shè)定過(guò)高，會(huì)發(fā)生持水、高血壓、左心室肥厚、心力衰竭等并發(fā)癥。如果在減肥期間調(diào)節(jié)鹽的攝取，透析期間體重可

5、以增加到2公斤(或3%干燥體重)，通過(guò)非飲食調(diào)節(jié)，每天鈉的攝取可以增加到1015 g，透析期間體重可以增加到4公斤(或6%干燥體重以上)，雖然外國(guó)學(xué)者建議每天攝入56克鹽(80毫升鈉)，1 %，Inrig等報(bào)告，對(duì)Leypoldt等的研究，1 kg，透析中體重增加對(duì)松弛壓力的影響大于舒張壓力，MHD患者透析中體重增加和血壓，1 mmHg，1。08 mmHg，2。95 mmHg，MHD患者透析充分性和血壓，血液透析充分性的判斷：確?；颊唧w內(nèi)毒素的有效清除和水、電解質(zhì)平衡，減少長(zhǎng)期過(guò)程中的并發(fā)癥，透析就足夠了。隨著Kt/V值的持續(xù)增加，透析患者的高血壓狀態(tài)可以大大改善，血壓可以改善，無(wú)論干燥體重的

6、變化如何，不依賴(lài)細(xì)胞外液量的減少。也有人認(rèn)為，在一般HD治療中，Kt/V必須充分透析，至少達(dá)到1.2，透析患者達(dá)到所謂的“充分透析容量”，應(yīng)達(dá)到“最佳透析容量”。透析相關(guān)高血壓，透析相關(guān)高血壓在維持性血液透析患者中發(fā)生為8%，在早期透析和大量使用紅細(xì)胞生成素的患者中發(fā)生為20%-30%。透析相關(guān)高血壓透析相關(guān)高血壓，意味著平均動(dòng)脈壓(指導(dǎo))比部分血液透析患者透析前沒(méi)有減少，提高，透析超濾增加也不能有效改善。保留患者的水鈉，增加心臟輸出，激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)，增加循環(huán)血管活性物質(zhì)，應(yīng)用EPO，透析過(guò)程中去除降壓物質(zhì)，電解質(zhì)濃度波動(dòng)，與NO/ET-1平衡變化引起的周?chē)茏枇υ黾佑嘘P(guān)；血壓控

7、制目標(biāo)值指南，K/Doqi 2005 guidelines on cardio vascular disease in dialysis patients透析前血壓140/90mmHg透析后血壓130/80 mmhg respection 生活方式干預(yù)：鹽限制、液體攝取限制、戒煙、運(yùn)動(dòng)、保持正常體重、根據(jù)透析高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合干預(yù)、降壓標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)血液凈化。 2007年；6(1): 5-7，交感不活動(dòng)，不能通過(guò)透析清除，MHD血壓管理，限于鈉透析高血壓患者的每日鹽攝入應(yīng)在3 5g之間調(diào)節(jié)。限制水要嚴(yán)格限制小便少、沒(méi)有尿的患者的液體攝取。生活方式的變化包括戒煙、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、保持正常體重等。調(diào)整

8、透析處方，改善心血管功能穩(wěn)定性，部分透析患者心血管功能不穩(wěn)定，透析期間體重增加，超濾量難以達(dá)到干燥體重的很多情況下，容易發(fā)生透析高血壓。由于透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，干燥體重必須每3個(gè)月重新評(píng)估一次。血液過(guò)濾比血液透析更有心血管穩(wěn)定性。在透析液中逐漸降低鈉離子濃度，可以改善最近高血壓中使用的鈉梯度透析。也就是說(shuō)，在透析開(kāi)始時(shí)使用高鈉透析，在透析中定時(shí)、定量減少，在透析結(jié)束時(shí)將鈉離子濃度降低到135mmol/L140mmol/L，可以避免持續(xù)高鈉透析引起的血壓上升等并發(fā)癥。在非常棘手的透析高血壓治療中，也可以考慮使用低鈣透析液。長(zhǎng)時(shí)間(8h)緩慢透析，短時(shí)間(2h)日間透析，夜間透析異常技術(shù)均可有

9、效防止容量過(guò)載，降低周?chē)桓猩窠?jīng)活性，減少超濾率，減少透析中高血壓的發(fā)生和降壓藥物的應(yīng)用。為了控制抗高血壓藥、透析仍不能滿(mǎn)足的高血壓，必須用藥物阻止異常激活的RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性。降壓藥物使用原則：從低劑量開(kāi)始減少副作用；聯(lián)合應(yīng)用：可以提高療效，減少副作用。藥物替換：如果藥物無(wú)效或不耐受，則應(yīng)更換其他藥物，而不是增加劑量。選擇長(zhǎng)期制劑：提高患者治療的依從性。選擇不能用透析去除的藥，選擇可以用透析去除的藥，應(yīng)該在透析過(guò)程或透析后進(jìn)一步增加劑量?？垢哐獕核幈容^、各種抗高血壓藥禁忌、同伴病、抗高血壓藥選擇、esh-ESC指南2007、歐洲健康雜志(2007) 28、14621536、氨氯地平中文

10、手冊(cè)2。Mol Pharmacol。1992年；41:55-321，氨氯地平苯磺酸鹽的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可以在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層上緩慢移動(dòng)，并與鈣通道受體結(jié)合，慢慢分離。hayashik，et al . circres . 2007 feb 16；100 (3) :12-53，氨氯地平同時(shí)阻斷L/N雙通道，平衡擴(kuò)展到氣動(dòng)脈，氨氯地平同時(shí)作用L，N-通道，氣東動(dòng)脈，氣東動(dòng)脈，DHB-CCB活性藥物濃度，u:沒(méi)有公布的數(shù)據(jù)支持，但理化性質(zhì)表明藥物不能通過(guò)透析大大消除No:透析對(duì)血漿除去率沒(méi)有臨床上的重要影響。不需要增加劑量NS:不受透析膜類(lèi)型的限制，2013Dialysis of D

11、rug中包含的數(shù)據(jù)顯示：DHB-CCB不容易被腹膜和定期、高滲分析去除，Dialysis of Drugs是透析室醫(yī)生的權(quán)威參考書(shū)。以血液和腹膜透析對(duì)藥物影響的資料為指南，每年更新一版，ACEI/ARB的副作用，ACEI/ARB在番茄紅素抵抗中的作用是有爭(zhēng)議的。對(duì)于使用ACEI/ARB控制血壓的患者，有單個(gè)抽樣研究表明，與使用CCB降壓藥的血液透析患者相比，對(duì)EPO的需求更多。血管緊張素可用于EPO抵抗機(jī)制中特定物質(zhì)的(插入/缺失)基因多態(tài)性。ACEI抑制n-acetyl-seryl-aspartyllysyl-proline(ACS dkp)的分解，而后者是產(chǎn)生紅細(xì)胞的抑制劑。AT與紅細(xì)胞表

12、面的AT-II受體結(jié)合，促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，ARB阻斷其作用。*高鉀血癥*咳嗽，嚴(yán)重高血壓和高血壓急診治療，嚴(yán)重高血壓優(yōu)先采用短效硝苯地平，維持長(zhǎng)時(shí)間的藥物。血壓修正后，用受體阻斷劑或AECI補(bǔ)充。靜脈短期應(yīng)用的口腔無(wú)效。高血壓急癥中，靜脈藥物、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和心力衰竭患者首選硝普鈉，但為了防止藥物積累中毒，需要進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測(cè)。惡心、嘔吐、肌肉痙攣、癲癇、服藥過(guò)量，維持不超過(guò)48h左右。過(guò)多的人可以用透析去除。難治性高血壓對(duì)策、腎交感神經(jīng)射頻消融的雙腎切除術(shù)可以考慮藥物難以控制的難治性高血壓。但雙腎切除術(shù)使軀干1.25-(哦)2d 3消失，鈣吸收減少，貧血加重，對(duì)體液容量變化非常敏感，透析超濾

13、容易產(chǎn)生低血壓，應(yīng)盡量避免。調(diào)整EPO量，紅細(xì)胞容積率過(guò)高的透析高血壓患者應(yīng)減少EPO量，以避免血液粘度和外周血管阻力增加，達(dá)到血紅蛋白目標(biāo)目標(biāo)的患者應(yīng)避免使用劑量替代注射。腎交感神經(jīng)移除，Kurt hyperens rep(2010)123:946，Schematic illustation of the percutaneous catheter-based approach to functionally dedesrenal artery angiography:to assess anato Mic eligibility for the procedure and to confirm the a