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文檔簡介

1、竇性心律震蕩,一種檢測心梗及嚴重心衰猝死 高危患者的新方法,1,專業(yè)精制,引 言,心肌梗死 擴心病心衰(心功能級)均為猝死的高發(fā)人群,努力尋找檢出這些猝死高?;颊叩姆椒ê椭笜?,并進行猝死的危險分層,進而給予有效的干預(yù)性治療具有重要的臨床意義。,2,專業(yè)精制,引 言,目前應(yīng)用的檢測方法及指標: 1. LVEF值(30%) 2. 心室晚電位(陽性) 3. 心率變異性(SDNN50ms等) 4. EP(誘發(fā)出惡性室性心律失常) 5. Holter動態(tài)心電圖 (檢出嚴重室性心律失常) 而室早后竇性心律震蕩檢測是一種新方法,新指標。,3,專業(yè)精制,引 言,應(yīng)當(dāng)指出:國內(nèi)引用和應(yīng)用這些新技術(shù)和新方法時都有

2、擴大及濫用的現(xiàn)象。 例如: 心率變異性,國外資料局限在心梗后病人,而國 內(nèi)則不。 例如: 室早的Lown氏分級,原來的分級定義范圍僅 對冠心病心?;颊撸鴩鴥?nèi)則將這一指標用于所有人 群的室早分級。 無疑這種沒有根據(jù)的應(yīng)用范圍的擴大,葬送了這些技術(shù)和方法的應(yīng)用價值和生命力,并引起了學(xué)術(shù)界極大的混亂。 希望竇性心律震蕩(簡稱HRT)檢測這項技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用避免以往的“不正之風(fēng)”,4,專業(yè)精制,定 義,正常人一次室早后常有竇性心律先加速,后減速的雙相式變化,這種現(xiàn)象稱為竇性心律震蕩(heart rate tuburlence,HRT)。 而心梗后猝死高危患者常存在室早后竇律震蕩現(xiàn)象較弱或消失。,5,

3、專業(yè)精制,室早,A先快,B后慢,6,專業(yè)精制,7,專業(yè)精制,應(yīng)用歷史,早在1909年,Erlanger J和Blackman JR在受試的動物體發(fā)現(xiàn)一次室性搏動可以引起其后的竇性心律頻率的短暫加速,稱之為室相性竇性心律不齊(ventriculophasic sinus arrhythmia)這是最早的“心率震蕩”的雛形,8,專業(yè)精制,應(yīng)用歷史,1999年,德國慕尼黑研究者在著名Lancet雜志上發(fā)表論文,首次提出心率震蕩這一概念,并創(chuàng)用為一種檢測技術(shù),隨后這一技術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多。 HRT臨床應(yīng)用已歷時5年。,9,專業(yè)精制,方 法,10,專業(yè)精制,方 法,一、檢測原理:,A先快,B后慢,

4、室早,無反應(yīng),室早,正常,異常,室早后竇律的不同反應(yīng)類型,11,專業(yè)精制,二、常用指標 1.震蕩初始( turbulence onset, TO ) 目的: 檢出室早后是否有A相(先快) 計算: 結(jié)果: 一次PVC可有相應(yīng)的TO值, 多次PVC可有相應(yīng)的TO均值 判定: TO 0 異常 (表示PVC后無先快現(xiàn)象),方 法,PVC后間期,PVC前間期,-,=,0 正常,0 異常,12,專業(yè)精制,13,專業(yè)精制,方 法,2.震蕩斜率( turbulence slope, TS ) 目的: 檢出室早后是否有B相(后慢) 計算: 室早后的20個竇性節(jié)律間期中任何5個RR間期在回 歸線上的最大正斜率(單

5、位:ms/RR間期)。 結(jié)果: 2.5 ms/RR間期 正常 2.5 ms/RR間期 正常(表示PVC后有后慢現(xiàn)象) TO 2.5 ms/RR間期 異常(表示PVC后無后慢現(xiàn)象),14,專業(yè)精制,15,專業(yè)精制,藍線:每次室早前后的RR間期值的曲線(50條) 黑線:50次室早前后的RR間期均值的曲線,A相 先快,B相 后慢,室早,方 法,16,專業(yè)精制,一次室早后測定的TO TS正常,室早,A相先快,B相后慢,方法,17,專業(yè)精制,多次室早后測定的TO TS均值正常,室早,A相先快,B相后慢,方法,18,專業(yè)精制,19,專業(yè)精制,一次室早后測定TO TS異常,方法,室早,A相先快消失,B相后慢

6、消失,20,專業(yè)精制,多次室早后測定TO TS均值異常,方法,B相后慢消失,A相先快消失,室早,21,專業(yè)精制,22,專業(yè)精制,方 法,小結(jié):竇性心律震蕩的方法實質(zhì)就是檢測患者室早后竇性心律是否存在先快后慢的現(xiàn)象 先快 TO0 存在 0 先快減弱或消失 后慢 TS 2.5 ms/RR間期 存在 2.5 ms/RR間期 后慢減弱或消失 (室早后竇性心律的先快后慢現(xiàn)象見于正常人或心梗后低危人群, 室早后竇性心律無先快后慢現(xiàn)象見于心梗后高危人群),23,專業(yè)精制,機 制,24,專業(yè)精制,機 制,一、竇性心律的勾攏現(xiàn)象 一般的干擾現(xiàn)象:心內(nèi)存在2個節(jié)律點時,2個節(jié)律點之間相互則會有干擾現(xiàn)象,常表現(xiàn)為抑

7、制:例如起搏抑制,干擾PR延長等。(及負性頻率負性傳導(dǎo)的干擾現(xiàn)象) 少見的干擾現(xiàn)象:少見的情況下,一個節(jié)律點對一個節(jié)律點的干擾現(xiàn)象表現(xiàn)為正性頻率作用,稱為勾攏現(xiàn)象,25,專業(yè)精制,機 制,臨床常見的勾攏現(xiàn)象 A、室早后 竇律加快 B、室速后 竇律加快 C、III度AVB 竇律加快 D、交界區(qū)過速后 竇律加快,26,專業(yè)精制,室早,A先快,B后慢,27,專業(yè)精制,機 制,室速,鉤攏現(xiàn)象,28,專業(yè)精制,鉤攏現(xiàn)象,29,專業(yè)精制,機 制:神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生,交感刺激,干預(yù)刺激,心率驟降幅度 設(shè)置為20bpm,2跳低于下限頻率,檢測窗口,A相:先快 B相:后慢,30,專業(yè)精制,31,專業(yè)精制,減壓

8、反射,1、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng) 感 受 器:頸動脈竇、主動脈弓、左室下壁的C纖維 傳入神經(jīng):竇神經(jīng)等,32,專業(yè)精制,2、減壓反射的中樞 主要位于延腦的加壓區(qū)(A、T)及減壓區(qū)(C、N)。也是心血管活動調(diào)節(jié)的神經(jīng)中樞。,減壓反射,33,專業(yè)精制,3、減壓反射的傳出神經(jīng) 1)交感縮血管神經(jīng)(普遍存在各種血管), 經(jīng)、受體起作用 2)心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng),減壓反射,心交感神經(jīng),34,專業(yè)精制,減壓反射的過程 交感刺激:動脈血壓升高(如注射腎上腺素)刺激感受器興奮,經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷走中樞的活動,同時抑制交感中樞的活動。經(jīng)傳出神經(jīng)作用在心臟及血管,引起心率下降(10bpm)及血壓下降(10

9、mmHg左右)。 減壓反射是最重要的、最頻繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射。,減壓反射,35,專業(yè)精制,應(yīng)當(dāng)強調(diào) 1)減壓反射的感受器為壓力感受器,故又稱壓力感 受器反射。 2)減壓反射及反向的升壓反射是維持正常血壓及循 環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵。 3)過強的或病理性的減壓反射能破壞循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。 4)減壓反射僅對血壓突然升高反應(yīng),對血壓慢性升高 “適應(yīng)”。 5)減壓反射弧是各種神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的最后通道,只 是“高速公路”的入口不同。,減壓反射,36,專業(yè)精制,機 制,三、心律震蕩的機制 本質(zhì)是一次室性早搏(動脈壓下降)引起正常的升壓(A相加速)、減壓(B相減速)反射,a,b,37,專業(yè)精制,機制: 1 室

10、早(PVC)直接作用 2 室早(PVC)反射性作用 3 房室結(jié)與竇房結(jié)震蕩耦聯(lián)作用,38,專業(yè)精制,機制,1、室性早搏的直接作用:通過竇房結(jié)中央動脈直接作用,39,專業(yè)精制,機制,2、室性早搏的間接作用:通過壓力反射,交感刺激,迷走刺激,40,專業(yè)精制,41,專業(yè)精制,機制,心肌梗死患者植物神經(jīng)受損或功能紊亂,上述兩機制遭到破壞時,室性早搏后的竇性心律震蕩現(xiàn)象減弱或消失。 植物神經(jīng)受損或功能紊亂可導(dǎo)致惡性室性心律失常的發(fā)生及猝死。,42,專業(yè)精制,竇性心率震蕩 的臨床評價,43,專業(yè)精制,1 TO和TS是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性的指標 HRT分級 0 TO2.5ms/RR 正常 1 TO 0、

11、TS2.5ms/RR 或 TO0、 TS2.5 5ms/RR 異常 2 TO0、TS2.5ms/RR 明顯異常,44,專業(yè)精制,德國慕尼黑心臟中心 于2003年8月,在Circulation 發(fā)表了“急性心肌梗死后危險性評價”一文 1998年后,入選692例AMI患者,45,專業(yè)精制,46,專業(yè)精制,TO、TS 均正常,TO或TS 一項異常,TO、TS 均異常,47,專業(yè)精制,一年存活率,TO與TS均正常,TO與TS均異常,TO或TS異常,48,專業(yè)精制,多變量分析結(jié)果: 只有EF值與TO、 TS兩項異常對死亡有重要預(yù)測價值,49,專業(yè)精制,MPIP (心肌梗死后計劃研究),715例、70歲的

12、AMI患者,577例有室性早搏,死亡75例,兩年隨訪死亡率: 9(均正常) 15(一項異常) 32(兩項異常),50,專業(yè)精制,EMIAT(歐洲心肌梗死胺碘酮試驗),743例AMI、年齡75歲、614例有室性早搏、EF40,死亡87例 四個對死亡有獨立預(yù)測價值的指標: EF值、TO與TS均異常、病史、平均心率 兩年死亡率 9(均正常) 18(一項異常) 34(兩項異常),51,專業(yè)精制,ATRAMI實驗,1212例AMI患者,隨訪20.3個月 TS是死亡的最強的單變量指標 與HRV、EF值相比,預(yù)測精確度更高,52,專業(yè)精制,結(jié) 論,TO和TS是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性的指標 (年齡,左室射血分數(shù),之前有心肌梗死病史,室性早搏的數(shù)量,平均心率,心率變異性) 兩者結(jié)合起來,預(yù)測能力更強,53,專業(yè)精制,其 他,1、室性早搏的HRT現(xiàn)象,A相加

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