CRRT 時液體管理

1、CRRT時的液體管理,浙江省人民醫(yī)院 I C U 楊向紅,CRRT概念,CRRT是采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.,1995年美國圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議,Company Logo,血泵 管道連接 濾器 安全檢測裝置: 空氣捕獲器 容量控制系統(tǒng) 其他監(jiān)控系統(tǒng),現(xiàn)代CRRT系統(tǒng)的組成,Company Logo,早期:每小時測量超濾量，數(shù)滴速， 用廣口瓶收集，定時測量計算，誤差大 中期:用秤或輸液泵，誤差率35， 受系統(tǒng)中的阻力和抽 吸作用的影響， 不能與血泵實現(xiàn)聯(lián)動 后期：1、專用機器有精確的容量控制系統(tǒng) 但不能與血泵聯(lián)動 2

2、、自動反饋式容量控制系統(tǒng) 以實際出入量為基礎(chǔ) 自動調(diào)控血流量及超濾,容量控制系統(tǒng)的演變,Company Logo,CBP機器的分類與簡介,CBP機器最重要的部分為: 容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng) 目前的CBP機器分為兩大類: 容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型 容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型,Company Logo,容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型,早期應(yīng)用單泵實施CBP治療,優(yōu)點: 裝置簡單,易操作; 機動靈活,低消耗; 故障率低,易排除.,缺點: 液體平衡不均勻,精確度低; 無靜脈壓、TMP、空氣報警等安全監(jiān)測 消耗人力資源.,Company Logo,容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型,Company Logo,

3、ACCURA,優(yōu)點: 自動化高; 可多種治療模式,可同時前后稀釋; 加溫裝置高效.,缺點: 專用管路,費用高.,Company Logo,連續(xù)/精確的的液體管理,Accura 有兩個平衡稱 濾過液稱位于左側(cè)，置換液/透析液稱在右側(cè)； 每個稱可以連接數(shù)袋，最多(約25 l)； 液體平衡精確度高+/- 1%； 可旋轉(zhuǎn)，便于裝卸； 換液提示；,置換液,濾 過 液,Company Logo,置換液,一般無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異 置換液電解質(zhì)原則上接近人體細胞外液成分 堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽 根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分,Company Logo,置換液配方,Port配

4、方 第一組：等滲鹽水1000ml10%氯化鈣10ml 第二組：等滲鹽水1000ml50%硫酸鎂1.6ml 第三組：等滲鹽水1000ml； 第四組：5%葡萄糖1000mlNaHCO3150ml 此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時可將等滲鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19mmol/L。,Company Logo,改良Port配方,NS3000ml Na 143mmol/L 5%GS 1000ml Cl 116mmol/L 10%氯化鈣10ml Ca 2.07mmol/L 25%硫酸鎂 3.2ml Mg 1.56 mmol/L 5%NaHCO3250ml HCO3

5、- 39.4mmol/l Glu 5.9g/L,Company Logo,置換液的輸入,前稀釋 后稀釋,Company Logo,前稀釋法,超濾液,置換液,Company Logo,前稀釋法,優(yōu)點：是減少濾器凝血 缺點：是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。 前稀釋適用于以下情況： UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時 病人紅細胞壓積大于40% 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量,Company Logo,后稀釋法,超濾液,置換液,Company Logo,優(yōu)點：是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高 缺點：是UFR有限，可能增加凝血危險 適用于所有無特殊需要

6、的CRRT治療,后稀釋法,Company Logo,液體管理的原理,以對流的方式清除溶質(zhì) 以超濾的方式清除液體 輸入置換液補充丟失的液體 置換液的成分可以調(diào)整,Company Logo,液體管理的策略,制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo) 設(shè)定置換液以達到溶質(zhì)清除目標(biāo) 設(shè)定超濾量以達到液體平衡目標(biāo) 調(diào)整治療參數(shù)以達到凈平衡目標(biāo),Company Logo,一級水平 二級水平 三級水平,液體管理的三級水平,Company Logo,一級水平,最基本的液體管理水平 8-24小時為一時間單元 適用于治療變化小，血流動力學(xué)穩(wěn)定， 能耐受暫時性容量波動的患者,Company Logo,一級水平,患者，術(shù)后出

7、現(xiàn)少尿型ARF，為清除水分和毒素行CVVH 液體平衡目標(biāo)：24小時內(nèi)脫水2.4L 方法: 計劃脫水量2.4L/24h=100ml/h 估計攝入量=100ml/h 估計排出量=50ml/h 計算超濾率=150ml/h 設(shè)置置換液量2000ml/h，超濾量就為2150ml/h,Company Logo,一級水平存在問題,攝入量和排出量可能變化 泵可能有誤差 非動態(tài)變化 容量波動,Company Logo,二級水平,較高級的液體管理水平 每小時的液體平衡 適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,Company Logo,二級水平,患者，術(shù)后出現(xiàn)少尿型ARF，為清除水分和毒素行CVVH 液體平衡目標(biāo)：平均每小時脫水

8、50ml 置換液量2000ml/L,Company Logo,CRRT出入量統(tǒng)計表,Company Logo,三級水平,以精確的血液動力學(xué)指標(biāo)隨時指導(dǎo)液體平衡，如: CVP,PAWP,MAP等 適用于血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者 須動態(tài)觀察患者的情況及血流動力學(xué)指標(biāo)，隨時調(diào)整脫水量,Company Logo,三級水平,患者插入漂浮導(dǎo)管， 液體平衡目標(biāo)：維持PAWP 14-15 PAWP 10-11 ，補液100ml/L PAWP 12-13，補液50ml/L PAWP 14-15，均衡 PAWP 16-17，脫水50ml/L PAWP 18-19，脫水75ml/L PAWP 20-21，脫

9、水100ml/L,Company Logo,CRRT三級液體管理方法比較,Company Logo,液體平衡的方法三步法,第一步:準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量，制定液體平衡目標(biāo) 第二步:準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)的液體平衡(可以利用ICU護理單每小時甚至更頻繁評估) 第三步:準(zhǔn)確設(shè)置置換液、 超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差.,Company Logo,容量的評估,進出量評估 水腫情況 有效血容量：CVP PAWP MAP,Company Logo,液體平衡的目標(biāo),指單位時間內(nèi)要求達到的液體平衡計劃; 可以分為:正平衡脫水 “0”平衡 負平衡補液,Company Logo,明確兩個概念,CRRT脫水CRRT液體平衡 凈脫水患者的液體平衡,Company Logo,脫水量的計算,CRRT脫水量=機器脫水量 =濾出液總量-（置換液量+預(yù)沖量 +回血量） 凈脫水量=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補液量、進食量、輸血量等）,Company Logo,液體管理的并發(fā)癥,液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負荷過重; 液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì),酸堿失衡; 配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染; 未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過