2017患者安全轉(zhuǎn)運

1、急診危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識標準化分級轉(zhuǎn)運方案,中華急診醫(yī)學雜志.2017,26(5):512-516.,contents,牛佳，徐建萍，王樂.護理研究.2016，30（4）。,指南PK：評估,(1)澳、中、英 3 份指南都指出要在轉(zhuǎn)運前評估病人狀態(tài)，包括病史、當前生命體征、意識、靜脈通道、引流管情況。通常，轉(zhuǎn)運前需使通氣和血流動力學保持穩(wěn)定。英國指南MEWS見表 2。聯(lián)合SpO2、GCS及堿缺失等指標評分后將病人按照病情的危重程度分為低、中、高 3 個轉(zhuǎn)運風險等級（見表 3）。轉(zhuǎn)運前應重新評估病人狀態(tài)，尤其是在配置好轉(zhuǎn)運設備后。澳大利亞指南特別指出不能忽視病人基礎護理。,指南PK：評估,（2

2、）轉(zhuǎn)運決策 4 國指南都強調(diào)每次轉(zhuǎn)運要權(quán)衡利弊，由轉(zhuǎn)運方和接收方主管醫(yī)師共同決定并對病人負責，需特別關注轉(zhuǎn)運的風險，如將要進行的檢查和治療與預后無密切關系，則為此而進行轉(zhuǎn)運是沒有意義的。 轉(zhuǎn)運前應將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風險告知病人及其家屬，獲得其知情同意并簽字。 其中，美國指南提出應由醫(yī)院多部門人員共同制定全面的、切實可行的轉(zhuǎn)運方案。,指南PK：評估,（3）轉(zhuǎn)運人員 成立一支專業(yè)的轉(zhuǎn)運團隊能夠降低臨床重大不良事件的發(fā)生率。1998 年密歇根大學醫(yī)療系統(tǒng)在院內(nèi)創(chuàng)建了專門的緊急轉(zhuǎn)運小組（SWAT）并運用至今，減少了轉(zhuǎn)運途中不良事件的發(fā)生，保障了病人安全。 4 份指南都建議，至少由2名以上熟悉轉(zhuǎn)運設備

3、，有豐富急救經(jīng)驗的專業(yè)人員進行護送。其中1名是護士，要具備重癥護理資格，并經(jīng)過基礎培訓和專項訓練；另1名可以是接受過重癥急救培訓的呼吸治療師、注冊護士或其他專業(yè)人員。 英國指南特別指出，轉(zhuǎn)運人員的配置需根據(jù)病人病情進行調(diào)整，低風險的病人只需由1名護士和1名輔助科室人員護送；中度風險的病人需要由1名護士和1名當前負責病人的醫(yī)生護送；高風險的病人則需要1名護士和1名有麻醉或重癥治療背景的醫(yī)生護送，在指南后的附表中明確列出了每個風險等級病人護送人員具體所需的核心能力。,指南PK：評估,（4）轉(zhuǎn)運設備及藥品 4 國指南都提出需攜帶一定的專用轉(zhuǎn)運設備。其中，中國、澳大利亞、英國指南提供了具體的設備核查清

4、單。轉(zhuǎn)運途中生命體征的監(jiān)護水平應等同于 ICU 監(jiān)護水平。 至少要有適用于所有病人的基礎生命體征監(jiān)護設備，包括持續(xù)心率、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護。 更高級的監(jiān)護包括有創(chuàng)血壓、肺動脈楔壓、顱內(nèi)壓和二氧化碳濃度監(jiān)護。監(jiān)護儀最好有記憶功能，以便回顧和記錄轉(zhuǎn)運途中病人的病情變化，報警設置應合理。 通氣設備包括便攜的呼吸機、簡易呼吸器等，氧氣應能滿足轉(zhuǎn)運途中所需并余 30 min 以上。 還需攜帶尺寸合適的氣道管理設備、吸引設備、除顫儀等。,指南PK：評估,中國、澳大利亞指南強調(diào)設備須是能夠進入電梯和每道門閘的持久耐用可手推設備，能夠在遠距離、特殊區(qū)域（例如核磁室）使用，不能放置在病人身上，可設計專用的

5、容器或轉(zhuǎn)運車。所有電子設備都應能電池驅(qū)動，保證充足的電量并準備備用電池。 4 國指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常藥物等急救藥品，可根據(jù)病情攜帶其他藥品，如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠的液體和靜脈輸注藥物。 其中，美國指南還特別指出可定點放置在轉(zhuǎn)運路線或接收科室的藥品車中以備隨時可取。 英國指南還特別強調(diào)了轉(zhuǎn)運人員的裝備問題，需穿戴可保暖的防護裝備，攜帶移動通訊設施。,指南PK：評估,（5）轉(zhuǎn)運前溝通 4 國指南都強調(diào)了與接收病人科室協(xié)調(diào)與溝通的重要性。 雙方應協(xié)調(diào)好出發(fā)和到達時間，接收科室要保證可以立即對病人進行治療或檢查，保障病人治療的連續(xù)性。,指南PK：監(jiān)測,院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良

6、事件發(fā)生率為 3.7%，其中 35% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運前，50% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運中，15% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運后。呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良事件最多。 因此，需特別注意轉(zhuǎn)運途中對病人呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護。 澳大利亞指南還特別強調(diào)轉(zhuǎn)運應提前計劃最佳路線，保障電梯的正常運行。,指南PK：交接,4 國指南都強調(diào)到達接收科室后，轉(zhuǎn)運人員應與接收科室負責接收的醫(yī)務人員進行口頭和書面交接，交接的內(nèi)容包括病人病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽字確認。,指南PK：文書,4 國指南都強調(diào)了轉(zhuǎn)運前后的文書記錄，病歷資料由原治療科室送出，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運指證以及轉(zhuǎn)運全過程中病人的狀況。 英國

7、指南在附錄中明確列出了需記錄的資料。 Jarden 等根據(jù)指南和各種標準制定了適于臨床使用的病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運表單，更適于臨床實際使用。,指南PK：質(zhì)控,澳大利亞、中國指南指出，應制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)量控制標準，以保證重癥病人的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。 另外，中國指南指出了應特別考慮重癥傳染性疾病病人的轉(zhuǎn)運。,小結(jié),危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運最低標準是澳大利亞急救醫(yī)學院和澳大利亞 / 新西蘭麻醉危重病協(xié)會相關專家的共識意見，并未交代回顧文獻的相關信息，是只針對院內(nèi)轉(zhuǎn)運的 1 份指南。 危重癥病人院際和院內(nèi)轉(zhuǎn)運指南是美國重癥醫(yī)學院和重癥醫(yī)學會通過回顧 1986 年2001 年 10 月在pubmed醫(yī)學索引上收錄的文獻并采納專家意

8、見制定的。 中國重癥病人轉(zhuǎn)運指南（2010）（草案）是由中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關專家，根據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐制定的。 危重癥病人轉(zhuǎn)運指南（2011 年第 3 版）由英國重癥醫(yī)學會對發(fā)表于 2000 年2009 年 9 月的英文文獻進行了系統(tǒng)評價，其1997、 2002及2011版都是基于文獻證據(jù)和專家共識，但未列出參考文獻。 英國指南做了相關系統(tǒng)評價，文獻量更廣泛，內(nèi)容更細致，循證依據(jù)較強，轉(zhuǎn)運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強。,contents,引言,根據(jù)急診危重癥患者的特點以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運的臨床實踐，急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識協(xié)作組制定了“降階梯預案、充

9、分評估、優(yōu)化分級、最佳路徑、動態(tài)評估”為原則的分級轉(zhuǎn)運方案，以保證轉(zhuǎn)運安全。,1分級轉(zhuǎn)運原則,降階梯預案 關注患者轉(zhuǎn)運過程中的主要臨床問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風險，按相應分級進行轉(zhuǎn)運人員和裝備的準備，并選用充分有效的應對手段，以保證患者轉(zhuǎn)運安全。,1分級轉(zhuǎn)運原則,充分評估 轉(zhuǎn)運評估是轉(zhuǎn)運過程中的重要舉措，充分評估有利于： 準確了解轉(zhuǎn)運風險； 確定可行轉(zhuǎn)運方案； 合理選擇風險應對措施。 院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估包括患者、轉(zhuǎn)運人員、儀器、藥品及轉(zhuǎn)運環(huán)境和時間，并告知轉(zhuǎn)運風險； 管理者應對所有轉(zhuǎn)運人員進行崗前培訓； 醫(yī)護人員要充分評估轉(zhuǎn)運路途是否順暢及轉(zhuǎn)運所需時間。,1分級轉(zhuǎn)運原則,優(yōu)化分級 轉(zhuǎn)運數(shù)量和

10、病危程度的不確定性，決定了資源配置難度及資源優(yōu)化的重要性，因此強調(diào)動態(tài)、快捷、優(yōu)效配置。 轉(zhuǎn)運時間在分級評估中作為次要指標，轉(zhuǎn)運時間的延長會導致轉(zhuǎn)運風險的增加。 轉(zhuǎn)運人員包括醫(yī)生和護士，依據(jù)急診工作時間、崗位勝任能力配置相應的轉(zhuǎn)運級別。 轉(zhuǎn)運裝備包括轉(zhuǎn)運藥品和儀器設備。分級轉(zhuǎn)運既保證了患者的轉(zhuǎn)運安全，又進行了急診資源的優(yōu)化分配。,1分級轉(zhuǎn)運原則,最佳路徑 急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路徑是在循證醫(yī)學最佳證據(jù)的基礎上，經(jīng)多學科專業(yè)人員共同參與，實施過程中充分評估、實時監(jiān)測、積極應對，而最終形成的標準化轉(zhuǎn)運流程。 轉(zhuǎn)運前，充分評估患者、有效溝通、按分級標準安排相應的人、材、物； 轉(zhuǎn)運中，實時評估與監(jiān)測，

11、并做好應對突發(fā)事件的準備，為保證轉(zhuǎn)運路徑順暢可以設置轉(zhuǎn)運專梯及一卡通等設備； 轉(zhuǎn)運后，醫(yī)務人員再次評估患者的病情及醫(yī)療措施，并進行評價，確保醫(yī)療護理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進。,1分級轉(zhuǎn)運原則,動態(tài)評估 急診危重癥患者病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預見性，應將動態(tài)評估貫穿整個轉(zhuǎn)運過程，將轉(zhuǎn)運方案形成閉合回路，將“結(jié)果導向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導向”，注重轉(zhuǎn)運流程每個階段的持續(xù)評估。 轉(zhuǎn)運過程中因短暫缺乏的治療資源及外周環(huán)境的突然改變，其往往存在難以預知的病情變化和較大的轉(zhuǎn)運風險。因此，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運人員要對轉(zhuǎn)運流程進行多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動態(tài)評估，力求將轉(zhuǎn)運風險降至最低。例如，轉(zhuǎn)運前重新

12、評估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運裝備后；轉(zhuǎn)運中保證監(jiān)測、治療措施的連續(xù)性；轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運效果再次評估。,2分級標準,2分級標準,3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,標準化分級轉(zhuǎn)運流程，是確保轉(zhuǎn)運操作規(guī)范和有效的關鍵，可大幅降低轉(zhuǎn)運風險，進一步優(yōu)化急診資源，同時也是檢查和評價轉(zhuǎn)運效果的標準。 ACCEPTANCE標準化分級轉(zhuǎn)運流程 評估分級(assessment & classification) 溝通解釋(communication & explanation) 充分準備(preparation) 正常轉(zhuǎn)運(transportation) 應對管理標準化(administration & norma

13、lization) 總結(jié)評價(conclusion & evaluation),3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,評估分級(assessment&classification) 評估分級由轉(zhuǎn)運決策者(搶救室主班及以上醫(yī)生) 負責，從患者病情(包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項) 和預計轉(zhuǎn)運時間進行評估，確定轉(zhuǎn)運分級。 分級標準按照轉(zhuǎn)運風險由高到低分為、級，按照所有評估項目對應的最高風險等級確定分級等級(例：患者生命體征級、呼吸支持情況級、意識情況為級，則患者轉(zhuǎn)運分級確定為級)。,3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,溝通解釋(communication&explanation) 根據(jù)轉(zhuǎn)運分級等級進行

14、有效溝通。 與患者家屬溝通：告知轉(zhuǎn)運風險，獲取家屬的知情同意及配合； 與團隊內(nèi)部溝通：明確職責，相互配合； 與接收部門溝通：詳細告知患者病情及預計轉(zhuǎn)運時間，做好相應準備工作。,3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,充分準備(preparation) 包括轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運裝備、患者及接收方的準備。 轉(zhuǎn)運人員準備。 一是按照轉(zhuǎn)運分級人員配備標準要求選定相應的醫(yī)護人員； 二是做好轉(zhuǎn)運人員分工，明確職責，根據(jù)急診的特殊性，護士群體相對固定，熟悉工作流程以及應急方案，由轉(zhuǎn)運護士來擔當領隊，負責轉(zhuǎn)運過程中的協(xié)調(diào)管理工作。 轉(zhuǎn)運裝備準備。 一是按照轉(zhuǎn)運分級裝備配備標準要求配備儀器設備和藥品； 二是轉(zhuǎn)運儀器設備調(diào)試并試運行，及

15、時發(fā)現(xiàn)并解決問題。,3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,充分準備(preparation) 患者準備。出發(fā)前按照轉(zhuǎn)運分級再次評估病情(主要包括生命體征、意識、呼吸及循環(huán)情況等)，并檢查各種管路及引流固定妥當，確保通暢，盡量在患者病情穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)運。 接收方準備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設備、用藥情況及到達時間等，使其做好充分接收患者的準備。,3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,正常轉(zhuǎn)運(transportation) 正常轉(zhuǎn)運要確?；颊甙踩搬t(yī)護人員安全。 為確?；颊甙踩?，醫(yī)護人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征；患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作

16、；力求在最短時間完成轉(zhuǎn)運工作。 為確保醫(yī)護人員安全，轉(zhuǎn)運儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸傷；同時，在轉(zhuǎn)運途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。,3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,應對管理標準化(administration& normalization) 主要是轉(zhuǎn)運過程對突發(fā)事件的應對與控制。 患者病情加重，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運級別，按如下原則處理：轉(zhuǎn)運分級為級的患者就地搶救；轉(zhuǎn)運分級為級的患者進行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運，否則須盡快返回病室搶救；轉(zhuǎn)運分級為級的患者須盡快返回病室處理。 未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下： 轉(zhuǎn)運分級為級的患者允許等待時間不得超過5min； 轉(zhuǎn)運分級為級的患者允許等待時間不得超過10min； 轉(zhuǎn)運分級為級的患者允許等待時間不得超過20min。,3標準化分級轉(zhuǎn)運流程,總結(jié)評價(conclusion& evaluation) 轉(zhuǎn)運完成后，對整體轉(zhuǎn)運工作進行