外科營養(yǎng)代謝教學PPT課件

1、.,1,外科病人的營養(yǎng)代謝,Nutritional Metabolism of Surgical Patient,.,2,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),數據來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 眾多的臨床經驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風險之中。,.,3,營養(yǎng)不良分類(Types of Malnutrition),能量缺乏 蛋白質缺乏 Protein En

2、ergy Malnutrition(PEM)- 蛋白質能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微量營養(yǎng)素缺乏,.,4,第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝,.,5,（一）蛋白質及氨基酸代謝,氨基酸是蛋白質的基本單位 氨基酸的分類 必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA） 條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在臨床營養(yǎng)中同等重要,.,6,谷氨酰胺（glutamine，Gln） 條件必需氨基酸，有特殊作用。 1

3、.是小腸黏膜、淋巴細胞、胰腺腺泡的主要能源物質 2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細菌移位；骨骼肌蛋白質合成率下降；脂肪肝。,.,7,精氨酸 刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合的細胞很好的能源。 支鏈氨基酸（BCAA亮/異亮氨酸、纈氨酸） 與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內氨基酸譜的失衡。應激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質，補充BCAA有利于代謝。,.,8,影響蛋白質合成因素 1.氨基酸的攝入 2.胰島素、生長激素作用加強。 影響蛋白質分解因素 1.胰高血糖素、皮質激素、腎上腺素 2.細胞因子：IL-1

4、，IL-6，TNF 正常情況下蛋白質合成的基本條件 充足的 熱量和氨基酸,.,9,正常機體每天需要蛋白質量為0.8-1.0/kg， 創(chuàng)傷、應激時增加，達1.2-1.5/kg 1克氮6.25 克蛋白質,.,10,（二）能量儲備及需要,能量儲備 糖原、蛋白質、脂肪 三大物質生理能量 碳水化和物4.0 kcal/g 脂肪9.0 kcal/g 蛋白質4.0 kcal/g,.,11,非蛋白質熱卡(non-protein calorie, NPC) 由糖類，脂肪代謝所產生的熱量稱NPC。 每日熱量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d N(g):NPC(kcal)=1:100-150,.,12,（三

5、）營養(yǎng)狀態(tài)的評定,1.人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑 2.內臟蛋白測定：白蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白 3.淋巴細胞記數 4.氮平衡實驗,.,13,第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化,.,14,（一）饑餓時的代謝變化,1.內分泌及代謝變化,胰島素分泌減少,胰高血糖素、生長激素、 兒茶酚胺類物質增多,加速糖原分解 促進糖異生,肌肉、脂肪減少,維持血糖穩(wěn)定,血糖降低,.,15,2.機體組成的改變 水分丟失、脂肪分解、蛋白質分解 組織、器官重量減輕，功能下降 腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、 胃腸排空延遲、腸上皮細胞萎縮 肺通氣換氣能力減弱,心臟萎縮、功能減退 死亡,.,16,（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變

6、化,1.神經、內分泌反應 交感神經興奮 減少：胰島素 增加：腎上腺素 、去甲腎上腺素 、胰高血糖 素 、促腎上腺皮質激素 、腎上腺皮質激 素、抗利尿激素,.,17,2.機體代謝變化 水鈉潴留，水、電解質及酸堿平衡失調。 高代謝，靜息能量消耗（REE）增加。 高分解代謝，蛋白質分解增加，負氮平衡。 糖異生活躍，脂肪分解明顯。糖的利用率下降。,.,18,第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）,適應癥 1.禁食超過57天 2.營養(yǎng)不良者術前應用、消化道瘺、急性壞死性胰 腺炎、短腸綜合征、嚴重感染與敗血癥、大面積 燒傷、肝腎衰竭 3.大而復雜的手術 4.腸道炎性疾病 5.腫

7、瘤病人放化療,.,19,（一）腸外營養(yǎng)制劑,1.葡萄糖 腸外營養(yǎng)主要能源物質 所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用 來源豐富、價格低廉、使用方便。 高濃度對靜脈刺激大，機體利用能力有限，應激時利用率下降。,.,20,2.脂肪乳劑 LCT和MCT LCT MCT 成分 亞油酸、亞麻酸、 辛酸、葵酸 花生四烯酸 代謝 慢，依賴肉毒堿 快、不依賴肉毒堿 可在器官、組織內沉積 極少 沉積 應用 普遍 特殊病人 安全 無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可 從周圍靜脈輸入。,.,21,3.復方氨基酸溶液 腸外營養(yǎng)的唯一氮源。 平衡氨基酸：適用于大多數病人。 特殊氨基酸：針對特殊病人而定。 肝病患者：BCA

8、A較多，芳香氨基酸較少。 腎病患者：非必須氨基酸較少 嚴重創(chuàng)傷或危重病人：更多BCAA,.,22,4.電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷 5.維生素：水溶性、脂溶性 6.微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘 7.生長激素：,.,23,（三）全營養(yǎng)混合液,1.各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L袋內，同時輸入。 2.滲透壓降低，可經周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過快的副反應。 3.由專人負責配制，保證質量，減少污染。 4.基本溶液中，應添加各種電解質，補充維生素，正規(guī)胰島素（1U胰島素：810g葡萄糖）。 5.特殊病人，營養(yǎng)液組成應有所改變。,.,24,表11-2 全營養(yǎng)混合液的基本組成,注：復方氨基酸溶液的產

9、品很多，其含氮量各不相同,.,25,（三）腸外營養(yǎng)的輸入途徑,周圍靜脈 中心靜脈：頸內靜脈，鎖骨下靜脈,.,26,（四）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,技術性 代謝性 感染性,.,27,1.技術性： 氣胸； 血胸、縱隔血腫、皮下血腫； 神經或胸導管損傷； 空氣栓塞等。,.,28,2.代謝性： 補充不足： 1）血清電解質紊亂 2）微量元素缺乏 3）必需脂肪酸缺乏 糖代謝異常：1）低血糖及高血糖 2）肝功能損害 腸外營養(yǎng)本身：1）膽囊內膽泥和結石形成 2）膽汁淤積及肝酶譜升高 3）腸屏障功能減退,.,29,3.感染性： 導管性膿毒癥,.,30,（五）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測,1.全身情況 2.血清電解質、血糖及血氣分析

10、3.肝功能測定 4.營養(yǎng)指標,.,31,第四節(jié) 腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）,1.適應征為胃腸道功能正常或部分正常者。 2.符合生理過程。 3.可發(fā)揮肝臟解毒功能。 4.預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能 5.無嚴重并發(fā)癥。,.,32,（一）腸內營養(yǎng)制劑,粉劑和溶液 濃度為24% 提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,.,33,（二）腸內營養(yǎng)的實施,途徑: 鼻導管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、 空腸造瘺管。 方法：緩慢、勻速。 開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。,.,34,（三）并發(fā)癥及防治,1.誤吸 2.腹脹、腹瀉,.,35,（四）腸內營養(yǎng)適應癥,1.胃腸道功能正常、但營養(yǎng)物質攝入不足或不能攝入者。 2.胃腸道功能不良。 3.胃腸道功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。,.,36,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition