竇性心律震蕩#薈萃知識

1、竇性心律震蕩,一種檢測心梗及嚴重心衰猝死 高危患者的新方法,1,專業(yè)精制,引 言,心肌梗死 擴心病心衰（心功能級）均為猝死的高發(fā)人群，努力尋找檢出這些猝死高?；颊叩姆椒ê椭笜?，并進行猝死的危險分層，進而給予有效的干預(yù)性治療具有重要的臨床意義。,2,專業(yè)精制,引 言,目前應(yīng)用的檢測方法及指標： 1. LVEF值(30%) 2. 心室晚電位(陽性） 3. 心率變異性(SDNN50ms等) 4. EP（誘發(fā)出惡性室性心律失常） 5. Holter動態(tài)心電圖 （檢出嚴重室性心律失常） 而室早后竇性心律震蕩檢測是一種新方法，新指標。,3,專業(yè)精制,引 言,應(yīng)當(dāng)指出：國內(nèi)引用和應(yīng)用這些新技術(shù)和新方法時都有

2、擴大及濫用的現(xiàn)象。 例如: 心率變異性，國外資料局限在心梗后病人，而國 內(nèi)則不。 例如: 室早的Lown氏分級，原來的分級定義范圍僅 對冠心病心?；颊撸鴩鴥?nèi)則將這一指標用于所有人 群的室早分級。 無疑這種沒有根據(jù)的應(yīng)用范圍的擴大，葬送了這些技術(shù)和方法的應(yīng)用價值和生命力，并引起了學(xué)術(shù)界極大的混亂。 希望竇性心律震蕩（簡稱HRT）檢測這項技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用避免以往的“不正之風(fēng)”,4,專業(yè)精制,定 義,正常人一次室早后常有竇性心律先加速，后減速的雙相式變化，這種現(xiàn)象稱為竇性心律震蕩（heart rate tuburlence，HRT）。 而心梗后猝死高危患者常存在室早后竇律震蕩現(xiàn)象較弱或消失。,5,

3、專業(yè)精制,室早,A先快,B后慢,6,專業(yè)精制,7,專業(yè)精制,應(yīng)用歷史,早在1909年，Erlanger J和Blackman JR在受試的動物體發(fā)現(xiàn)一次室性搏動可以引起其后的竇性心律頻率的短暫加速，稱之為室相性竇性心律不齊（ventriculophasic sinus arrhythmia）這是最早的“心率震蕩”的雛形,8,專業(yè)精制,應(yīng)用歷史,1999年，德國慕尼黑研究者在著名Lancet雜志上發(fā)表論文，首次提出心率震蕩這一概念，并創(chuàng)用為一種檢測技術(shù)，隨后這一技術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多。 HRT臨床應(yīng)用已歷時5年。,9,專業(yè)精制,方 法,10,專業(yè)精制,方 法,一、檢測原理：,A先快,B后慢,

4、室早,無反應(yīng),室早,正常,異常,室早后竇律的不同反應(yīng)類型,11,專業(yè)精制,二、常用指標 1.震蕩初始（ turbulence onset， TO ） 目的: 檢出室早后是否有A相(先快) 計算： 結(jié)果: 一次PVC可有相應(yīng)的TO值, 多次PVC可有相應(yīng)的TO均值 判定: TO 0 異常 (表示PVC后無先快現(xiàn)象),方 法,PVC后間期,PVC前間期,-,=,0 正常,0 異常,12,專業(yè)精制,13,專業(yè)精制,方 法,2.震蕩斜率（ turbulence slope， TS ） 目的: 檢出室早后是否有B相(后慢) 計算: 室早后的20個竇性節(jié)律間期中任何5個RR間期在回 歸線上的最大正斜率(單

5、位:ms/RR間期)。 結(jié)果: 2.5 ms/RR間期 正常 2.5 ms/RR間期 正常(表示PVC后有后慢現(xiàn)象) TO 2.5 ms/RR間期 異常(表示PVC后無后慢現(xiàn)象),14,專業(yè)精制,15,專業(yè)精制,藍線:每次室早前后的RR間期值的曲線(50條) 黑線:50次室早前后的RR間期均值的曲線,A相 先快,B相 后慢,室早,方 法,16,專業(yè)精制,一次室早后測定的TO TS正常,室早,A相先快,B相后慢,方法,17,專業(yè)精制,多次室早后測定的TO TS均值正常,室早,A相先快,B相后慢,方法,18,專業(yè)精制,19,專業(yè)精制,一次室早后測定TO TS異常,方法,室早,A相先快消失,B相后慢

6、消失,20,專業(yè)精制,多次室早后測定TO TS均值異常,方法,B相后慢消失,A相先快消失,室早,21,專業(yè)精制,22,專業(yè)精制,方 法,小結(jié):竇性心律震蕩的方法實質(zhì)就是檢測患者室早后竇性心律是否存在先快后慢的現(xiàn)象 先快 TO0 存在 0 先快減弱或消失 后慢 TS 2.5 ms/RR間期 存在 2.5 ms/RR間期 后慢減弱或消失 (室早后竇性心律的先快后慢現(xiàn)象見于正常人或心梗后低危人群, 室早后竇性心律無先快后慢現(xiàn)象見于心梗后高危人群),23,專業(yè)精制,機 制,24,專業(yè)精制,機 制,一、竇性心律的勾攏現(xiàn)象 一般的干擾現(xiàn)象：心內(nèi)存在2個節(jié)律點時，2個節(jié)律點之間相互則會有干擾現(xiàn)象，常表現(xiàn)為抑

7、制：例如起搏抑制，干擾PR延長等。（及負性頻率負性傳導(dǎo)的干擾現(xiàn)象） 少見的干擾現(xiàn)象：少見的情況下，一個節(jié)律點對一個節(jié)律點的干擾現(xiàn)象表現(xiàn)為正性頻率作用，稱為勾攏現(xiàn)象,25,專業(yè)精制,機 制,臨床常見的勾攏現(xiàn)象 A、室早后 竇律加快 B、室速后 竇律加快 C、III度AVB 竇律加快 D、交界區(qū)過速后 竇律加快,26,專業(yè)精制,室早,A先快,B后慢,27,專業(yè)精制,機 制,室速,鉤攏現(xiàn)象,28,專業(yè)精制,鉤攏現(xiàn)象,29,專業(yè)精制,機 制:神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生,交感刺激,干預(yù)刺激,心率驟降幅度 設(shè)置為20bpm,2跳低于下限頻率,檢測窗口,A相:先快 B相:后慢,30,專業(yè)精制,31,專業(yè)精制,減壓

8、反射,1、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng) 感 受 器：頸動脈竇、主動脈弓、左室下壁的C纖維 傳入神經(jīng)：竇神經(jīng)等,32,專業(yè)精制,2、減壓反射的中樞 主要位于延腦的加壓區(qū)（A、T）及減壓區(qū)（C、N）。也是心血管活動調(diào)節(jié)的神經(jīng)中樞。,減壓反射,33,專業(yè)精制,3、減壓反射的傳出神經(jīng) 1）交感縮血管神經(jīng)（普遍存在各種血管）， 經(jīng)、受體起作用 2）心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng),減壓反射,心交感神經(jīng),34,專業(yè)精制,減壓反射的過程 交感刺激：動脈血壓升高（如注射腎上腺素）刺激感受器興奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷走中樞的活動，同時抑制交感中樞的活動。經(jīng)傳出神經(jīng)作用在心臟及血管，引起心率下降（10bpm）及血壓下降（10

9、mmHg左右）。 減壓反射是最重要的、最頻繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射。,減壓反射,35,專業(yè)精制,應(yīng)當(dāng)強調(diào) 1）減壓反射的感受器為壓力感受器，故又稱壓力感 受器反射。 2）減壓反射及反向的升壓反射是維持正常血壓及循 環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵。 3）過強的或病理性的減壓反射能破壞循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。 4）減壓反射僅對血壓突然升高反應(yīng)，對血壓慢性升高 “適應(yīng)”。 5）減壓反射弧是各種神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的最后通道，只 是“高速公路”的入口不同。,減壓反射,36,專業(yè)精制,機 制,三、心律震蕩的機制 本質(zhì)是一次室性早搏（動脈壓下降）引起正常的升壓（A相加速）、減壓（B相減速）反射,a,b,37,專業(yè)精制,機制： 1 室

10、早（PVC）直接作用 2 室早（PVC）反射性作用 3 房室結(jié)與竇房結(jié)震蕩耦聯(lián)作用,38,專業(yè)精制,機制,1、室性早搏的直接作用：通過竇房結(jié)中央動脈直接作用,39,專業(yè)精制,機制,2、室性早搏的間接作用：通過壓力反射,交感刺激,迷走刺激,40,專業(yè)精制,41,專業(yè)精制,機制,心肌梗死患者植物神經(jīng)受損或功能紊亂，上述兩機制遭到破壞時，室性早搏后的竇性心律震蕩現(xiàn)象減弱或消失。 植物神經(jīng)受損或功能紊亂可導(dǎo)致惡性室性心律失常的發(fā)生及猝死。,42,專業(yè)精制,竇性心率震蕩 的臨床評價,43,專業(yè)精制,1 TO和TS是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性的指標 HRT分級 0 TO2.5ms/RR 正常 1 TO 0、

11、TS2.5ms/RR 或 TO0、 TS2.5 5ms/RR 異常 2 TO0、TS2.5ms/RR 明顯異常,44,專業(yè)精制,德國慕尼黑心臟中心 于2003年8月，在Circulation 發(fā)表了“急性心肌梗死后危險性評價”一文 1998年后，入選692例AMI患者,45,專業(yè)精制,46,專業(yè)精制,TO、TS 均正常,TO或TS 一項異常,TO、TS 均異常,47,專業(yè)精制,一年存活率,TO與TS均正常,TO與TS均異常,TO或TS異常,48,專業(yè)精制,多變量分析結(jié)果： 只有EF值與TO、 TS兩項異常對死亡有重要預(yù)測價值,49,專業(yè)精制,MPIP (心肌梗死后計劃研究）,715例、70歲的

12、AMI患者，577例有室性早搏，死亡75例，兩年隨訪死亡率： 9（均正常） 15（一項異常） 32（兩項異常）,50,專業(yè)精制,EMIAT（歐洲心肌梗死胺碘酮試驗）,743例AMI、年齡75歲、614例有室性早搏、EF40，死亡87例 四個對死亡有獨立預(yù)測價值的指標： EF值、TO與TS均異常、病史、平均心率 兩年死亡率 9（均正常） 18（一項異常） 34（兩項異常）,51,專業(yè)精制,ATRAMI實驗,1212例AMI患者，隨訪20.3個月 TS是死亡的最強的單變量指標 與HRV、EF值相比，預(yù)測精確度更高,52,專業(yè)精制,結(jié) 論,TO和TS是兩個獨立的預(yù)測死亡危險性的指標 （年齡，左室射血分數(shù)，之前有心肌梗死病史，室性早搏的數(shù)量，平均心率，心率變異性） 兩者結(jié)合起來，預(yù)測能力更強,53,專業(yè)精制,其 他,1、室性早搏的HRT現(xiàn)象，A相加