肺癌的外科治療進(jìn)展

1、肺癌的外科治療進(jìn)展,東直門醫(yī)院普外科 滕占慶主任醫(yī)師,.,2,肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位，女性發(fā)病率也有迅速增長。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,3,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌與下列因素有關(guān)： 吸煙：是肺癌的重要危險因素，紙煙中含有各種 致癌物質(zhì)，如苯并芘為致癌的主要物質(zhì)。 職業(yè)致癌因子：如長期接觸石棉、鉻、鎳、銅等。 空氣污染 電離輻射 癌基因 抑癌基因的改變,.,4,肺癌的外科治療進(jìn)展,中心型 起源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門，占3/4,臨床按部位分類,周圍型 起源于肺段支氣管以下，占1/4,.,5,肺癌

2、的外科治療進(jìn)展,中心型肺癌,周圍型肺癌,.,6,肺癌的外科治療進(jìn)展,大細(xì)胞癌,細(xì)支氣管肺泡癌,腺癌,小細(xì)胞癌,臨床常見 組織學(xué)分類,鱗狀細(xì)胞癌,.,7,肺癌的外科治療進(jìn)展,臨床表現(xiàn) 發(fā)生發(fā)展 表現(xiàn) 肺癌形成 無癥狀 累及小支氣管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸悶胸痛 阻塞支氣管 氣促發(fā)熱 胸膜播散 胸水 非特異性癥狀：食欲不振，體重下降,.,8,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌轉(zhuǎn)移癥狀： （1）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （2）膈肌麻痹 （3）上腔靜脈綜合征 （4）胸膜轉(zhuǎn)移 （5）壓迫食管 非轉(zhuǎn)移性全身癥狀： 骨關(guān)節(jié)病綜合征、重癥肌無力、男性乳腺發(fā)育、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。,.,9,肺癌的外科治療進(jìn)展,

3、肺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,.,10,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌診斷： 肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)可疑肺癌： 1.無明顯誘因的刺激性咳嗽,持續(xù)治療無效 ;或原有 慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。 2.持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者。 3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。 4.原因不明的肺膿腫,無中毒癥狀，無大量膿痰，無 異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。,.,11,肺癌的外科治療進(jìn)展,5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾）。 6.X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張 ;孤 立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。 7.原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形

4、態(tài)或性質(zhì)發(fā) 生改變者。 8.無中毒癥狀的胸腔積液,血性、量大、增長快, 抗結(jié)核試驗治療無效。,.,12,肺癌的外科治療進(jìn)展,輔助檢查 1. X線檢查,右中葉中心型肺癌,左上葉周圍型肺癌,.,13,肺癌的外科治療進(jìn)展,2.電子計算機體層掃描（CT） CT的優(yōu)點在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋骨頭部位的病灶。還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。,左上葉周圍型肺癌,.,14,肺癌的外科治療進(jìn)展,3.纖維支氣管鏡檢查 對中心型肺癌的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可采取小塊組織作病理切片檢查。,.,15,肺癌的外科治療進(jìn)展,4.痰細(xì)

5、胞學(xué)檢查 痰液中找到癌細(xì)胞可明確診斷，準(zhǔn)確率為80%以上，臨床上對肺癌可能性大者，應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰液進(jìn)行檢查。 5.腫瘤標(biāo)記物檢查 腫標(biāo)對肺癌的輔助診斷、估計預(yù)后、評價療效、靶向治療等均具有重要指導(dǎo)意義。目前常用的有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、肺癌相關(guān)抗原(LTA)等。,.,16,肺癌的外科治療進(jìn)展,6.經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢 對周圍型陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、癌細(xì)胞針道播散等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 7.縱隔鏡檢查 中心型陽性率較高，檢查陽性者，說明病變范圍大，不宜手術(shù)治療。 8.胸腔鏡檢查 9.開胸肺活檢,.,17,肺癌的外

6、科治療進(jìn)展,治療方法,.,18,治療原則 手術(shù)為肺癌綜合治療的首選方法。 分類型治療、分期治療 SCLC（小細(xì)胞肺癌）： 期：化療、手術(shù) 期以上：化療、放療 NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）: -A期：以手術(shù)為主綜合治療 B期：以放療為主的綜合治療 期：化療+放療,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,19,1.手術(shù)治療 肺癌的姑息性切除和根治性切除的含義 姑息性切除 凡手術(shù)切除時胸腔內(nèi)仍有殘存癌，或手術(shù)時認(rèn)為切除徹底,支氣管殘端雖肉眼觀察正常,但顯微鏡下仍見有殘存癌細(xì)胞者,則稱為姑息性切除,癌組織殘存處術(shù)中標(biāo)記,術(shù)后補加放療。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,20,根治性切除 將原發(fā)病灶及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根治

7、性切除是理想的外科治療手段。只要條件允許盡力爭取根治切除，以便為更多肺癌患者創(chuàng)造長期生存機會。肺癌根治術(shù)不僅要求術(shù)者肉眼判定達(dá)到根治，更重要的是清除的淋巴結(jié)和切斷的支氣管殘端在鏡下無癌細(xì)胞殘留。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,21,常見手術(shù)方式 1. 常規(guī)肺葉切除 肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式，約占肺切除總數(shù)的60%-70%。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,22,2.全肺切除 由于期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的，居第二位。在絕大多數(shù)情況下，全肺切除術(shù)必須能達(dá)到徹底根治時才進(jìn)行，否則盡量避免。,肺癌的外科治療進(jìn)展

8、,.,23,3.支氣管袖式成型肺葉切除 袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式1956年最早報道以來,目前已在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,24,其優(yōu)點是： 使不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺功不良的高齡患者得以手術(shù)治療，從而擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)死亡率； 部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性，并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織，5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)；,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,25, 為近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌、雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的患者提供了再次手術(shù)的機會。 另：手術(shù)時支氣管殘端病理檢查應(yīng)列

9、為常規(guī)，以確保腫瘤切除徹底和預(yù)防術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。必要時增加支氣管切除長度，行肺段支氣管成型或隆突成型術(shù)。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,26,4.肺部分切除（楔型肺切除術(shù)） 只限于早期周圍型肺癌，或因心肺功能不全難以耐受常規(guī)肺葉切除的病例，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無癌操作原則，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胸腔淋巴結(jié)廓清術(shù)。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,27,對于早期周圍型肺癌病例，此術(shù)式能否替代常規(guī)肺葉切除術(shù)，大家看法不一，國外已有研究機構(gòu)進(jìn)行前瞻性研究。局限性肺切除術(shù)只適于高選擇性的病例，選擇得當(dāng)可預(yù)防局部復(fù)發(fā)，并獲得良好效果而又幾乎無損于原有肺功，近年來胸腔鏡手術(shù)（VAST）治療肺癌的報道日漸增多。,肺癌的外科治療進(jìn)展,.,

10、28,肺癌的外科治療進(jìn)展,胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）,1,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、骨、肝等器官）,2,3,廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者,4,心、肝、腎等臟器功能不全，全身情況差,5,手術(shù)禁忌癥,胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）,.,29,肺癌的外科治療進(jìn)展,2.放射治療 單獨放療3年生存率10%。 小細(xì)胞癌敏感性高，鱗癌次之，腺癌最低。 晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療減輕癥狀。 臨床上常采用手術(shù)后放療。對癌腫或肺門轉(zhuǎn)移病灶未能徹底切除者，術(shù)中以金屬標(biāo)記，便于術(shù)后放療準(zhǔn)確定位。,.,30,肺癌的外科治療進(jìn)展,放療反應(yīng)： （1）消化道反應(yīng) （2）骨髓抑制 （3）放射性肺炎 、放射性皮炎 禁忌癥：

11、 （1）惡病質(zhì)者 （2）高度肺氣腫 （3）全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移 （4）病變范圍廣泛 （5）癌性空洞或巨大腫瘤,.,31,肺癌的外科治療進(jìn)展,3.化學(xué)治療 對小細(xì)胞癌療效較好，臨床上可以單獨應(yīng)用于晚期肺癌，以緩解癥狀，或與手術(shù)、放療等綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。 常用的化療藥物：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、表阿霉素、甲氨蝶呤、長春新堿、紫杉醇等。,.,32,肺癌的外科治療進(jìn)展,4.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，邪正相搏而致癌腫，依據(jù)辨證論治原則應(yīng)治以扶正祛邪。 目前臨床上常用的中藥注射制劑有鴉膽子油乳注射液、消癌平注射液、苦參注射液、艾迪注射液、康萊特注射液

12、、欖香烯乳等。 中成藥物：復(fù)方斑蝥膠囊、西黃丸等。 扶正藥物：如參芪扶正注射液等。,.,33,肺癌的外科治療進(jìn)展,5.免疫治療 （1） 特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療。此外尚可應(yīng)用各種白介素、腫瘤壞死因子等生物制品。 （2） 非特異性免疫療法：用胸腺肽、卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。,.,34,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌外科治療的技術(shù)進(jìn)展 （一）胸腔鏡在肺癌治療中的應(yīng)用 1993年在美國召開了國際VATS（電視胸腔鏡）第一屆會議，經(jīng)過十幾年的飛速發(fā)展，胸腔鏡已成為一門成熟的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。其提高了肺癌確診率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，擴(kuò)大

13、了肺癌適應(yīng)癥，在肺癌診斷和治療方面已取得重大進(jìn)展。,.,35,肺癌的外科治療進(jìn)展,隨著內(nèi)鏡切割縫合器的應(yīng)用，胸腔鏡已成功地用于肺葉切除甚至全肺切除等高難度的肺部手術(shù),同時輔助小切口可作為胸腔鏡的必要補充。 在惡性胸水的治療中，胸腔鏡胸膜固定術(shù)有很好的療效，文獻(xiàn)報道其有效率達(dá)90%96%，被列為治療惡性胸水的首選方法。,.,36,肺癌的外科治療進(jìn)展,目前公認(rèn)的胸腔鏡肺癌手術(shù)的適應(yīng)癥是Ia期和部分Ib期,對于該期患者肺葉切除可以達(dá)到與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?。對于II期以上的患者,手術(shù)的治療價值還存在爭議,分歧的焦點主要是經(jīng)胸腔鏡手術(shù)是否易造成切口和胸膜的種植性轉(zhuǎn)移,以及是否能徹底地清掃淋巴結(jié),達(dá)到

14、手術(shù)根治的目的。這一分歧的解決有待于嚴(yán)格的大組患者臨床研究和完善的隨訪資料驗證。,.,37,肺癌的外科治療進(jìn)展,（二）體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù) 將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除，是肺外科領(lǐng)域?qū)⑿难芡饪萍夹g(shù)移植到肺癌外科的最好典范。,.,38,肺癌的外科治療進(jìn)展,體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點是： （1）心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除外，還可避免常規(guī)方法容易導(dǎo)致意外性大出血； （2）術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、

15、隆凸和支氣管重建手術(shù)； （3）可防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的血行播散。,.,39,肺癌的外科治療進(jìn)展,（三）肺癌的擴(kuò)大切除 1.擴(kuò)大胸壁切除,在以肺葉切除為主的基礎(chǔ)上，施行受侵組織和器官的擴(kuò)大切除。對侵犯胸壁的肺癌應(yīng)盡量行整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。包括肋骨、胸膜、肋間肌和/或淺層胸壁肌。,.,40,肺癌的外科治療進(jìn)展,2.擴(kuò)大上腔靜脈切除,肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者一旦出現(xiàn)SVCS，絕大多數(shù)在3個月內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和經(jīng)皮穿刺放置血管內(nèi)支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者將在短期內(nèi)死

16、于癌轉(zhuǎn)移或SVCS的復(fù)發(fā)。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。,.,41,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌伴SVCS的患者，病情嚴(yán)重，全身情況較差，手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重。目前學(xué)者較為推崇的標(biāo)準(zhǔn)是： 內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)； 經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 非小細(xì)胞肺癌者； 無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。,.,42,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌伴SVCS的患者，行外科手術(shù)應(yīng)給予抗凝治療，在拔除胸腔引流管前肌注雙嘧達(dá)莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管

17、后用華法林抗凝治療，將凝血酶原時間延長1.21.5倍。一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補充放療和化療。,.,43,肺癌的外科治療進(jìn)展,3.擴(kuò)大左心房切除術(shù) 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。,.,44,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下列原則： 內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者； 經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，而無對側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； 非小細(xì)胞肺癌； 無癌性心包積液者； 估計左心房切除范圍小于1/