新生兒低血糖癥 ppt課件

1、新生兒低血糖癥與低血糖腦損傷,2,.,1959年Cornblaht首次報(bào)道8例癥狀性新生兒低血糖引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以來(lái)，低血糖對(duì)新生兒的危害引起人們高度重視。 新生兒低血糖如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處理，尤其是嚴(yán)重的或持續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)的低血糖，有可能導(dǎo)致永久性腦損傷。,3,.,葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝的主要物質(zhì) 血糖濃度過低可導(dǎo)致腦病并有可能產(chǎn)生永久性的神經(jīng)功能損害 因此維持正常血糖濃度對(duì)于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育非常重要。,4,.,新生兒低血糖的定義,目前多采用血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）作為低血糖的界限值。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于足月兒在生后24h內(nèi)血糖低于1.66mmol/L（3

2、0mg/dl），在生后24h后血糖低于2.5mmol/L（45 mg/dl）為異常，并有導(dǎo)致神經(jīng)功能損害的危險(xiǎn)。,5,.,新生兒低血糖的定義,由于沒有證據(jù)表明早產(chǎn)兒較足月兒需要的葡萄糖更少，有更強(qiáng)的糖原分解及糖原異生的能力， 維持早產(chǎn)兒和足月兒同樣的血糖水平是合理的。,6,.,新生兒低血糖的定義,為避免導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，早產(chǎn)兒血糖應(yīng)維持在2.5mmol/L（45 mg/dl）以上。 此外，早產(chǎn)兒腦所占體重的比例大于足月兒，腦又是消耗葡萄糖的主要器官，早產(chǎn)兒需要的葡萄糖為5-6mg/kg.min而足月兒為3-5mg/kg.min,7,.,新生兒低血糖發(fā)生率,國(guó)內(nèi)正常新生兒低血糖發(fā)生率為13%14

3、%。 施璇華報(bào)道新生兒低血糖發(fā)生率 11.2% （24/205）， 有癥狀4例（16.7%），無(wú)癥狀20例（83.3%)。 李鋼洲報(bào)道正常新生兒低血糖發(fā)生率14%（27/195），有危險(xiǎn)因素者33.3%（65/195）。,8,.,病因及發(fā)病機(jī)制,糖原和脂肪貯存量不足： 早產(chǎn)兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯存量少，代謝需要能量相對(duì)高，易發(fā)生低血糖。 糖原異生的限速酶發(fā)育延遲，導(dǎo)致糖原貯備減少糖原異生障礙，發(fā)生低血糖。,9,.,病因及發(fā)病機(jī)制,葡萄糖利用增加： 窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥易發(fā)生低血糖，攝入少無(wú)氧酵解糖原異生加快，發(fā)生低血糖。,10,.,病因及發(fā)病機(jī)制,糖的攝入不足： 慢性腹

4、瀉、吸收不良綜合征，可促使小腸吸收不良， 空腹不超過24h即可出現(xiàn)低血糖發(fā)作。 NEC長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致糖的攝入不足,11,.,病因及發(fā)病機(jī)制,血胰島素水平增高： 糖尿病母親的新生兒，暫時(shí)性高胰島素血癥 嚴(yán)重溶血病紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽對(duì)抗胰島素作用，胰島細(xì)胞代償增生 孕母用藥：如氯磺丙脲可使胰島素水平增高 胰島細(xì)胞腺瘤、胰島細(xì)胞增殖癥、beckwith綜合征（體重大、舌大等）導(dǎo)致持續(xù)的高胰島素血癥,12,.,糖尿病母親兒 暫時(shí)性高胰島素血癥 孕母糖耐量降低 3、高胰島素血癥 嚴(yán)重溶血病 胰島細(xì)胞瘤 持續(xù)性高胰島素血癥 胰島細(xì)胞增生癥等,13,.,病因及發(fā)病機(jī)制,拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素缺乏或其

5、對(duì)應(yīng) 的內(nèi)分泌腺功能低下： 生長(zhǎng)激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生障礙 腎上腺皮質(zhì)功能低下，當(dāng)血糖減低時(shí)腎上腺素分泌不增加，糖原分解下降 胰高血糖素缺乏致低血糖。,14,.,病因及發(fā)病機(jī)制,遺傳代謝障礙： 半乳糖血癥：酶缺乏，半乳糖-1-磷酸不能利用，葡萄糖相應(yīng)減低 糖原累積病：糖原分解減少 果糖不耐受：糖原異生原料減少 先天性甲狀腺功能低下：糖原異生減少，胰島素清除率減低,15,.,低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理,新生兒腦組織能量代謝特點(diǎn) 能源途徑 依賴外源性G.S（血液） 內(nèi)源性G.S極微 利用糖的底物能力很低,16,.,低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理,腦組織需糖量大 腦組織對(duì)G.S需要相當(dāng)外圍組織20倍。 血

6、中 G.S 90% 為腦供能 新生兒腦組織G.S消耗為成人6倍 新生兒需要量：45mg/min.100g腦組織維持生理功能 合成代謝強(qiáng)，生長(zhǎng)發(fā)育快，需G.S參與。,17,.,低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理,病理生理 能量衰竭（“饑餓”） 低血糖細(xì)胞膜去極化 鈉泵失靈 Na+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)水腫 鈣泵失靈 Ca 2+內(nèi)流變性、壞死、凋亡,18,.,低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理,腦細(xì)胞自身消耗 低滲性腦水腫 分解供能 細(xì)胞損毀 皮質(zhì)萎縮+脫髓鞘皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大 智能運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙 繼發(fā)性癲癇,19,.,低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理,低血糖蛋白、脂肪分解 神經(jīng)樹突損害 影響遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育,20,.,低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理,受累順序 皮

7、層機(jī)能活動(dòng)皮層下中樞下丘腦 植物神經(jīng)中樞基底神經(jīng)節(jié)延腦生命中樞，枕部及基底神經(jīng)節(jié)最為嚴(yán)重。,21,.,低血糖腦損傷發(fā)病機(jī)理,誘發(fā)腦損傷相關(guān)因素 血糖水平（1mmol/L） 持續(xù)時(shí)間（30min） 癥狀輕重 有神經(jīng)癥狀 基礎(chǔ)疾病 缺氧、感染,22,.,臨床表現(xiàn)：,低血糖可引起腦損傷，稱為低血糖腦病，臨床上可有顱內(nèi)高壓，腦水腫表現(xiàn)， 亦可伴有聽覺和視覺誘發(fā)電位異常， 嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖可引起不可逆的腦損傷。,23,.,臨床表現(xiàn)：,低血糖對(duì)腦組織的損傷，取決于低血糖的嚴(yán)重程度及持續(xù)的時(shí)間 癥狀性低血糖預(yù)后較差 無(wú)癥狀性低血糖持續(xù)長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致腦損傷。 低血糖腦病為大腦皮質(zhì)廣泛神經(jīng)細(xì)胞退行性壞死，膠質(zhì)細(xì)胞

8、增生，以枕部及基底節(jié)最嚴(yán)重，有時(shí)可累及聽覺和視覺中樞。,24,.,臨床分型,早期過渡型： 多發(fā)生在窒息、嚴(yán)重溶血病、糖尿病母親的新生兒，延遲開奶者，80%僅低血糖而無(wú)癥狀 有癥狀者多發(fā)生在生后6-12h內(nèi)，低血糖持續(xù)的時(shí)間不長(zhǎng)，補(bǔ)充少量葡萄糖即可糾正，血糖常在12h正常。,25,.,臨床分型,繼發(fā)型： 由某些原發(fā)病如窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，CNS缺陷，先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起 低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān)測(cè)血糖則漏診。,26,.,臨床分型,典型或暫時(shí)性低血糖癥： 多發(fā)生在母患高血壓綜合征的新生兒或雙胎兒，多為小于胎齡兒，80%有低血糖癥狀，還可伴低

9、鈣血癥，紅細(xì)胞增多癥，CNS缺陷，先心病等，需積極治療，可多次出現(xiàn)低血糖發(fā)作。,27,.,臨床分型,嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作型： 多發(fā)生在內(nèi)分泌及代謝性疾病，患兒對(duì)治療反應(yīng)差,28,.,臨床表現(xiàn)：,多數(shù)無(wú)癥狀;甚至血糖較低仍無(wú)臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)可為： NS：震顫、驚跳、眨眼、尖叫、抽搐 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、呼吸暫停等 心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速、心臟增大、心衰 消化系統(tǒng)：拒乳等。 代謝問題：低體溫（體溫不升）、出汗。,29,.,高胰島素 血癥性低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖濃度2.2mmol/L 血糖濃度2.2mmol/L時(shí)血漿胰島素仍12IU/mI, 血漿胰島素(IU/mI)/ 血糖(mg/dl)0.3, 胰

10、高血糖素試驗(yàn)陽(yáng)性, 低血糖時(shí)血酮體不升高 靜脈輸住葡萄糖速度通常需10mg/kg/分以上才能維持血糖水平2mmol/L 其中以前3條最重要。,30,.,治療,處理新生兒低血糖關(guān)鍵是預(yù)防： 盡可能早的喂養(yǎng)，對(duì)于吸吮力差者經(jīng)鼻飼等喂養(yǎng)。當(dāng)開始喂養(yǎng)后血糖仍低于40mg/dl，或患兒有輕度低血糖表現(xiàn)，則開始靜脈輸液治療（10%葡萄糖6-8mg/Kg/min）;,31,.,治療,嚴(yán)重低血糖時(shí)，在2-4分鐘內(nèi)靜注25%葡萄糖2ml/Kg，并以10%GS6-8mg/Kg/min維持 低血糖仍持續(xù)未糾正時(shí)，可以按8-12mg/Kg/min輸注。 一旦血糖穩(wěn)定在40mg/dl以上，伴隨經(jīng)口喂養(yǎng)的增加，漸漸減慢輸液速度和輸液量。,32,.,治療,當(dāng)靜脈輸糖速度在15mg/kg.min以上仍無(wú)法保持血糖正常時(shí)，可使用以下方法： 高血糖素：每日0.5-1mg/kg,最大每日2mg/kg,可增加肝糖原的釋放,僅對(duì)有足夠糖原貯備的新生兒有效,。 皮質(zhì)醇：氫化可地松5-10mg/kg.d分2-4次靜注,或強(qiáng)的松2mg/kg.d口服，連用23天血糖正常24小時(shí)，逐漸減量，1周左右停藥。,33,.,治療,生長(zhǎng)抑素：可抑制生長(zhǎng)激素和胰島素的分泌，每日1040g/kg,分34次皮下注射，不宜長(zhǎng)期使用。 生長(zhǎng)激素：可產(chǎn)生對(duì)胰島素的相對(duì)耐受，從而升高血糖。,34,.,治療,腎上腺素：促進(jìn)糖原向葡萄糖轉(zhuǎn)化，不