心肺復(fù)蘇科內(nèi)講座2010-4.ppt

1、檢測INR水平的中國專家共識（2009年）,單縣東大醫(yī)院 郎立國,抗凝藥物,1.華法林，目前唯一一種有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的口服抗凝藥物 2.普通肝素 3.低分子肝素,華法林抗凝治療的適應(yīng)證,1.心房顫動：指南規(guī)定只要具備下列情況必須抗凝治療； 一項(xiàng)高危因素:栓塞病史. 風(fēng)濕性瓣膜病. 人工瓣膜置換 左心房血栓 兩項(xiàng)中危因素:年齡大于等于75歲. 高血壓. 糖尿病. 冠心病. 心力衰竭. 2.人工心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后 3.深靜脈血栓形成 4肺栓塞 5.心腔內(nèi)血栓形成,多個大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，華法林抗凝治療使腦卒中的相對危險(xiǎn)下降5286%，該作用不能被阿司匹林和氯吡格雷所取代。,抗凝監(jiān)測指標(biāo)的選擇,

2、計(jì)算公式為INR=（PT/平均正常PT）ISI （ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血激酶反應(yīng)性）,INR抗凝強(qiáng)度的合適范圍,國內(nèi)：1.6-2.5 2-3（人工心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后 ）,INR的監(jiān)測方法,我國華法林的起始劑量一般為每日3mg，用藥前必須測定基線INR， 第三天必須測定INR，根據(jù)INR值調(diào)整下一次華法林用量。,華法林的應(yīng)用,一、作用機(jī)制 維生素k拮抗劑 華法林(coumadin)通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型(環(huán)氧化物型)維生素K無法還原為有活性的還原型(氫醌型)維生素K，阻止維生素K的循環(huán)應(yīng)用，干擾維生素K依賴性凝血因子、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階

3、段(有抗原，無活性)，而達(dá)到抗凝的目的。,華法林的應(yīng)用,抗凝作用一般發(fā)生在給藥后24小時(shí)以內(nèi)，但抗凝作用的峰值可能延長至7296小時(shí)，因此華法林不宜單獨(dú)用于急性抗栓的情況。 急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少4日后才可停用肝素類(維持INR于治療范圍兩日以上)，以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓水平。,華法林的應(yīng)用,高INR治療策略 （一） INR和出血危險(xiǎn)性密切相關(guān)。 當(dāng)INR4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。 以下三種方法可降低INR： 停用華法林治療 使用維生素K1 輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 目前尚無比較這些措施和臨床終點(diǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。,華

4、法林的應(yīng)用,高INR治療策略 （二） 停用華法林INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1， INR將在24小時(shí)內(nèi)降到正常。 高劑量的維生素K1（如：10mg）可過度降低INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗。 靜脈輸注維生素K1起效快，但可引起過敏反應(yīng)，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。 維生素K1皮下注射效果不可預(yù)測，有時(shí)起效延遲。 與之相比口服給藥具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)?？诜蛣┝康木S生素K1能有效降低華法林引起的高INR， INR在4-10之間時(shí)，口服1.0-2.5mg維生素K1 已足夠，當(dāng)INR10時(shí)需口服5 mg維生素K1 。,華法林的應(yīng)用,2001年美

5、國心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會對降低高INR的建議（一） INR 5時(shí)，臨床上無明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn)INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至INR達(dá)到目標(biāo)范圍； INR在5-9之間，病人無出血及高危出血傾向，可停用華法林l-2次，INR降到目標(biāo)范圍后從小量開始使用；如果病人出血危險(xiǎn)性高，可停用華法林一次同時(shí)口服維生素K1（1-2.5mg）； 急診手術(shù)和拔牙時(shí)需要快速降低INR，可口服維生素K1（2-5mg）, INR將在24小時(shí)內(nèi)降低,華法林的應(yīng)用,手術(shù)病人的抗凝治療 多數(shù)病人術(shù)前4-5天停用華法林，使手術(shù)時(shí)INR降到正常（1.2），術(shù)前2-3天無抗凝劑保護(hù)（華法林空白期）。口服維生

6、素K1（2.5mg），華發(fā)林空白期可減少到2天。 術(shù)前、術(shù)后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療。 （換瓣者低分子量肝素療效不確切，美國FDA警告不建議換瓣者應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓）,心肺復(fù)蘇搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,概念：心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation ,CPR),呼吸心跳停止時(shí)所采取的一切措施,判斷是否心跳呼吸驟停,1.心電監(jiān)護(hù)下是否發(fā)生室顫、心室停頓等， 對全麻、昏迷病人此項(xiàng)尤其重要 2.在連續(xù)血壓監(jiān)測、尤其是在有創(chuàng)的血管內(nèi) 血壓監(jiān)測下，血壓是否突然測不出。 3.清醒病人突然出現(xiàn)意識喪失表現(xiàn)，如跌到、頭偏一側(cè)，或眼球偏斜、呼吸斷續(xù)呈嘆息樣或停止，應(yīng)迅速

7、確認(rèn)意識情況，如呼病人、壓人中，同時(shí)觸摸大動脈，以明確動脈搏動是否消失,聽心音,心跳驟停的類型,心室顫動 心室停博 心電機(jī)械分離,心室顫動,心電機(jī)械分離,心室停搏,心肺復(fù)蘇的步驟,基礎(chǔ)生命支持階段（ABC） 高級生命支持階段（DEF） 持續(xù)生命支持階段（GHI）,徒手心肺復(fù)蘇,院內(nèi)心肺復(fù)蘇（ABC）,暢通氣道 連接監(jiān)護(hù)儀，氣管插管，向上級醫(yī)師匯報(bào) 人工呼吸 人工循環(huán),循環(huán)支持：胸外按壓 機(jī)理：CPR時(shí)胸外按壓是在胸骨下1/2提供一 系列壓力，這種壓力迅速增加胸內(nèi)壓 或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動，通過 胸外按壓使血液流向肺臟，并輔以適 當(dāng)?shù)暮粑?，就可為腦和其他重要器官 提供充足的氧氣以便行電除顫。

8、,頻率：美國心肺復(fù)蘇指南2000規(guī)定 按壓頻率為100次分 無論是單人CPR還是雙人CPR， 按壓/通氣比率都要求為30/2,有效按壓的標(biāo)準(zhǔn)： 成人按壓幅度4-5cm，最理想的按壓效果是可觸及頸動脈或股動脈搏動，按壓與放松間隔比為50%。,除顫與除顫方法： 、電除顫：在發(fā)生心跳驟停的患者中，80%左右為室顫，其自行轉(zhuǎn)復(fù)者極少。除顫每延遲1分鐘，成功率下降7-10%，故院外5分鐘，院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成電擊除顫。,一輪除顫可連續(xù)進(jìn)行3次電擊，3次電擊后必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇至少1分鐘才可考慮進(jìn)行新一輪除顫或其他處置 院內(nèi)除顫時(shí)間目標(biāo)： 3分鐘,）除顫波形和能量水平 波形 第一次電量 第二次電量 第三次電

9、量 成功率 單相波 200 200300 360 99 雙相波 用150有阻力補(bǔ)償雙相波除顫可有效終止院前發(fā)生室顫。 電復(fù)律類 適應(yīng)癥 電量（J） 非同步 室顫、多形性室速 200-300-360 同步 房撲、房顫、室上速、 50-100-150 單形性室速,）除顫的效果： 、電除顫成功：電擊秒鐘心電圖顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。監(jiān)測心律，電擊后1分鐘的心律可提供其他信息。如是否恢復(fù)規(guī)則的心律，包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律，以及是否為再灌注心律。 電擊指征信息：若重新出現(xiàn)室顫，或3次除顫后，患者的循環(huán)仍未恢復(fù)，復(fù)蘇者應(yīng)立即實(shí)施1分鐘的CPR。若心律仍為室顫，則再進(jìn)行一組3次的電除

10、顫，然后再行1分鐘的CPR。,、“潛伏”室顫： 對已經(jīng)停搏的心臟行除顫并無好處，然而在少數(shù)患者，一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形，而與其相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)僅有極微細(xì)的顫動稱為“潛伏室顫”，可能會出現(xiàn)一條直線，類似于心臟停搏，在個導(dǎo)聯(lián)上檢查心律有助于鑒別這種現(xiàn)象。 、盲目除顫： 在無心電監(jiān)護(hù)或心電圖診斷的情況下，實(shí)施的除顫稱為盲目除顫，目前已很少需要，這是由于可依靠計(jì)算機(jī)程序來鑒別室顫。而手持除顫器操作者可以通過電極的心電圖監(jiān)測做判斷。,胸外按壓與人工呼吸除顫何者為先,即刻發(fā)現(xiàn)且有除顫器者，除顫按壓呼吸 即刻發(fā)現(xiàn)但無除顫器者，按壓呼吸除顫 時(shí)間不明且有除顫器者，除顫按壓呼吸 時(shí)間不明且無除顫器者，按壓呼吸除顫

11、,心臟停搏的藥物治療,3、藥物特點(diǎn) A、腎上腺素： 具有腎上腺素能受體激動劑的特點(diǎn)，在CPR可增加心肌和腦的血供，但同時(shí)也能增加心肌做功和心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。故大劑量使用對缺血性心肌病的CPR病人有爭議。 腎上腺素的量效曲線經(jīng)計(jì)算表明，其發(fā)揮最佳效應(yīng)范圍為0.045-0.2mg/kg，大劑量值（0.070.20mg/kg）的自主循環(huán)恢復(fù)率增加，但出院患者的存活率無明顯改善。,應(yīng)用于心搏驟?；颊邠尵葧r(shí)： 心跳驟停后常規(guī)使用 每隔3-5分鐘靜注 1mg，前3次亦可以劑量遞增方式給予，即1mg、3mg、5mg，以后的劑量仍是1 mg。,初始大劑量的靜脈應(yīng)用腎上腺素可能增加心搏驟?；颊叩墓诿}灌注壓，增

12、加血管緊張度的改善，自主循環(huán)的恢復(fù)率。 但同樣可導(dǎo)致復(fù)蘇后的心功能不全，并且在復(fù)蘇后期偶也可以導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)，開始治療時(shí)應(yīng)用更大劑量腎上腺素不能改善長期預(yù)后和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，但也沒有證據(jù)表明，大劑量腎上腺素可以導(dǎo)致明顯的危害。,阿托品,心跳過緩（絕對60次/分），心臟停頓時(shí)使用 每次1mg，每隔3-5分鐘重復(fù)一次至總量達(dá)0.04mg/kg(2-3mg）,多巴胺,用于心動過緩及復(fù)蘇后低血壓 小劑量0.5-2ug/kg/min 興奮多巴胺受體 中劑量 2-10ug/kg/min 興奮受體 較大劑量10-15ug/kg/min 小動脈收縮，血壓升高， 腦 腎 冠脈擴(kuò)張，血流增多 大劑量20ug

13、/kg/min 興奮a受體，明顯的動靜脈收縮,碳酸氫鈉,根據(jù)臨床情況使用 不要完全糾正堿缺失 心臟停搏較長時(shí)間（2分鐘）、停搏前就有代酸、高鉀、三環(huán)類或苯巴比妥類藥物中毒者，應(yīng)用可相對積極 使用時(shí)以1mmol/kg 作為起始量，最好依血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。若無，可考慮每隔10分鐘追加半量,一般動脈血PH要小于7.1或心跳驟停10分鐘內(nèi)未能恢復(fù)者，可靜注5%碳酸氫鈉75毫升，必要時(shí)每10分鐘重復(fù)一次，直到循環(huán)恢復(fù)為止。監(jiān)測動脈血PH值接近7.36，保證有效通氣。,C、胺碘酮 作用機(jī)制：作用于鈉、鉀和鈣通道，以及對一受體和受體有阻滯作用，可用于房性和室性心律失常。臨床應(yīng)用：(1)對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左

14、室功能不全患者，在使用洋地黃無效時(shí)，胺碘酮對控制心室率可能有效。 (2)對心臟停搏患者，如持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后, 建議使用胺碘酮。 (3)可控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速。,優(yōu)先用于電除顫和給予腎上腺素后仍為室顫或持續(xù)性室速的患者，其他心律失常的治療需根據(jù)臨床而定 用法：先靜注150mg/10分鐘1mg/分鐘，6小時(shí) 0.5mg/分鐘。最大量2.0g/ 天 副作用： 低血壓和心動過緩，預(yù)防的方法可減慢給藥速度。,利多卡因,不要常規(guī)使用 可用于其他心律失常的治療需根據(jù)臨床而定 用法：先靜注1.0-1.5mg/kg,必要時(shí)3-5分鐘后追加半量

15、，總劑量3mg/kg（或 200-300mg/小時(shí)）。 （對于電除顫和給予腎上腺素后仍為室顫或無脈性室速的患者，開始即予1.5mg/kg）,鎂劑 嚴(yán)重缺鎂也可導(dǎo)致心律失常、心功能不全或心臟猝死。低鎂時(shí)可能發(fā)生頑固性VF，并阻礙K進(jìn)入細(xì)胞，緊急情況下，可將12g硫酸鎂用100mL液體稀釋后快速給藥，1-2分鐘注射完畢。但必須注意快速給藥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心臟停搏。,受體阻滯劑：倍他樂克 作用機(jī)制：降低交感神經(jīng)張力和沖動傳導(dǎo)的速度。 適應(yīng)癥：曾用腎上腺素后產(chǎn)生的陣發(fā)性心動過速、 室顫。 給藥方法：注射2-5mg/次，必要時(shí)可以重復(fù)2-3次， 總量15mg.,腦死亡的判斷： CPR后，如心跳恢復(fù)

16、，而呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象者，判斷為腦死亡。,終止心肺復(fù)蘇的指征： 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止，并心肺復(fù)蘇已歷時(shí)30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征： 1、瞳孔散大或固定； 2、對光反射消失； 3、呼吸仍未恢復(fù)； 4、深反射活動消失； 5、心電圖成直線。,搶救記錄書寫例子 患者10時(shí)30分突然意識不清，呼吸呈嘆息樣，約6次/分，心電監(jiān)護(hù)示室顫（室速、室撲），即以200（300）瓦秒非同步（同步）直流電轉(zhuǎn)復(fù)，未轉(zhuǎn)復(fù)，再以200（300）瓦秒非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)為室性逸搏，頻率約（30）次/分，心音消失，血壓0/0mmHg，即按常規(guī)方法

17、以100次/分行胸外心臟按壓。并立即靜脈注射腎上腺素1mg，阿托品1mg；去枕抬頜通暢氣道后予氣囊面罩輔助呼吸，并以10升/分的流量通過球囊給氧，呼吸與胸外按壓的頻率比為2:15。10時(shí)31分自主呼吸消失。,10時(shí)35分心電監(jiān)護(hù)示室性逸搏降為（10）次/分，胸外按壓中血壓（60/20）mmHg，但瞳孔散大近邊緣，光反應(yīng)消失。再靜脈注射腎上腺素1mg(3mg),阿托品1mg ；冰敷降顱溫。 10時(shí)36分行氣管插管，插管過程順利、位置正確，歷時(shí)15秒(要求30秒)，插管后改經(jīng)氣管插管人工氣囊輔助呼吸，頻率14次/分，吸氧同前。10時(shí)37分靜脈注射5%碳酸氫鈉50ml，病情未見好轉(zhuǎn)，室性逸搏慢至（5）次/分，10時(shí)3