風(fēng)濕科常用藥物.ppt

1、風(fēng)濕病常用藥物 俞濤 金華文榮醫(yī)院藥劑科,風(fēng)濕病概述,風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一組疾病。 病因：感染因素、遺傳因素、免疫因素有關(guān),風(fēng)濕病治療目的與原則,目的：改善疾病預(yù)后，保持關(guān)節(jié)、臟器功能。 原則： 早期早期診斷，早期治療 聯(lián)合幾種藥物同時服用 規(guī)范正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時服藥 長程慢性疾病，治療周期長,常用抗風(fēng)濕病藥物分類,非甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 非生物制劑類病情改善藥 生物制劑 降尿酸藥,常用抗風(fēng)濕病藥物分類,非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )：可改善風(fēng)濕患者的關(guān)節(jié)腫痛

2、等，但無改善病程的作用。 糖皮質(zhì)激素 非生物制劑類病情改善藥 生物制劑 降尿酸藥,非甾體類抗炎藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類法：,（1）各種羧酸類：阿司匹林、雙氯尼酸、甲氯滅酸鈉 （2）丙酸類：布洛芬、酮洛芬 （3）苯乙酸類：雙氯芬酸鈉 （4）萘乙酸類：萘普生 （5）吲哚乙酸類：吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛 （6）吡咯酸類：托美汀 （7）吡唑酮類：保泰松 （8）苯并噻嗪類：吡羅昔康 （9）萘基烷酮：萘丁美酮 （10）烯醇酸類：美洛昔康 （11）磺酰苯胺類：尼美舒利,非甾體類抗炎藥的新型分類法（COX抑制的選擇性）,非甾體類抗炎藥作用特點：,（1）抗炎作用：抑制環(huán)氧合酶，使前列腺素合成減少；抑制磷酸二酯酶：使細

3、胞內(nèi)溶酶體酶膜穩(wěn)定性增加，溶酶體活性降低；巨噬細胞合成過氧化物減少。 廣泛應(yīng)用于各種急、慢性炎性關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、賴特綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，骨關(guān)節(jié)炎；以及各種軟組織風(fēng)濕病，如纖維肌痛綜合征、肩周炎、網(wǎng)球肘、頸肩臂綜合征和腰肌勞損等。,非甾體類抗炎藥作用特點：,（2）鎮(zhèn)痛作用：抑制前列腺素的合成；抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放 。 對各種創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛無效。對慢性疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、牙痛等效果較好。,非甾體類抗炎藥作用特點：,（3）解熱作用：抑制中樞前列腺

4、素的合成，使體溫調(diào)定點恢復(fù)正常，從而發(fā)揮解熱作用 。 只能使發(fā)熱者的體溫下降，而對正常體溫沒有影響。僅是對癥治療，體內(nèi)藥物消除后體溫將會再度升高，故對發(fā)熱病人應(yīng)著重病因治療，僅高熱時使用。,非甾體類抗炎藥作用特點：,（4）抗血小板聚集作用：小劑量阿司匹林。 用于有動脈血栓形成危險的心腦血管疾病患者，可減少腦卒中和心肌梗死的發(fā)生率及死亡率 。,非甾體類抗炎藥作用特點：,（5）抑制惡性腫痛作用：抑制PGS的產(chǎn)生，誘導(dǎo)腫瘤細胞的凋亡。 從離體到在體動物實驗，直到人類的流行病學(xué)群體資料，均證明COX抑制劑和消化系統(tǒng)反應(yīng)小的選擇性COX-2抑制劑至少對一種類型的結(jié)腸腫瘤、直腸癌的預(yù)防是有價值的。動物實驗

5、中，美洛昔康、舒林酸等NSAIDs可抑制腫瘤細胞的生長。,非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng),（1）胃腸道：可出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等癥狀。長期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如出血或穿孔。 （2）肝：在治療劑量下，能導(dǎo)致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常，可出現(xiàn)爆發(fā)性肝衰竭。 （3）腎：腎小球病，間質(zhì)腎炎，腎血流變化導(dǎo)致腎小球濾過率減少，水腫。 （4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。有些癥狀不常見，如多動、興奮、幻覺、震顫等，發(fā)生率一般小于5%。,非甾體類抗炎藥的

6、不良反應(yīng),（5）血液：骨髓抑制，粒細胞減少，貧血（含Coombs試驗陽性貧血、再生障礙性貧血）、凝血障礙等。 （6）過敏反應(yīng)：哮喘，蕁麻疹，皮疹，血管神經(jīng)性水腫，光過敏，Steven-Johnson綜合征。 （7）其他：藥物相互作用（如口服降糖藥，華法林），干擾受體阻滯劑和某些利尿劑的作用。,非甾體類抗炎藥的禁忌證,活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他NSAIDs過敏者，腎功能不全（尤其是丙酸類），肝功能不全，嚴重高血壓和充血性心力衰竭病人，血細胞減少，妊娠期和哺乳期婦女等。,非甾體類抗炎藥的注意事項：,（1）劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種

7、； （2）不主張2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用； （3）用藥過程中如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時應(yīng)立即停藥； （4）胃腸出血風(fēng)險高者選用選擇性COX-2抑制劑,美國風(fēng)濕病學(xué)會對非甾體類抗炎藥選擇的推薦意見,（1）如果患者的藥物毒性反應(yīng)風(fēng)險低，那么應(yīng)該首先考慮用最低有效劑量的最便宜藥物治療； （2）低劑量NSAIDs比高劑量安全； （3）如果不考慮藥物的毒性差別，目前尚無有利證據(jù)證實一種藥物比另一種藥物更有效； （4）某些患者表現(xiàn)為對不同藥物的反應(yīng)不同。,美國風(fēng)濕病學(xué)會對非甾體類抗炎藥的心血管安全性推薦意見,（1）如果患者有中至高度風(fēng)險發(fā)生心血管事件，且為保護心臟正應(yīng)用阿司匹林，患者與醫(yī)師認為緩解關(guān)節(jié)炎疼痛需

8、持續(xù)治療，那么患者應(yīng)首先選用對乙酰氨基酚或萘普生； （2）選擇性NSAIDs及其他非選擇性NSAIDs與心血管風(fēng)險增高相關(guān)； （3）間歇使用或低劑量使用萘普生時，在不影響血小板聚集的情況下也有心血管的風(fēng)險； （4）如果患者正在服用低劑量阿司匹林預(yù)防心血管風(fēng)險，則應(yīng)避免持續(xù)使用布洛芬； （5）選擇性COX2抑制劑未表現(xiàn)出與阿司匹林（抗凝作用）有相互作用。,常用抗風(fēng)濕病藥物分類,非甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)：可迅速控制風(fēng)濕病的癥狀。 非生物制劑類病情改善藥 生物制劑 降尿酸藥,糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,（1）抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應(yīng)； （

9、2）抑制細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)； （3）減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結(jié)合能力； （4）抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴展。,糖皮質(zhì)激素的劑型、等效劑量及抗炎強度,糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病的適應(yīng)證,（1）各種彌漫性結(jié)締組織病如SLE、PM/DM、血管炎、MCTD、風(fēng)濕性多肌痛和復(fù)發(fā)性多軟骨炎等； （2）其他風(fēng)濕病如賴特綜合征、急性風(fēng)濕熱并發(fā)心臟炎、骨性關(guān)節(jié)炎并發(fā)滑膜炎、伴明顯關(guān)節(jié)外癥狀的RA患者、RA的特殊類型如費爾蒂綜合征和斯蒂爾病等； （3）出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)的風(fēng)濕?。哼^敏反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹和紫癜）

10、、肌炎、血管炎、關(guān)節(jié)炎、眼色素膜炎、軟骨炎、漿膜炎、心肌炎、間質(zhì)性肺炎、腎炎、無菌性腦膜炎、中樞和外周神經(jīng)炎性病變以及免疫性血細胞減少等。,糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病的禁忌證,（1）對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者； （2）既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病，腎上腺皮質(zhì)功能亢進，角膜潰瘍早期、活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合口術(shù)后，骨折及創(chuàng)傷修復(fù)，嚴重高血壓、水腫和心功能不全；嚴重糖尿病等。 如必須用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),（1）血液系統(tǒng)：中性粒細胞和血小板升高，

11、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞減少。 （2）電解質(zhì)及代謝：血鈣降低和繼發(fā)性甲亢旁腺功能亢進癥，高脂血癥，血管粥樣硬化，高血壓，糖尿病，鈉潴留，低鉀血癥，負氮平衡，骨質(zhì)疏松及脊柱壓縮性骨折，股骨頭或其他部位的無菌性壞死。 （3）精神：行為和精神異常，如欣快、情緒不穩(wěn)、失眠和抑郁等。 （4）皮膚及外表：向心性肥胖，痤瘡，面部紅斑，皮膚變薄和脆性增加，紫紋，瘀點和瘀斑，傷口愈合不佳等。 （5）感染危險性升高，遲發(fā)性超敏反應(yīng)受抑制，肌病，小兒生長緩慢，下丘腦垂體腎上腺軸受抑導(dǎo)致腎上腺功能不全，白內(nèi)障，食欲增加等。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),（1）糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷，代謝性堿中毒。 （2

12、）消化道潰瘍（胃潰瘍多見），胃出血，隱性腸穿孔。 （3）良性顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)假瘤，自發(fā)性骨折，精神病，眼內(nèi)壓升高，青光眼等。,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的注意事項,（1）可局部或吸入皮質(zhì)激素者，盡可能避免口服激素。 （2）盡可能應(yīng)用最低劑量，早上一次服用（如潑尼松 7.5mg/d，在開始服用和6個月后進行骨密度測定。 （7）如骨密度低于相同年齡水平1個SD，或者低于正常年輕人的2.5個SD或者潑尼松劑量 15mg/d，建議補充元素鈣和維生素D，并給予二膦酸鹽或者降鈣素，必要時性激素替代治療。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法選擇,（1）大劑量沖擊療法：精神神經(jīng)狼瘡、狼瘡性腎炎、狼瘡肺炎、狼瘡危象、重癥結(jié)節(jié)性多動脈炎

13、、重癥血小板減少性紫癜和重癥溶血性貧血等。 （2）一般劑量長程療法：結(jié)締組織病和腎病綜合征等。 （3）隔日療法：結(jié)締組織病，特別是需長期大劑量治療者（對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較小），但對腎上腺萎縮和皮質(zhì)功能不全者禁用（易出現(xiàn)停藥綜合征或疾病復(fù)發(fā)）。 （4）小劑量替代療法：腺垂體（垂體前葉）功能不全、艾迪生病或腎上腺次全切除術(shù)后等。,常用抗風(fēng)濕病藥物分類,非甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 非生物制劑類病情改善藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)：不僅可以減輕風(fēng)濕病的關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，而且可以減輕骨侵蝕，改善預(yù)后，有助于患者糖皮質(zhì)激素減量。 生物制

14、劑 降尿酸藥,慢作用抗風(fēng)濕藥的共同特點,（1）可緩解病程進展速度，減慢或逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)侵蝕的作用。 （2）不具備即刻的抗炎和止痛作用，起效慢，常需68周或36個月，維持時間較長，多達數(shù)月之久，雖然能緩解病程進展的速度或部分控制病程，但不能使已受破壞的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，又稱為病情改善抗風(fēng)濕藥。 （3）可調(diào)節(jié)免疫異常。 （4）不良反應(yīng)較大：主要包括過敏反應(yīng)（如發(fā)熱和皮疹）、血細胞減少、胃腸道不適、腎臟損傷和肝毒性等。,慢作用抗風(fēng)濕藥,甲氨喋呤 氯喹/羥氯喹 來氟米特 柳氮磺胺吡啶 青霉胺 沙利度胺 白芍總苷,環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 霉酚酸酯 他克莫司 環(huán)孢素A 艾得辛 雷公藤,甲氨喋呤,（1）適應(yīng)證：RA、

15、AS、SLE、PsA、DM、賴特綜合征和系統(tǒng)性血管炎、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、成人斯蒂爾病等。 （2）禁忌證：有重要臟器或系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），肺間質(zhì)纖維化，孕婦和哺乳婦女，對該藥過敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)等。 （4）注意事項：補充葉酸，出現(xiàn)腹瀉和潰瘍性口炎時需考慮停藥，開始3個月每24周查1次血、尿常規(guī)和肝、腎功能，以后每13個月查1次。,抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）,（1）適應(yīng)證：SLE、RA、SS、DM、 DLE、SCLE等。 （2）禁忌證：對該藥過敏，葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥，有重要臟器或系統(tǒng)的損害，有眼底病變，孕婦和哺乳

16、婦女及60歲以上老年人等。 （3）不良反應(yīng)：胃腸道，皮膚和頭發(fā)，神經(jīng)肌肉，眼部疾病等。 （4）注意事項：高?；颊呙?2個月進行1次眼底檢查（包括視力、眼底和視野等）及心電圖檢查，無高危因素者每2年進行1次眼科檢查。,來氟米特,（1）適應(yīng)證： RA、 SLE、DM、結(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性血管炎等。 （2）禁忌證：有重要臟器或系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），孕婦和哺乳婦女，對該藥過敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，皮疹，血壓升高，脫發(fā)及體重下降等。 （4）注意事項：開始3個月每24周查1次血、尿常規(guī)及肝、腎功能，以后每13個月查1次。,柳氮磺吡啶,（1）適應(yīng)證：RA，周圍型A

17、S，PsA，賴特綜合征，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎等。 （2）禁忌證：對該藥過敏，有重要臟器或系統(tǒng)的損害，孕婦和哺乳婦女等。 （3）不良反應(yīng)：消化道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚、黏膜，血液系統(tǒng)損害，肝損傷，自身免疫，精子減少和不育等。 （4）注意事項：開始3個月每4周查1次血、尿常規(guī)和肝、腎功能，然后每13個月查1次血、尿常規(guī)及肝、腎功能。,青霉胺,（1）適應(yīng)證：RA、銀屑病關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥等。 （2）禁忌證：對該藥過敏，重要臟器及系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），孕婦和哺乳婦女等。 （3）不良反應(yīng)：皮膚、黏膜，胃腸道反應(yīng)，腎臟損害，骨髓抑制等。 （4）注意事項：開始應(yīng)用或改

18、變劑量時，每24周查1次血、尿常規(guī)，以后每13個月查1次血、尿常規(guī)及肝、腎功能。,沙利度胺,（1）適應(yīng)證：白塞病，AS，SLE。 （2）禁忌證：重要臟器或系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），孕婦和哺乳婦，從事危險職業(yè)者及對該藥過敏者等。 （3）不良反應(yīng)：海豹胎，周圍神經(jīng)病變，口干，便秘，嗜睡，粒細胞減少等。,環(huán)磷酰胺,（1）適應(yīng)證：SLE、系統(tǒng)性血管炎、白塞病（有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或復(fù)發(fā)性眼色素膜炎時）、其他結(jié)締組織病如RA、PM/DM、SSc、SS合并血管炎等，其他結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺炎時。 （2）禁忌證：有重要臟器或系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），孕婦和哺乳婦女，對該藥過敏者及艾滋

19、病患者等。 （3）不良反應(yīng)：出血性膀胱炎、膀胱癌和膀胱纖維化，骨髓抑制，性腺受損，誘發(fā)淋巴瘤和白血病，胃腸道反應(yīng)等。 （4）注意事項：開始每2周查1次血、尿常規(guī)，以后每1個月查1次血常規(guī)和肝、腎功能，給藥期間或給藥后需給予大量液體，增加尿液排泄。,硫唑嘌呤,（1）適應(yīng)證：SLE、PM/DM、SSc、PsA、BD、RA、SS合并血管炎，自身免疫性肝炎，系統(tǒng)性血管炎等。 （2）禁忌證：有重要臟器或系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），孕婦和哺乳婦女，對該藥過敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，血液系統(tǒng)損害，肝損害，肺受累等。 （4）注意事項：開始每2周查1次血常規(guī)及肝、腎功能，以后每

20、13個月查1次血常規(guī)和肝、腎功能。,霉酚酸酯,（1）適應(yīng)證：重癥SLE、狼瘡性腎炎、白塞病，銀屑病關(guān)節(jié)炎及自身免疫性肝炎，系統(tǒng)性血管炎等。 （2）禁忌證：孕婦和哺乳婦女，有活動性消化道潰瘍，對該藥過敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反應(yīng)：白細胞減少，易感染，胃腸道癥狀，淋巴瘤及其他惡性腫瘤等。 （4）注意事項：空腹服用，不與硫唑嘌呤合用，嚴重腎功能不全減量使用，有嚴重白細胞減少時應(yīng)減量或中斷治療。定期查血常規(guī)：第1個月，1次/周，第23個月，2次/月。,FK506,（1）適應(yīng)證：白塞病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和SLE等。 （2）禁忌證：重要臟器或系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），孕婦和

21、哺乳婦女，對該藥過敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反應(yīng)：同環(huán)孢素，但發(fā)生率低。 （4）注意事項：禁止同時應(yīng)用保鉀利尿劑或肝炎病毒疫苗，腎功能不良者需減量。監(jiān)測血壓、心電圖、視力、血糖、電解質(zhì)、尿量、血液學(xué)指標、凝集試驗及肝、腎功能等。,環(huán)孢素A,（1）適應(yīng)證：重癥或其他免疫抑制劑無效的RA，內(nèi)源性葡萄膜炎，腎病綜合征，傳統(tǒng)治療無效的嚴重銀屑病，SLE、系統(tǒng)性血管炎和PM/DM等。 （2）禁忌證：惡性腫瘤，未控制的高血壓，有重要臟器或系統(tǒng)嚴重病變（如肝、腎和血液系統(tǒng)等），孕婦和哺乳婦女，對該藥過敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反應(yīng)：腎毒性，肝損害，胃腸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，代謝及內(nèi)分泌，誘發(fā)腫瘤和繼發(fā)感染等。 （4）注意事項：每周查1次血、尿常規(guī)、血肌酐，維持劑量時每24周查1次肝、腎功能。,艾拉莫德,（1）適應(yīng)證：RA是目前SFDA批準的唯一適應(yīng)癥。 （2）禁忌證：嚴重肝損害，骨髓抑制，消化道潰瘍，過敏 （3）不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，皮疹，白細胞減少，貧血，血小板下降，氨基轉(zhuǎn)移酶升高，面部浮腫。,植物藥,雷公藤：性腺損害，骨髓抑制 帕夫林：軟便,云克,锝99Tc亞甲基二膦酸鹽注射液 適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松,常用抗風(fēng)濕病藥物分類,非甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 非生物制劑類病情改善藥 生物制劑：用分子生物學(xué)方法生產(chǎn)的針對某種細