碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理

1、碳青霉烯暴露后抗生素選擇策略及醫(yī)院感染控制管理,細菌耐藥是當前臨床抗感染治療的熱點和難點 目前已出現(xiàn)了無藥可治的細菌感染,革蘭陰性菌MDR-XDR-PDR,包括藥物 當時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,抗菌藥物不合理使用導致耐藥菌株產生,抗菌藥物不合理使用導致耐藥菌株產生，形成惡性循環(huán)。,馬小軍。中國醫(yī)學論壇報。2011.4.14,關注細菌耐藥問題及抗菌藥物治療對策,我國的主要耐藥監(jiān)測網,我國逐步建立了耐藥監(jiān)測網絡： 促使抗菌藥物的合理使用，越來越多地注重低附加損害和長期藥敏情況。,

2、指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學損害及不良反應,包括： 篩選出耐藥菌株 篩選出MDR菌株 篩選出真菌菌株 篩選出致病性增加的菌株 促進定植以及增加感染菌株致病能力,附加損害定義,David L. Paterson, CID 2004:38(Suppl 4):S341-5,-內酰胺酶復合制劑是低附加損害的,MRSA,VRE,產ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素 (頭孢吡肟),碳青霉烯類 (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,極少數(shù)文獻報道-內酰胺酶復合制劑的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關,二重感染,傳統(tǒng)抗感染經驗 治療藥物的要素,抗感染經

3、驗治療藥物的新要素,初始經驗性治療院內感染的一線選擇,低附加損害,廣譜 高效 安全,低附加損害是選擇抗感染經驗治療藥物的新要素,抗生素合理使用的要素,我們?yōu)槭裁匆P注耐藥菌,耐藥菌導致更多初始抗感染治療的不合理 耐藥菌直接導致治療失敗，死亡率及治療費用上升 耐藥菌走向社區(qū) 細菌耐藥形式繼續(xù)惡化 針對MDR菌株治療藥物匱乏,一、院內感染初始經驗性治療的抗生素選擇策略 二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略 三、醫(yī)院感染控制的管理措施,內容,一、院內感染初始經驗性治療的抗生素選擇策略 二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略 三、醫(yī)院感染控制的管理措施,內容,2011CHINET監(jiān)測革蘭陰性菌種分布,74.

4、44,84.83,革蘭陰性菌的主要治療對象,腸桿菌科細菌 主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥特點是產ESBLs比例很高，此外，對碳青霉烯類的耐藥率（%）在逐年上升，要關注KPC菌株的流行。 非發(fā)酵菌 主要是銅綠假單胞菌、不動桿菌。它們耐藥特點是多重耐藥（MDR）、泛耐藥及全耐藥菌株在逐年上升。,腸桿菌科細菌的治療策略,醫(yī)院革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌50%-60%,94.97 95.96 97.43,腸桿菌治療面臨的現(xiàn)狀,腸桿菌主要產ESBLs 大腸約40、肺克約50 碳青霉烯、酶復合制劑為治療選擇 碳青霉烯類敏感性最高 KPC：產耐碳青霉烯酶的腸桿菌 金屬酶：產

5、1型新德里金屬-內酰胺酶（NDM-1）,我國耐藥監(jiān)測ESBLs的發(fā)生率 （主要是院內分離菌）,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. CMSS 2010,王輝等,中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,Vol34.No10,897904,year,2011年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù),*：包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、黏質沙雷菌等,2011年15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細菌敏感率（%）,對碳青霉烯類的耐藥率為4-6%； 對阿米卡星、磷霉素和兩種酶抑

6、制劑復方的耐藥率10%,CHINET耐藥監(jiān)測顯示 肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率在逐年上升,國內第一株發(fā)現(xiàn)的產KPC肺炎克雷伯菌，在分離到CRKP前該患者共接受治療亞胺培南80g,產氣腸桿菌從敏感株在體內被誘導成耐藥株，亞胺培南使用0.5g q8h 12d,俞云松等. IJAA 32 (2008) 302307.,俞云松等. AAC 2007, 51. 763765,亞胺培南壓力下的腸桿菌,俞云松等. IJAA 32 (2008) 302307.,C1/C2分別培養(yǎng)自一位肝癌肝移植后患者血液及腹腔引流液，對亞胺培南敏感。,給予亞胺培南/美羅培南輪換使用共40天后分別從血液和腹腔引流液分離到C

7、3/C4，菌株對碳青霉烯耐藥。,亞胺培南壓力下的腸桿菌,俞云松等. IJAA 32 (2008) 302307.,研究顯示C1/C2/C3/C4為同一菌株，證明為誘導后耐藥.SDS-PAGE發(fā)現(xiàn)C3/C4較C1/C2缺失外膜蛋白ompE36，該蛋白丟失是因為插入序列引起，導致碳青霉烯耐藥。,碳青霉烯暴露是CRKP感染獨立預測因子,泰閣治療耐藥腸桿菌感染臨床觀察,腸桿菌產ESBLs菌株感染治療藥物,碳青霉烯類 酶抑制劑復合制劑 頭霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 磷霉素 甘氨酰環(huán)類 （替加環(huán)素） 多粘菌素 呋喃妥因等,也可取得臨床療效，但一般不作為首選。,不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較 ：T

8、hirty-day mortality rates 碳青霉烯類 12.9% (8 of 62) 頭孢菌素 26.9% (7 of 26) 氨基糖苷類26.9% (7 of 26),Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with Special Emphasis on Antimicrobial Ther

9、apy. AAC. 2004, 48,(12),p. 45744581,存活率,產ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物經驗性治療療效比較,對于血流動力學不穩(wěn)定，或者有感染性休克的嚴重感染病人，不推薦首選內酰胺酶抑制劑合劑，而選擇碳氫霉烯類。,碳青霉烯類的治療地位,ESBLs專家共識 2013,酶抑制劑復合制劑的治療地位,輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦 需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦3g，q8h-q6h 其他-內酰胺/-內酰胺酶復合制劑不推薦使用,30,ESBLs專家共識 2013,1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學依據，轉為目標治療 2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標變化,院內感

10、染根據病情分層進行初始經驗性治療,非發(fā)酵菌的治療策略,非發(fā)酵菌治療面臨的現(xiàn)狀,銅綠假單胞菌 院內感染、清除困難 碳青霉烯耐藥30左右，治療過程耐藥發(fā)展 不動桿菌，主要是鮑曼不動桿菌 全球流行，ICU菌株波及全院及護理機構 分離率、耐藥率快速上升 碳青霉烯耐藥率超過55，不適合經驗治療,首選碳氫酶烯類 還是-內酰胺類與酶抑制劑的復合制劑,2005-2011年CHINET耐藥監(jiān)測 銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）,2011年29.1%,2011年25%,抗菌藥物,CHINET耐藥監(jiān)測 不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率逐年增加,中國16家大型教學醫(yī)院呼吸科HAP臨床調查主要致病原耐藥情況,金葡菌中

11、MRSA比例為87.76%； 鮑曼不動桿菌對碳青酶烯不敏感率約為78.87%； 銅綠假單胞菌對碳青酶烯不敏感率約為74.39%。,鮑曼不動桿菌對碳青酶烯不敏感率約為78.87%,銅綠假單胞菌對碳青酶烯不敏感率約為74.39%,研究周期：2008年8月至2010年12月,碳青霉烯使用增加非發(fā)酵菌感染,CRPA 增加腸道定植、導致內源性感染 篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRPA感染風險 CRAB 篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRAB感染風險,碳青霉烯是腸道CRPA定植危險因素,DMID 66 (2010) 16.,IRPA與ISPA比較，唯一有統(tǒng)計意義的危險因素是亞胺培南的使用,I

12、RPA定植的危險因素包括，住院時間長、入住ICU、碳青霉烯使用等,限制碳青霉烯使用能降低CRPA發(fā)生P=0.04,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009. 19831986.,MDR銅綠假單胞菌產生與碳青霉烯類相關,曹彬 王輝 朱元玨 陳民鈞. 中華呼吸結核雜志. 2004年1月底27卷第1期:31-35.,CRAB分離前抗生素使用,C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2011.,72.8 CRAB感染患者分離前30天內使用了碳青霉烯,碳青霉烯類與MDR不動桿菌相關性,巴西的一項病例-對照研究，

13、分析MDR不動桿菌的危險因素,結果發(fā)現(xiàn): 發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P0.001) 另一項病例-對照研究發(fā)現(xiàn): 結論:碳青霉烯類藥物是導致MDR不動桿菌產生的危險因素,Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9. Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.,碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子 策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預后的關鍵,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1;

14、 5(4):e9947,非發(fā)酵菌的治療策略,1、根據細菌耐藥監(jiān)測結果 2、為了避免嚴重的附加損害,首選-內酰胺類/酶抑制劑復合制劑,非發(fā)酵菌院內感染經驗性治療,YES,NO,一、院內感染初始經驗性治療的抗生素選擇策略 二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略 三、醫(yī)院感染控制的管理措施,內容,碳青霉烯暴露Carbapenem Exposure,既往90天內使用過碳青霉烯類抗生素，使用時間定義不清晰、有研究認為使用5天足夠對患者菌群造成明顯影響 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)改變,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, v

15、ol. 32, no. 9,碳青霉烯暴露后的耐藥狀態(tài)（碳青霉烯類治療感染控制不佳）,碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌：少見， 警惕KPC、NDM-1 非發(fā)酵菌增多：常見碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌 真菌 MRSA、VRE,碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險因素,碳青霉烯類抗生素是該研究識別的導致耐藥菌增加危險因素的唯一一種抗菌藥物,多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導致耐藥菌增加,碳青霉烯類過度使用的后果,肺克，大腸ESBL,腸桿菌屬 AmpC,亞胺培南的大量使用,對亞胺培南耐藥的不動桿菌、綠膿、嗜麥芽窄食單胞菌,真菌 Yeast,在碳青霉烯類壓力下 的腸桿菌發(fā)生耐藥 （KPC、NDM-1

16、）,選擇碳青霉烯經驗性初始治療前考慮的第一個問題,既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有機械通氣病史 既往是否有銅綠或鮑曼分離病史 是否留置各類植入導管或裝置 住院時間是否超過1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行,CRPA、CRAB、CRKP感染風險,根據當?shù)乇O(jiān)測結果，選擇酶復合制劑 是否較選擇碳青霉烯更佳！,對于產ESBLs菌株感染患者如何個體化治療？ 選擇碳青霉烯or酶復合制劑 危重患者首選碳青霉烯 輕、中度患者通過PK/PD原理合理使用酶復合制劑提高療效 評估合并非發(fā)酵菌感染可能性 考慮銅綠、鮑曼感染危險因素是否存在 結合當?shù)丶毦退幈O(jiān)測數(shù)據,選擇碳青霉烯經驗性初始治

17、療前考慮的第二個問題,頭孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h治療ESBLs菌株感染符合PK/PD結果,頭孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h經驗性初始治療可以更好覆蓋ESBLs、非發(fā)酵菌,一、院內感染初始經驗性治療的抗生素選擇策略 二、碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略 三、醫(yī)院感染控制的管理措施,內容,抗菌藥物管理辦法2012年8月1日起施行 衛(wèi)生部84號令政策解讀,建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，非限制使用級 限制使用級和特殊使用級。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理小組指定的專家會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。,“特殊使用”

18、（三線）的抗菌藥物 衛(wèi)生部 38號通知,1. 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利； 2. 碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培 南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 3. 甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素； 4. 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古 霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷； 5. 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服 劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性 霉素B含脂制劑,加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管,為了逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施衛(wèi)生 部關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知200848號通知,

19、（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及 時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。 （二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。 （三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試 驗結果用藥。 （四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗 菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是 否恢復臨床應用。,我院感染控制的管理措施,院感科： 在業(yè)務院長領導下對全院抗菌藥物臨床應用進行指導和監(jiān)管：監(jiān)督各科標本送檢、細菌耐藥的監(jiān)測、檢查抗生素的合理使用，定期公布。,醫(yī)院感染通訊 （2012年第2期） 目 錄 2012年1-3月醫(yī)院感染監(jiān)測小結與分析 .1 2012年1

20、-3月全院常見醫(yī)院感染菌種與感染部位分析.1 2012年1-3月全院各科銳器傷案例匯總與分析. .1 2012年1-3月全院各科檢出的細菌及其耐藥率 . .2 2012年1-3月ICU和結核ICU的醫(yī)院感染細菌及其耐藥率 . .5 2011年1-3月各科血培養(yǎng)采集情況的抽樣調查 .8 血培養(yǎng)的采集指征和采集方法.9 抗菌藥物管理辦法政策解讀.9 院感科 編寫,我院感染控制的管理措施,抗生素領導小組： 1、由業(yè)務院長、醫(yī)務科長、院感科、藥劑科長及臨床藥師、臨床專家組成。 2、定期開會討論醫(yī)院抗生素應用存在的問題及對 策，不斷改進相關規(guī)程，加強指導。 3、定期組織業(yè)務學習及考試 4、點評不合理用藥

21、：大會、院內網、信息欄,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科檢測數(shù)據,我院感染控制的管理措施,專家會診,總結,1、在耐藥形勢下，初始經驗性治療院內感染，除了考慮廣譜、高效、安全外，低附加損害也是選擇抗感染藥物的新要素。 2、腸桿菌治療：對于血流動力學不穩(wěn)定，或者有感染性休克的嚴重感染病人，首選碳氫霉烯類。 輕中度感染可選擇-內酰胺酶復合制劑，不推薦使用其他

22、-內酰胺酶復合制劑，需加大劑量使用。 3、非發(fā)酵菌治療：初始經驗性治療，選擇酶復合制劑較選擇碳青霉烯更佳。碳氫霉烯類暴露后的治療，可先選擇酶復合制劑，然后，根據藥敏調整。 4、建立醫(yī)院感染控制的有效管理措施,謝謝！,病歷分享,病 史,患者朱XX，男，41歲，因“發(fā)熱12天，加重伴胸痛1周”于2013.1.30由縣醫(yī)院ICU轉入我院ICU。診斷為“重癥肺炎，血小板減少癥” 。 患者入院后出現(xiàn)譫妄，煩躁，R42次/分，急測血氣：吸氧濃度 33.00,PH 7.29,二氧化碳分壓 48mmHg,氧分壓 58mmHg,碳酸氫根離子 22.1mmol/L,剩余堿 -4.0mmol/L。,2013.1.30,入院治療,1、 泰能針0.5靜滴 Q6H聯(lián)合加立信針0.4 qd（首日q12h） 及拜復樂針 2、 氣管插管 呼吸機支持通氣 3、 床邊B超引導下于左側腋中線第8肋間留置引流管 4、入院當天送檢痰培養(yǎng)及胸水培養(yǎng),綜合治療,1、維克針，痰熱清針化痰， 2、輸注白蛋白針提高膠體滲透壓， 3、患者膽紅素升高，加用思美泰針及阿托莫蘭針護肝 4、補液，維持水電解質等平衡治療。