外科營(yíng)養(yǎng)代謝教學(xué)PPT課件

1、.,1,外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝,Nutritional Metabolism of Surgical Patient,.,2,住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定(Nutritional State Assessment),數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。,.,3,營(yíng)養(yǎng)不良分類(Types of Malnutrition),能量缺乏 蛋白質(zhì)缺乏 Protein En

2、ergy Malnutrition(PEM)- 蛋白質(zhì)能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏,.,4,第一節(jié) 人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝,.,5,（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位 氨基酸的分類 必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA） 條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在臨床營(yíng)養(yǎng)中同等重要,.,6,谷氨酰胺（glutamine，Gln） 條件必需氨基酸，有特殊作用。 1

3、.是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì) 2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。,.,7,精氨酸 刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞很好的能源。 支鏈氨基酸（BCAA亮/異亮氨酸、纈氨酸） 與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。,.,8,影響蛋白質(zhì)合成因素 1.氨基酸的攝入 2.胰島素、生長(zhǎng)激素作用加強(qiáng)。 影響蛋白質(zhì)分解因素 1.胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素 2.細(xì)胞因子：IL-1

4、，IL-6，TNF 正常情況下蛋白質(zhì)合成的基本條件 充足的 熱量和氨基酸,.,9,正常機(jī)體每天需要蛋白質(zhì)量為0.8-1.0/kg， 創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)增加，達(dá)1.2-1.5/kg 1克氮6.25 克蛋白質(zhì),.,10,（二）能量?jī)?chǔ)備及需要,能量?jī)?chǔ)備 糖原、蛋白質(zhì)、脂肪 三大物質(zhì)生理能量 碳水化和物4.0 kcal/g 脂肪9.0 kcal/g 蛋白質(zhì)4.0 kcal/g,.,11,非蛋白質(zhì)熱卡(non-protein calorie, NPC) 由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。 每日熱量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d N(g):NPC(kcal)=1:100-150,.,12,（三

5、）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定,1.人體測(cè)量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑 2.內(nèi)臟蛋白測(cè)定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白 3.淋巴細(xì)胞記數(shù) 4.氮平衡實(shí)驗(yàn),.,13,第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化,.,14,（一）饑餓時(shí)的代謝變化,1.內(nèi)分泌及代謝變化,胰島素分泌減少,胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、 兒茶酚胺類物質(zhì)增多,加速糖原分解 促進(jìn)糖異生,肌肉、脂肪減少,維持血糖穩(wěn)定,血糖降低,.,15,2.機(jī)體組成的改變 水分丟失、脂肪分解、蛋白質(zhì)分解 組織、器官重量減輕，功能下降 腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、 胃腸排空延遲、腸上皮細(xì)胞萎縮 肺通氣換氣能力減弱,心臟萎縮、功能減退 死亡,.,16,（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變

6、化,1.神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng) 交感神經(jīng)興奮 減少：胰島素 增加：腎上腺素 、去甲腎上腺素 、胰高血糖 素 、促腎上腺皮質(zhì)激素 、腎上腺皮質(zhì)激 素、抗利尿激素,.,17,2.機(jī)體代謝變化 水鈉潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 高代謝，靜息能量消耗（REE）增加。 高分解代謝，蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡。 糖異生活躍，脂肪分解明顯。糖的利用率下降。,.,18,第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition PN）,適應(yīng)癥 1.禁食超過57天 2.營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性壞死性胰 腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積 燒傷、肝腎衰竭 3.大而復(fù)雜的手術(shù) 4.腸道炎性疾病 5.腫

7、瘤病人放化療,.,19,（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,1.葡萄糖 腸外營(yíng)養(yǎng)主要能源物質(zhì) 所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用 來源豐富、價(jià)格低廉、使用方便。 高濃度對(duì)靜脈刺激大，機(jī)體利用能力有限，應(yīng)激時(shí)利用率下降。,.,20,2.脂肪乳劑 LCT和MCT LCT MCT 成分 亞油酸、亞麻酸、 辛酸、葵酸 花生四烯酸 代謝 慢，依賴肉毒堿 快、不依賴肉毒堿 可在器官、組織內(nèi)沉積 極少 沉積 應(yīng)用 普遍 特殊病人 安全 無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可 從周圍靜脈輸入。,.,21,3.復(fù)方氨基酸溶液 腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。 平衡氨基酸：適用于大多數(shù)病人。 特殊氨基酸：針對(duì)特殊病人而定。 肝病患者：BCA

8、A較多，芳香氨基酸較少。 腎病患者：非必須氨基酸較少 嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人：更多BCAA,.,22,4.電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷 5.維生素：水溶性、脂溶性 6.微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘 7.生長(zhǎng)激素：,.,23,（三）全營(yíng)養(yǎng)混合液,1.各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L袋內(nèi)，同時(shí)輸入。 2.滲透壓降低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過快的副反應(yīng)。 3.由專人負(fù)責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。 4.基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，正規(guī)胰島素（1U胰島素：810g葡萄糖）。 5.特殊病人，營(yíng)養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。,.,24,表11-2 全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成,注：復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)

9、品很多，其含氮量各不相同,.,25,（三）腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑,周圍靜脈 中心靜脈：頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈,.,26,（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,技術(shù)性 代謝性 感染性,.,27,1.技術(shù)性： 氣胸； 血胸、縱隔血腫、皮下血腫； 神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷； 空氣栓塞等。,.,28,2.代謝性： 補(bǔ)充不足： 1）血清電解質(zhì)紊亂 2）微量元素缺乏 3）必需脂肪酸缺乏 糖代謝異常：1）低血糖及高血糖 2）肝功能損害 腸外營(yíng)養(yǎng)本身：1）膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成 2）膽汁淤積及肝酶譜升高 3）腸屏障功能減退,.,29,3.感染性： 導(dǎo)管性膿毒癥,.,30,（五）腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),1.全身情況 2.血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?

10、3.肝功能測(cè)定 4.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),.,31,第四節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）,1.適應(yīng)征為胃腸道功能正?；虿糠终Ｕ?。 2.符合生理過程。 3.可發(fā)揮肝臟解毒功能。 4.預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能 5.無嚴(yán)重并發(fā)癥。,.,32,（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,粉劑和溶液 濃度為24% 提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,.,33,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,途徑: 鼻導(dǎo)管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、 空腸造瘺管。 方法：緩慢、勻速。 開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達(dá)到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。,.,34,（三）并發(fā)癥及防治,1.誤吸 2.腹脹、腹瀉,.,35,（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,1.胃腸道功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。 2.胃腸道功能不良。 3.胃腸道功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。,.,36,臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition