腦出血教案ppt課件

1、.,1,第三節(jié) 腦出血(Cerebral Haemorrahge)P121-126,一.概念:非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血 二.病因病機(jī)病理 1.高血壓.粥樣硬化或動脈本身損害90% 2.內(nèi).外(抗凝劑)因素致凝血機(jī)制異常. 3.先天性或獲得性A瘤或血管畸形(AVM). 4.解剖因素,.,2,BP 上述任一因素血管破裂出血 后遺 囊腔 破壞局灶癥狀 膠質(zhì)疤 出血 占位顱內(nèi)高壓移位腦疝 水腫,腦出血的病理生理,.,3,好發(fā)部位,基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))占70-80% 分為:外側(cè),內(nèi)側(cè),混合型 其 它 :腦葉10%.腦橋8-10%.小腦半球10%,.,4,三.臨床表現(xiàn),1.55-65歲好發(fā) 2.活動.激動.飲酒

2、后起病多 3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時達(dá)高峰.多伴BP 4.全腦癥狀(見于出血量較大者): 顱高壓征+意識障礙 5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異 6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等,.,5,主要的出血綜合征,內(nèi)囊區(qū)出血 腦葉出血 橋腦出血 小腦出血 腦室出血,.,6,內(nèi)囊區(qū)出血:,外側(cè)型較輕: 三偏征及病側(cè)凝視 內(nèi)側(cè)型(重型) 意識障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝 枕骨大孔疝,.,7,腦葉出血:,腦葉出血:顱高壓.腦膜刺激征.局灶征 橋腦: 輕:病測面.展癱.凝視病側(cè) 重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱 呼吸改變嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡,.,8,橋腦出血:,輕:交叉癱（病側(cè)面.

3、展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視 重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡,.,9,小腦出血,后枕部頭痛.頻繁嘔吐 眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運(yùn)動失調(diào) 出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn)),.,10,腦室出血,原發(fā)性腦室出血 繼發(fā)性腦室出血 繼發(fā)性多見 臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱.,去腦強(qiáng)直,生命征不穩(wěn)汗多等,.,11,四.輔助檢查,1.腰穿CSF檢查: 壓力血性.選擇性檢查, 2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有關(guān)的檢查 5.EEG.肝腎功等有利

4、于相應(yīng)臟器功能判斷,.,12,腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血,.,13,高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)外側(cè)型,.,14,五.診斷及鑒別診斷,診斷 中老年急性起病;高血壓病史 NS局灶體征:偏癱,失語等 顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障礙等 CSFCT檢查結(jié)果,.,15,2.鑒別診斷,與其它意識障礙病因鑒別 肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等 其它顱腦疾病 腦腫瘤 顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦 腦外傷:硬膜外.下血腫 缺血性腦血管病;SAH鑒別:見表P161表,.,16,六.治療,精心護(hù)理 調(diào)控血壓 脫水降壓 對癥治療 加強(qiáng)支持 幫助病人渡過難關(guān),.,17,1.一般措施,安靜.就地?fù)尵?呼吸道:吸

5、痰通暢(必要時氣管切開)吸氧 支持:保出入量.水電解質(zhì)平衡.鼻飼 檢測R.P.BP.瞳孔.血?dú)?心電 防治并發(fā)癥 呼吸泌尿道感染,消化道出血,.,18,2.降血壓:穩(wěn)21.3Kpa(160mmHg)3.降顱壓:, 高滲脫水劑:注意心腎功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h靜滴20%甘油200mm靜滴 皮質(zhì)激素:地塞米松10mm靜注 利尿劑:速尿20-40mm靜注 外科手術(shù):顱高壓突出.符合指征者血腫穿刺術(shù),血腫清除術(shù),腦室引流術(shù) 4.恢復(fù)期 理療.針灸.康復(fù)訓(xùn)練,.,19,預(yù)防:,有效控制 高血壓及其它高危因素,.,20,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Haemor

6、rhageSAH),一.概念:血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后引起的一組臨床綜合征。 原發(fā)性SAH: 腦表面血管破裂血液直入SA 繼發(fā)性SAH: 腦出血穿過腦組質(zhì)入SA,.,21,二.病因.機(jī)理.病理,1.顱內(nèi)動脈瘤破裂 占90%以上 Willis環(huán)分叉 2.腦血管畸形 大腦前.中A皮質(zhì)支供血區(qū) 3.高血壓腦A硬化 顱底A主干 4.其它血管病和血液病,.,22,基底動脈巨大動脈瘤,.,23,蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理,蛛網(wǎng)膜下腔積血,顱內(nèi)高壓腦受壓水腫 腦膜炎性反應(yīng) 腦血管痙攣腦缺血與梗塞 腦積水與脊膜炎,.,24,三.臨床表現(xiàn),1.任何年齡,前驅(qū)癥狀:頭痛,顱神經(jīng)麻痹 2.活動激動后急性起病,兩周內(nèi)易復(fù)發(fā)

7、 3.劇烈頭痛.嘔吐.嚴(yán)重者意識障礙-腦疝 4.腦膜刺激征+ 5.NS定位體征無或少(與腦出血主要不同) 6.眼底檢查:有出血及水腫,.,25,四.輔助檢查,1.腰穿CSF檢查: 壓力血性.選擇性檢查, 2.CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有關(guān)的檢查,.,26,蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,27,腦血管造影,.,28,.,29,五.診斷,臨床表現(xiàn)+血性CSF+CT/MR結(jié)果 區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性 鑒別:腦膜炎、腦室出血,.,30,六.治療,阻止出血 降低顱壓; 預(yù)防再發(fā)和血管痙攣; 盡快造影并去除病因,.,31,治療方法,1.一般治療.降顱壓.血壓等同腦出血 2.

8、BP監(jiān)控更為嚴(yán)密 3.止血劑:抗纖溶藥PAMBA(1g/次q6-8h靜滴)或EACA(48g/d靜滴7-10天后24g/d) 4.血管造影與手術(shù):應(yīng)為首選治療,盡早! 5.防止血管痙攣:鈣離子拮抗劑尼膜地平等,.,32,CVD總結(jié),缺血性腦血管病 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 出血性腦血管病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,起病方式 顱高壓 意識障礙 局灶體征 腦膜刺激征 腦脊液 CT檢查,.,33,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,自學(xué)內(nèi)容,第五節(jié),.,34,腦血管病新進(jìn)展,1.1流行病學(xué):高發(fā)病率第3位北京2位、死亡1/5；西方 1.2治療的標(biāo)準(zhǔn)化與個體化狀況： 標(biāo)準(zhǔn)化治療指南： WHO1989：腦血管

9、病診斷預(yù)防和治療建議 94-96北美腦血管病治療指南 97年歐洲急性期的治療標(biāo)準(zhǔn)化與WHO正在擬訂治療指南 96年第四屆CVD會議診斷治療建議-當(dāng)務(wù)之急1998-1999,.,35,1.3缺血性腦血管病的研究,1.3.1缺血過程與臨床表現(xiàn) 1.3.2腦缺血損傷的機(jī)制 缺血性N損傷H+ATPK+Na+Cl+ EAAs 脂質(zhì)酶PGE2NO 繼發(fā)性N損傷缺血半暗區(qū)急性期后的調(diào)亡apotosis 再灌注N損傷 IL-1,TNFa、自由基、鈣超載與EAAs、NO，PAF,.,36,1.3.3 缺血腦保護(hù),有效的三個方面：鈣拮抗劑、自由基清除、抗EAA-MK801、鎂。 1.3.4治療時間窗 第一時間窗：

10、6小時 第二時間窗：目前正在研究,.,37,1.3.5溶栓療法,rt-PA.UK.UK.有名已完成或正在進(jìn)行的TRIAL或MULTI-CENTER 美國國家神經(jīng)疾病與中風(fēng)研究（NINDS） 歐洲合作急性中風(fēng)研究（ECASS） 意大利多中心急性中風(fēng)研究（MAST-I） 歐洲多中心急性中風(fēng)研究（MAST-E） 澳大利亞鏈激酶研究（ASK）,.,38,1.4腦出血,1.4.1針刺血腫抽吸技術(shù):便于開展，療效及適應(yīng)癥有待權(quán)威認(rèn)證 1.4.2血腫周圍缺血區(qū)的研究： 腦出血周圍缺血 是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的重要原因,.,39,1.5蛛網(wǎng)膜下腔出血,1.5.1診斷手段 臨床+CT或均勻血性CSF？ 12小時CT

11、（-）腰穿 1.5.2鈣拮抗劑的使用 鈣拮抗劑是預(yù)防和治療CBV痙攣的重要措施，不會導(dǎo)致出血,常規(guī)使用 1.5.3是否使用抗纖溶藥物 應(yīng)用的理論基礎(chǔ)；缺血合并癥，可不使用 1.5.4急性腦積水 常見合并癥，24小時觀察-CSF置換-無效-腦室引流,.,40,1.6頸動脈粥樣硬化,概況：占ICVD40%；熱點(diǎn)之一；600篇/年； 國內(nèi)60篇/10年，實(shí)際3-4篇* 評價方法：雙功能超聲、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）; 方法學(xué)尚需統(tǒng)一。 危險因素和發(fā)病機(jī)制 一般因素:高血壓糖尿病肥胖吸煙不適飲酒等,.,41,熱點(diǎn)-脂類代謝的免役學(xué)研究,頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：70%,50年代始，現(xiàn)100

12、00例/年 血管內(nèi)支架頸動脈成形術(shù)：1994年始現(xiàn)1000例，療效滿意。 頸動脈粥樣硬化的藥物治療 降脂藥；非降脂藥-抗LDL氧化修飾-丙丁酚（probucol）,.,42,1.7血壓與腦血管病,血壓與腦灌流量 血壓的晝夜變化與腦血管病,1.8腦血管病的康復(fù)： 共識-早期康復(fù)但隊(duì)伍方法及評價標(biāo)準(zhǔn)化,.,43,第七章 頭痛 P.184-188,第一節(jié) 概論 概念 頭、面痛,.,44,一、頭痛的病理生理學(xué) 痛結(jié)構(gòu) 病因 傳入神經(jīng) 靜 脈 竇 炎癥.扭曲 三叉幕上 Willis環(huán) 破壞心理 舌咽 腦膜中A 迷走 幕下 顱底腦膜 上三頸N 神經(jīng)血管功能異常,.,45,二、頭和面部疼痛的分類,1.無結(jié)構(gòu)

13、性病變病機(jī)不清最常見 2.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)失常:血管病.感染.腫瘤等 3.顱外結(jié)構(gòu)失常:鼻及鼻竇.耳眼病.頸椎 4.顱神經(jīng)痛:三叉.舌咽 5.藥物停用:止痛劑.縮酒.谷氨酸鈉 6.系統(tǒng)性感染或發(fā)熱 7.代謝失常:缺血缺氧:透析,.,46,無結(jié)構(gòu)性病變,偏頭痛和其它血管性頭痛緊張性頭痛偏頭神經(jīng)痛外傷和外傷后頭痛其它病變不明頭痛,.,47,第二節(jié) 偏頭痛,概念: 為發(fā)作性神經(jīng)血管功能障礙所致的反復(fù)發(fā)作性偏側(cè)或雙側(cè)頭痛 病因及病機(jī) 遺傳(60%) 腦電異常神經(jīng) 飲食 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 內(nèi)分泌 血小板釋放物學(xué)說 勞累緊張刺激 血流異常 血管,.,48,三、臨床表現(xiàn),、一般表現(xiàn)：起病年齡：青少年或成年早期，性別：女

14、男 、頭痛:反復(fù)發(fā)作性,依表現(xiàn)可分三種 典型偏頭痛 普通偏頭痛 特殊偏頭痛,.,49,典型偏頭痛,前驅(qū)癥狀:不適.嗜睡.煩燥等 先兆:視覺.體感.運(yùn)動的短暫異常 頭痛: 范圍:一側(cè)眶額顳半側(cè)或整個頭部睡眠 性質(zhì):跳動樣.鉆痛性 伴隨:厭食.惡心.嘔吐.蒼白等 時程:數(shù)小時,.,50,普通偏頭痛,與典型偏頭痛相比較，前驅(qū)無.先兆短.時程長(1-3天) 其余表現(xiàn)與典型偏頭痛相同,.,51,特殊偏頭痛,眼肌癱瘓型:普通型+/麻痹 偏癱型:家族性.輕偏癱先兆+偏頭痛 基底動脈型:雙視覺.眩暈耳鳴等+枕頸痛 偏頭痛等位發(fā)作: 僅出現(xiàn)偏頭痛先兆有關(guān)癥狀: 閃光暗點(diǎn).偏癱偏麻.眩暈.腹痛等,.,52,四、診斷及鑒別診斷,反復(fù)發(fā)作史家族史體檢陰性 鑒別： 1.顱腦器質(zhì)性疾病 .局限性癲癇:時稱短、無頭痛 .其它血管性頭痛:高血壓A硬化.A炎等 .神經(jīng)官能癥 .緊張性頭痛*,.,53,偏頭痛 緊張性頭痛 強(qiáng)度 中至劇烈 輕至中度 時程 4-48h 數(shù)分-數(shù)周 部位 單側(cè)多 雙側(cè) 誘因 食.酒.光.動 疲勞.焦慮 年齡 兒童.青少年 任何年齡 性別 女男