中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理

1、中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理培訓講座,培訓講座目的,1、通過學習全國中醫(yī)院住院病歷規(guī)范書寫的標準和要求，讓各級各類醫(yī)師進一步明確在住院病歷書寫中的職責，規(guī)范醫(yī)療行為。 2、通過重申執(zhí)業(yè)醫(yī)師在住院病歷書寫工作中的職業(yè)義務和法律責任，讓各級各類醫(yī)師明確住院病歷簽字的責任和風險，提高對住院病歷書寫質(zhì)量重要性的認識，減少醫(yī)療隱患。 3、通過培訓學習，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平和科室質(zhì)控醫(yī)師的質(zhì)控技能，明確院科兩級病歷質(zhì)量管理工作的職責，掌握工作方法，保證全院病歷書寫質(zhì)量。 4、通過培訓，讓各級各類醫(yī)師掌握上級醫(yī)師查房記錄書寫技巧，提高三級醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量。 5、通過培訓學習，讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確在住院

2、病歷書寫工作中的要求和責任。,住院病歷質(zhì)量管理依據(jù)： 1、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 2、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 3、2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病案規(guī)范 4、重慶市衛(wèi)生局2003年下發(fā)的渝中醫(yī)20034號文件“重慶市衛(wèi)生間關于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的實施意見” 5、各醫(yī)院下發(fā)的正式文件。如“ XX醫(yī)院”關于執(zhí)行重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的實施意見的通知,主要內(nèi)容 一、住院病歷各級各類人員書寫基本要求 二、住院病案規(guī)范書寫的統(tǒng)一內(nèi)容和格式基本要求 1、首頁的填寫 2、出院記錄的規(guī)范要

3、求 3、死亡記錄的規(guī)范要求 4、入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記 錄、24小時入死亡記錄）要點 5、住院病歷要求 6、首次病程記錄要點 7、病程記錄注意點,8、 會診單記錄要求 9、 醫(yī)囑單的書寫要求 10、 修改病歷記錄的要求 11、 化驗檢查報告單記錄和張貼要求 12、 專科表格式入院記錄、出院記錄的書寫要求 三、出院病歷裝訂和歸檔要求 四、中醫(yī)住院病歷書寫和管理存在的主要問題和困惑 五、創(chuàng)建等級醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標準,一、住院病歷各級各類人員書寫的基本要求,1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （指在本醫(yī)院已經(jīng)注冊登記的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師） （1）負責住院記錄、首次病程記錄的書寫工作 住院病案

4、資料中的住院記錄、首次病程記錄書寫工作必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，非注冊的任何醫(yī)療人員的書寫不具備法律效力，不能書寫，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院記錄和首次病程記錄的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，屬違規(guī)行為，負有出現(xiàn)醫(yī)療隱患后果自負的責任。,（2）負責住院病人所有病程記錄的書寫工作，或負責審查修改非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄，同時必須及時親自簽字認可。尤其是手術(shù)記錄或特殊診療后的操作記錄手術(shù)者應及時記錄和簽字備查。 病程記錄是住院病歷資料的重要組成部分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師負有保證病歷真實、準確、規(guī)范書寫質(zhì)量的責任，對本人書寫的內(nèi)容或簽字認可的內(nèi)容負有法律責任。對應該簽字而忽視簽字的行為，除同樣承擔應負的法律責任外，將按照不作

5、為的違規(guī)行為，承擔相應的醫(yī)療隱患后果。,（3）負責醫(yī)囑的處方簽注工作 住院病人的任何醫(yī)囑必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽字完成。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師或無本院處方權(quán)的人員不得在住院病歷的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑中簽字，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，承擔出現(xiàn)不良后果相應的責任，執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑的護理人員也將承擔相應的責任。（4）負責主管病人出院病歷歸檔的整理工作 執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責住院病歷醫(yī)療部分歸檔的完整性、規(guī)范性、準確性、及時性，認真按照要求填寫或?qū)彶榉菆?zhí)業(yè)醫(yī)師填寫的首頁的各項內(nèi)容，負責檢查住院病歷其他醫(yī)療文書資料的張貼，排序等，保證病歷書寫質(zhì)量，按照規(guī)定按期歸檔。,2、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師（進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師、實習醫(yī)師）

6、,（1）參加住院病歷部分書寫工作 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在帶教醫(yī)師指導下，按照住院病歷規(guī)范書寫的要求參加除?。ㄈ耄┰河涗?、首次病程記錄、醫(yī)療醫(yī)囑外的任何住院病歷醫(yī)療部分書寫工作，及時將書寫的內(nèi)容報告帶教醫(yī)師，并按照帶教醫(yī)師的要求對不規(guī)范的部分進行及時修改，并及時請帶教醫(yī)師簽字認可。對冒簽帶教醫(yī)師姓名的所有行為，承擔違法違規(guī)的一切責任。 （2）參加出院病歷的整理歸檔工作 在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下，按照要求完成出院病歷的整理工作，協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時將出院病歷送科室質(zhì)控醫(yī)師審查簽字歸檔。,（3）完成住院病歷（大病歷）書寫工作 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師按照醫(yī)院的要求，按時完成住院病歷的書寫工作。但是無法律效益，只能作為臨床

7、考核的資料歸檔備案。 醫(yī)院每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照衛(wèi)生部對規(guī)培人員的要求，一年內(nèi)應完成住院大病歷10份以上，作為規(guī)培和轉(zhuǎn)正考核的內(nèi)容，未按時按要求完成的人員，自己承擔后果。 進修執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照醫(yī)院要求，完成相應的病歷書寫考核，經(jīng)醫(yī)務科審查合格登記后，可以參加科室的病歷書寫工作。,3、質(zhì)控醫(yī)師,（1）科質(zhì)控醫(yī)師 科主任提出人選，醫(yī)醫(yī)務科同意備案，不能擅自 改變或自封。按照醫(yī)院要求，定期參加醫(yī)院組織的 醫(yī)療質(zhì)量控制考核工作和培訓學習，督促各級各類 人員貫徹執(zhí)行新的病歷書寫制度。 協(xié)助科主任督導本科室各級各類醫(yī)師及時完成 住院病人的各項病歷記錄；審查出院病歷的記錄質(zhì) 量，要求相關醫(yī)師對不規(guī)范處及時修正；對照標

8、準 如實為出院病歷評審打分；督促主管醫(yī)師及時歸檔 出院病歷，并在首頁簽字負責。,（2）負責解答科室書寫住院病歷中存在的疑問 各科室質(zhì)控醫(yī)師對各級各類醫(yī)師在書寫住院病歷中提出的規(guī)范書寫問題，要按照相關規(guī)定和要求給予解答，不能解答的與醫(yī)政處聯(lián)系，及時給予答復。 屬于醫(yī)療技術(shù)問題，及時報告科主任，召集相關人員討論，統(tǒng)一意見后完成病歷記錄。 發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療隱患的記錄的情況及時向科主任匯報，給予糾正，保證醫(yī)療安全。 （3）負責協(xié)助科主任完成或完善?？谱≡翰v的規(guī)范化設計。,4、上級醫(yī)師,（1）負責修改下級醫(yī)師住院病歷所有記錄中，存在醫(yī)學 術(shù)語不當或記錄錯字、錯誤等問題。 （2）負責審查上級醫(yī)師查房記錄，親

9、自書寫或親自簽字 認可，不能讓任何人代簽名，承擔上級醫(yī)師查房記錄的 技術(shù)責任。 （3）負責審查參加的會診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、 疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄，對 自己的發(fā)言和從事的醫(yī)療活動記錄簽字認可，承擔相應 的技術(shù)責任。 （4）負責完整的住院病歷技術(shù)質(zhì)量的審查工作，認可中 西醫(yī)出院診斷，在出院病歷的首頁親自簽字，認可該住 院病歷書寫的技術(shù)質(zhì)量符合醫(yī)療質(zhì)量要求，承擔該病歷 出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量書寫問題的相同級別責任。,5、科主任,（1）負責本科室住院病歷書寫質(zhì)量的管理工作，督促科室各級各類人員嚴格按照國家相關規(guī)定，完成住院病歷的規(guī)范書寫、記錄完整、及時歸檔、保證醫(yī)療質(zhì)量的工作

10、任務。 （2）負責出院病歷質(zhì)量的審查工作，認可書寫住院病歷所有人員的資格符合醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，在出院病歷的首頁親自簽字認可，對該住院病歷書寫的醫(yī)療質(zhì)量管理負責，承擔該病歷出現(xiàn)書寫問題的醫(yī)療質(zhì)量管理責任。,例：首頁簽字完整，表示對本病歷質(zhì)量各負其責,二、住院病案規(guī)范書寫的 統(tǒng)一內(nèi)容和格式基本要求,1、首頁的填寫,（1）保證首頁的完整（無空項）、準確（規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語、中西醫(yī)病名診斷及中醫(yī)證型符合統(tǒng)一標準、不杜撰中醫(yī)病名、預后轉(zhuǎn)歸有依據(jù)等）、整潔（無涂改、無多寫多劃、不出格）。逐項填寫，不漏項，無法填寫，給予注釋。注意首頁背面項目的填寫，尤其注意死亡原因填寫的準確性，認真閱讀填寫要求。,例1：一般

11、病歷，項目完整、診斷準確、整潔；入院診斷填寫過多，顯得擠亂，原則上只填寫一個入院主要診斷。,例2：死亡病歷填寫基本完整，出院時間須填寫到時、分；上級醫(yī)師未簽字；背面填寫完整。,（2）首頁規(guī)范填寫的注意要點,門診診斷與住院證保持一致；入院診斷與入院記錄第一診斷保持一致；出院診斷與出院記錄、入院記錄的最后診斷保持一致，轉(zhuǎn)科病人的出院診斷，若是不同的疾病，需要填寫二個主要診斷，說明該病人在我院住院期間，通過不同的科室治療了二種主要的疾病，注意第一診斷應該與主訴保持一致，才符合住院病歷書寫的要求。只有修正診斷除外。 中、西醫(yī)的出院診斷填寫，應該保證一個疾病一行，才能清楚顯示病人住院后所有疾病診斷和出院

12、時疾病的轉(zhuǎn)歸。,例3：首頁填寫存在問題分析,問題1 ：入院情況未填寫，缺項，不完整 ；門診西醫(yī)診斷過多， 跨行格式錯誤；3.出院中醫(yī)診斷無證型，有癥狀，填寫內(nèi)容錯誤。,首頁門診診斷數(shù)個,住院證診斷一個,出院記錄入出院診斷有異,入院記錄診斷是首頁填寫的依據(jù),注意入院記錄的第一診斷“慢性咽喉炎”和補充診斷“急性支氣管炎”,首次病程記錄第一診斷的變化（）后面是急性支氣管炎，隨意性！,注意看：首頁中醫(yī)入院診斷“咳嗽”、西醫(yī)診斷“急支炎”與出院記錄的入院診斷“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院診斷同樣不一致。 前后不一，診斷思路不清，留下的隱患。,結(jié)合病歷中出院記錄、入院記錄、首次病程記錄的診斷內(nèi)容分析，

13、該首頁填寫存在的問題比較多： 1、首頁西醫(yī)門診診斷與入院證不一致，缺乏門診診斷依據(jù)。 2、首頁入院診斷“咳嗽”與出院記錄入院診斷“外感”、入院記錄入院診斷“梅核氣”不一致。各是一個診斷，隨意性太強，缺中醫(yī)學科學性和嚴謹性。 3、出院診斷中醫(yī)要寫分型，而不是羅列癥狀，理解有誤。 4、首頁的出院診斷與出院記錄、入院記錄的診斷不一致： （1）首頁中醫(yī)診斷“咳嗽”與入院記錄診斷“梅核氣”不一致，若第一診斷發(fā)生改變，要在入院記錄中及時修正； 缺“外感”診斷。 （2）首頁西醫(yī)診斷“急性支氣管炎”與入院記錄第一診斷診斷“慢性咽喉炎”不一致，第一診斷發(fā)生改變應要修正診斷，并要在病程記錄中作分析，提供修正診斷的

14、依據(jù)。補充診斷不能作為首頁的第一診斷。 （3）首頁的出院主要診斷有“早期冠心病”和出院記錄的第2診斷“上呼吸道感染”不一致。首頁的主要診斷是指患者入院時或住院期間發(fā)生新的疾病，接受主要治療的疾病，原則上在主訴或在補充診斷的病程記錄中有所體現(xiàn)，更多的是給轉(zhuǎn)科的病人不同的疾病運用。所以該病人主要診斷的填寫不合適。,例4：出院情況的填寫，在中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷相對應的轉(zhuǎn)歸行內(nèi)用“”記錄，不用編號，注意中醫(yī)診斷的分型證候不用填寫“ ”。在填寫不同疾病的出院情況時，注意與出院記錄和病程記錄保持一致。死亡病歷的死亡診斷，可以在首頁背面的死亡原因中填寫。,病理檢查填寫與住院病歷內(nèi)的病理資料保持一致，外院的病理

15、報告保留在住院病歷中的，也需要注明填寫，保證病歷醫(yī)療資料的完整性。 過敏藥物項目的填寫，只用紅筆寫明過敏藥物名稱即可。不用寫“對藥過敏”。注意與入院記錄既往史和長期醫(yī)囑保持一致。 隨訪記錄，注意與出院記錄的出院醫(yī)囑保持一致。 輸血記錄填寫要完整。 未取得相關資料的項 目要注釋占項。盡量 不空項。,（3）首頁填寫的責任性,首頁各級醫(yī)師項目的簽字，必須由本人親自完成?？浦魅尾辉趰彆r，需要及時歸檔的住院病歷，由質(zhì)控醫(yī)師在簽字處注明原因如：“出差、工休”等，死亡病歷，疑難危重病歷或有醫(yī)療隱患的病歷，科主任必須補簽，科主任外出進修學習，由指定的科負責人簽字負責。質(zhì)控醫(yī)師不在崗時，由科主任簽字負責。參加出

16、院病歷整理歸檔的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師均需要在相應的簽字欄簽字。,2、出院記錄的規(guī)范要求,（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求 內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）出院記錄、死亡記錄的要求完成。 格式按照2000年版的格式要求完成。不要忽視出院記錄質(zhì)量，出院記錄病人和家屬是可以復印帶走的。要盡量保證記錄完整、嚴謹、準確。,（2）注意出院記錄的完整性,* 必須有記錄日期（格式為2008-01-08），有主訴并與入 院記錄保持一致，有入院時間、出院時間、住院天數(shù)，記 錄要準確，與首頁保持一致，轉(zhuǎn)科情況介紹應在第一自然 段出現(xiàn)。 * 必須包括有入院情況介紹（包括陽性癥狀

17、、主要體征和 入院時實驗室檢查報告），盡量與入院記錄保持一致，為 入院診斷提供依據(jù)。 * 入院診斷（中西醫(yī)）。 * 入院后的診療過程、出院的狀況、 * 出院診斷。 * 出院醫(yī)囑。 注意轉(zhuǎn)科病人在入院后的診治過程記錄中需要記錄轉(zhuǎn)科 前后的主要情況，記錄轉(zhuǎn)科的原因。 入院診斷和出院診斷需要與入院記錄、首頁保持一致。 注意隨訪要求與首頁保持一致。 注意出院記錄簽名不能出格，必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。,3、死亡記錄的規(guī)范要求,（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求（同出院記錄） （2）注意要點 死亡病歷是重點檢查和考核的對象。 注意及時完成死亡記錄，醫(yī)學術(shù)語使用準確。 注意重點記錄死亡前的搶救過程，與病程記錄保持一致，對

18、臨終前放棄搶救治療的患者，需要說明，并完成相應的認可簽字。 注意死亡原因的記錄，盡量與死亡討論保持一致，注意上級醫(yī)師的意見表達要盡量準確，死亡診斷與入院記錄的最后診斷和首頁的記錄保持一致。,4、入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）要點,（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要 按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年版中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、2000年版中醫(yī)病案規(guī)范的入院記錄（再次入院記錄、24小 時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）要求完成。,（2）注意記錄的準確性和完整性,* 一般情況不漏項（16項）。 * 主訴盡量精簡，保持在20個字以內(nèi)，發(fā)病時間注意與現(xiàn)病史

19、的時間記錄保持一致，明確主訴是入院第一診斷的主要依據(jù)。 * 現(xiàn)病史中的現(xiàn)在癥，不用記錄中醫(yī)的舌、脈情況，應記錄在體格檢查中（屬于中醫(yī)的望診），多數(shù)重復記錄。注意現(xiàn)病史的內(nèi)容與首次病程記錄的關系，記錄中注意醫(yī)學術(shù)語的準確性和連續(xù)性。 * ?？茩z查的特色要點記錄盡量完整和準確。 * 實驗室檢查必須提行記錄，屬于入院記錄的專項獨立內(nèi)容，真實填寫，對診斷有意義的外院檢查，應該準確記錄，為診斷提供依據(jù)。,入院診斷包括中西醫(yī)診斷。注意要保持清晰，不能隨意涂改，不同疾病要提行記錄。 西醫(yī)診斷病名主要以衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心2001年版國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊為準。 中醫(yī)診斷病名，嚴格按照國家

20、級病名標準要求記錄，特別的疾病診斷，要有出處，上級醫(yī)師注意把關，不能標新立異，證型是可以變化的，入院時的證型分類，注意與治療保持一致，體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的科學性。 補充診斷、修正診斷注意及時、準確。原則上是在入院診斷的左下方，注意簽名和落日期，說明補充診斷或修正診斷的人員和時間。尤其是轉(zhuǎn)科病人，注意及時在入院記錄中補充記錄。,簽字不用冠職稱，執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆簽字即可。上級醫(yī)師對入院記錄審查后認為需要糾正的地方，用紅筆修改，用藍筆在后面簽字處簽字負責，不用在修改出簽字。 簽字要保證字跡工整。 牢記入院記錄病人或家屬是可以隨時復印帶走的。注意病歷書寫的科學性和嚴謹性。,24小時入出院記錄的內(nèi)容和格式按照

21、衛(wèi)生部的要求，必須包括入院記錄的所有內(nèi)容和出院記錄中的入院后診療過程、中西醫(yī)出院診斷、出院醫(yī)囑。如果出院時首診醫(yī)師已經(jīng)完成首次病程記錄，主管醫(yī)師必須按照規(guī)范要求，完成入院記錄和出院記錄。 24小時入院死亡記錄的格式和要求同上。注意對患者死亡前的救治過程要詳細記錄，死亡時間要記錄到分秒。,5、住院病歷,國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）中無對住院大病歷的具體要求。為培養(yǎng)下級醫(yī)師的臨床醫(yī)療技能，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師應按照各醫(yī)院的具體要求，完成一定數(shù)量的住院大病歷的書寫工作?？梢噪S病歷保存，但無法律效益。格式和內(nèi)容以2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的

22、中醫(yī)病案規(guī)范為準。,6、首次病程記錄要點,格式和內(nèi)容以衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病 案規(guī)范為準。 注意中醫(yī)辨病辨證分析與鑒別診斷醫(yī)學術(shù)語的準確性。 必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄并簽字負責。注意：這是核心醫(yī)療制度中首診負責制的體現(xiàn)。 診療計劃記錄盡量準確、詳細。,首次病程記錄格式標準要點,* 標題和日期可以在第一行，不用紅筆。如（2008-01-22） * 一般情況（患者姓名、性別、年齡、主訴、門診診斷、入院時間，入院情況） * 臨床特點：注意重點突出，醫(yī)學術(shù)語準確，記錄完整，注意望、聞、切診的中醫(yī)特點要充分展

23、示，為辨證辨病分析提供依據(jù)，注意記錄盡量無涂改，最好每一點提行書寫。 * 中醫(yī)辨證辨病分析和鑒別診斷記錄，有病名、病因、病性、病位、證型、預后轉(zhuǎn)歸的分析，有中醫(yī)的鑒別診斷。 * 診斷依據(jù)是從臨床特點中提煉出來癥狀、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和實驗室報告，為西醫(yī)診斷（包括主要診斷和次要診斷）提供診斷和鑒別診斷分析依據(jù)。 * 入院診斷（中西醫(yī)診斷格式要求同入院記錄）。 * 診療計劃是指對入院后病人的主要治療方案和當日的治療用藥情況，包括中藥煎劑的治則、選方、藥物、服法等。,7、病程記錄注意點,* 按照衛(wèi)生部統(tǒng)一要求，一般病程記錄必須保持連續(xù)性，不能空項以證明其真實可靠，所以要緊連在首次病程記錄

24、后書寫，不用另頁，更不用紅筆再寫標題。,（1）一般記錄 * 新入病人、手術(shù)病人必須連續(xù)3天每天記錄1次，每次記錄必須有日期，特殊記錄必須有標題（上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、危重病人討論記錄、疑難病人討論記錄、會診記錄、搶救記錄、特殊治療記錄等）。 * 上級醫(yī)師查房要冠名和職稱，可以自冠名。 * 注意病程記錄的時間要求：病重和病危每日記錄；搶救記錄時間要記錄到分和秒；臨時特殊處理情況要及時記錄。 * 帶教醫(yī)師及時修改并親自簽名，重要記錄親自書寫，有醫(yī)療隱患先兆，上報情況應及時記錄并簽名。,（2）會診記錄 按照會診制度，一般會診申請單主治醫(yī)師以上簽字，并科室蓋章認可，注意記錄會診時間。重要會診

25、或院外會診申請單須副高職稱以上簽字，科室蓋章認可。 會診意見由會診醫(yī)師當場書寫在會診 單上，主管醫(yī)師及時記錄在病程記錄中。院外專家的會診意見和會診經(jīng)過，要及時在病程記錄中記錄，原則上須專家簽字或有參加會診的上級醫(yī)師簽字認可。,（3）醫(yī)患溝通記錄 * 一般病人入院前三天完成，特殊病人及時完成，隱患病人可多次記錄。形式不限。 * 注意要記錄參加溝通的醫(yī)務人員姓名、職稱。按照規(guī)定，要記錄與病人或家屬溝通的主要內(nèi)容：包括患者的主要病情、治療的主要方法和預后轉(zhuǎn)歸；溝通后病人或家屬的態(tài)度或意見。 * 對病情較特殊的患者或可能存在醫(yī)療隱患的溝通，需要及時請病人或家屬簽字。拒絕簽字時，可以請同房病人或家屬簽字

26、，以防醫(yī)療糾紛。,（4） 術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 格式和內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病案規(guī)范要求執(zhí)行。 實施任何手術(shù)的患者，均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，要求在手術(shù)前完成。注意對手術(shù)的風險、預后、防范措施要記錄清楚。不用單獨另頁書寫，與病程記錄連續(xù)，保持病歷的連續(xù)性，完整性。 急診手術(shù)按照急診工作要求完成。,（5）手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、手術(shù)審批書、麻醉記錄等 屬于重要的特殊記錄，需要獨立另頁書寫完成。 * 手術(shù)同意書各科室可以根據(jù)具體情況制訂，記

27、錄一定要完整，原則上簽字人要患者本人或患者的直系親屬，主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師同樣要簽名，同意書的簽定時間最好由患者或家屬簽定。 * 手術(shù)記錄原則上由手術(shù)醫(yī)生親自完成，由助手完成的手術(shù)記錄必須由第一手術(shù)人審查后簽字認可，以示負責，不要空項，注意記錄完整和準確應用醫(yī)學術(shù)語。 * 手術(shù)審批記錄注意各級各類醫(yī)師都要簽字，原則上到手術(shù)室的任何手術(shù)，都需要有手術(shù)審批書。 * 麻醉記錄按照麻醉工作的要求完成，注意診斷要與手術(shù)記錄保持一致。,（6） 術(shù)后病程記錄 按照醫(yī)療行為的先后，術(shù)后病程記錄應該連接在手術(shù)記錄后，因為手術(shù)記錄是單頁獨立書寫，術(shù)后病程記錄重新另頁開始，從理論上講是可行的?？梢越o我們一定空間對術(shù)前

28、討論或術(shù)前小結(jié)進行補充。 手術(shù)后前三天，要求每天記錄病情變化情況。各值班醫(yī)師要及時記錄臨時給予的對癥處理和用藥的情況，記錄上級醫(yī)師查房的指示意見和執(zhí)行情況。,（7）上級醫(yī)師查房記錄 按照衛(wèi)生部規(guī)定，一般新入病人要求主治醫(yī)師2天內(nèi)，主任醫(yī)師7天內(nèi)完成查房記錄。 急重病人及時查房，及時記錄。 診斷不清楚的病人，接診醫(yī)師及時向上級醫(yī)師報告，仍然診斷不清楚，及時向科主任、醫(yī)政處報告，組織科內(nèi)或院內(nèi)、院外會診。所有過程主管醫(yī)師或值班醫(yī)師均要在病程記錄中及時記錄，做到各級各類醫(yī)師責任明確，醫(yī)療行為規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 上級醫(yī)師查房記錄注意點：, 按照要求及時完成上級醫(yī)師查房記錄。各級醫(yī)師查房內(nèi)容

29、按照“中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標準”的要求完成。 科室有醫(yī)療小組的情況下，三級醫(yī)師查房按照職責要求完成。無明確分組的科室，主治醫(yī)師以上的主管醫(yī)師，三級醫(yī)師查房工作原則上由高年資同級醫(yī)師完成。 標題明確，查房醫(yī)師的職稱要準確，查房記錄提倡上級醫(yī)師自己書寫，如由下級醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師應及時審查，確定記錄為自己查房意見后親筆簽字認可，需承擔技術(shù)責任。 住院時間超過30天的一般病例，上級醫(yī)師查房記錄每月不少于2次，對疑難危重和特殊的病例，主管醫(yī)師注意及時匯報、及時查房、及時按照要求書寫上級醫(yī)師查房記錄。 疑難重危病人討論記錄、搶救記錄、特殊治療同意書、重大醫(yī)療問題告之溝通記錄、放棄治療或自動出院記錄等重要

30、的病程記錄，均要上級醫(yī)師及時審查簽字。,（8）轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、階段小結(jié)記錄 記錄的格式和內(nèi)容要按照衛(wèi)生部統(tǒng)一的要求完成。注意標題統(tǒng)一（如轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄等） 注意轉(zhuǎn)科后的診斷及時補充在入院記錄中。 注意首次階段小結(jié)要記錄入院情況（包括主要的癥狀、體征、實驗室報告），入院診斷包括中西醫(yī)診斷，主要的診療情況和療效，下階段的治療方案等。 多次階段小結(jié)注意記錄已經(jīng)住院的天數(shù)，主要對本月治療過程和療效進行總結(jié)，對目前情況進行分析，提出下一步診療計劃。 轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄可以代替階段小結(jié)。,（9）死亡病歷討論記錄 非常重要，必須由科主任和高級職稱醫(yī)師做 主持人，真實分別記錄參

31、加討論醫(yī)師的意見，保 證討論記錄的規(guī)范性、真實性、權(quán)威性。 注意討論記錄的醫(yī)學術(shù)語盡量規(guī)范和準確， 對結(jié)論性的語言，不能輕率，要仔細推敲，不能 留下醫(yī)療隱患。對整個治療過程，搶救過程及死 亡原因的分析，注意醫(yī)學的科學性、連續(xù)性、嚴 謹性，要有下結(jié)論的依據(jù)記錄。 注意記錄死亡診斷要符合疾病本身的發(fā)展過 程，盡量準確。對診療過程中的經(jīng)驗教訓，注意 措辭，不能留下醫(yī)療隱患。 死亡病歷討論記錄，主持人必須親自簽字認 可負責。,各級各類醫(yī)師一定要明確，死亡病歷討論記錄，不單是我們通過對該患者整個診療過程的經(jīng)驗和教訓分析總結(jié)，以達到不斷提高我們醫(yī)療技術(shù)水平的目的，同時也是我們對死者和家屬的一個合理的交代，

32、更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)學鑒定、法庭取證的重要資料。 所以一定要認真討論、認真記錄、認真對待。,8、會診單的記錄要求,填寫會診單時，注意寫明會診的原因和會診的目的，要求會診的科室和會診的醫(yī)師，會診的時間。 會診醫(yī)師要規(guī)范書寫會診意見、會診時間，并簽名。注意會診人員應具備會診資格（原則上主治以上）。 院外會診時，建議及時請院外專家親自書寫會診意見，若專家沒有親自書寫，主管醫(yī)師應在病程記錄中記錄專家意見，同時在會診單上說明。 請會診是本科室外的醫(yī)療行為，按照會診要求，一定有科室蓋章。院內(nèi)一般會診，應該由本科室主治以上的醫(yī)師提出并簽字，院外會診，由本科室正高級醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時提交病情介紹和

33、會診要求、會診目的申請給醫(yī)政處，以便準確發(fā)送邀請函到被請醫(yī)院。,9、輸血記錄,必須按照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求填寫“臨床輸血申 請單”、“輸血治療同意書”、“醫(yī)院輸血治療單” 、“醫(yī)院患者輸 血不良反應回報單”。保證臨床輸血安全。,9、醫(yī)囑單的書寫要求,（1）執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑處方者欄處，只能有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人親自簽字。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能簽字，更不能冒簽。 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十三條規(guī)定“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿，偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料?！边`犯者是要承擔法律責任的。,（2）內(nèi)容 長期醫(yī)囑

34、要注意及時重整，醫(yī)囑的書寫按照新的規(guī)定完成，保證醫(yī)囑的完整和準確。 臨時醫(yī)囑要注意一項醫(yī)療項目占一行，不能一行有幾個醫(yī)療項目，否則執(zhí)行責任難定。 醫(yī)囑術(shù)語必須規(guī)范，明確 醫(yī)師自己執(zhí)行醫(yī)囑時要及時簽字。 注意準確記錄醫(yī)囑時間，尤其是搶救醫(yī)囑和特殊的救治醫(yī)囑，避免留下醫(yī)療隱患。 后補的搶救醫(yī)囑時間，要與搶救記錄保持一致。,（3） 醫(yī)囑格式 記錄醫(yī)囑要字跡清楚、不能涂改，保持醫(yī)囑整潔，醫(yī)囑不能出格，出院時長期醫(yī)囑紅筆封檔。 取消醫(yī)囑，取消醫(yī)生要在處方內(nèi)容上用紅筆DC覆蓋，用藍筆在執(zhí)行者和執(zhí)行時間欄中簽字。已經(jīng)由護士簽字的醫(yī)囑，需要取消時，DC后在執(zhí)行時間上用紅筆簽注取消時間，在護士簽字的上方簽字，并

35、在當日的病程記錄中說明取消原因。,10、修改病歷記錄的要求,主管醫(yī)師在住院病歷記錄過程中，自己發(fā)現(xiàn)有少量用字錯誤時，可用藍筆在錯誤處劃兩橫杠，同時將正確的記錄修改在上方即可，不用簽字。上級醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有明顯的醫(yī)學術(shù)語錯誤或需要補充記錄較多的診療內(nèi)容時，需要用紅筆修改，同時在簽名處用藍筆簽名，注意不在修改處簽字。 對實習醫(yī)師或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫記錄，需要修改處，主管醫(yī)師要用紅筆修改后在簽名處簽字。 按照要求一篇記錄的修改不能超過3處，否則需要重新抄寫，保持病歷的整潔和完整。,修改病歷記錄注意點,在病歷記錄過程中，難免會出現(xiàn)一些疏忽和醫(yī)療行為不完全一致的地方，尤其是實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員

36、，缺乏記錄經(jīng)驗，需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真審閱，上級醫(yī)師嚴格把關，發(fā)現(xiàn)問題及時按照要求修改，可以杜絕不必要的醫(yī)療隱患。 我們在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)有可能存在過錯，預計可能有不良后果而發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，科主任對整個病歷記錄要認真審核，可以按規(guī)定做必要的補充和完善。對當時情況記錄，注意醫(yī)學術(shù)語的規(guī)范運用，保證記錄的真實可信度，千萬不能輕率涂改真實記錄。醫(yī)護觀察記錄要保持一致，要及時補充未完成的救治記錄，病歷封檔后任何記錄都有可能不被醫(yī)學鑒定和法院審判采用。 任何記錄一定要保證有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽字認可，各級各類醫(yī)師及時簽字為自己的醫(yī)療行為負責。,11、化驗檢查報告記錄和張貼的要求,注意化驗報告張貼要按照報告時

37、間順序及時張貼，同時按要求在左上角摘錄，以便查閱。 其他特檢報告要按照排列順序的要求整理。 特別注意非檢驗專業(yè)人員不能出具檢驗報告，不能裝訂在病案中作為診斷報告。 醫(yī)囑與報告單相要吻合，缺報告單要在病程記錄中說明原因。 出院時化驗報告單要用紅線封檔。,12、專科表格式住院記錄、出院記錄的書寫要求 專科表格式住院和出院記錄的內(nèi)容，應該與中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）盡量保持一致，需要完善的地方，盡快完善，不能缺項。 ?？茖２⌒枰O計的表格式病歷，必須要提供相應的表格式病歷設計依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會審查通過，到醫(yī)政處備案后實行。 表格式病歷普遍存在記錄空行的情況，不符合病歷記錄要保證

38、其完整性和連續(xù)性的要求，所以書寫時，對表格病歷記錄的空行一定要用“/”注釋，注意整潔，需要一條線注釋占行就可以，不必象畫花邊一樣占格。,三、出院病歷裝訂和歸檔要求,1、住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照2000年版國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病案規(guī)范要求執(zhí)行。 2、住院病歷按照統(tǒng)一要求，必須在出院后48小時完成歸檔。死亡病例討論記錄要求在患者死亡后1周內(nèi)完成，有醫(yī)療隱患或死亡原因不清楚者，必須及時討論。,四、中醫(yī)院住院病歷書寫和管理存在的主要問題和困惑,（一）、部分醫(yī)師缺乏醫(yī)療隱患防護的法律意識,1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不親自書寫住院記錄和首次病程記錄，存在的 醫(yī)療隱患無法估計 。 按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生

39、部、國家中醫(yī)藥管理局頒布 的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī) 定，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才具有書寫入院記錄和首次病程記錄的資 格。換句話講，就是國家已經(jīng)將病人入院情況記錄的責任明 確賦予執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以保證病人的醫(yī)療安全，也保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師 的合法權(quán)益。一旦患者或家屬對我們的醫(yī)療過程產(chǎn)生質(zhì)疑， 所有的病歷記錄將作為醫(yī)院舉證的主要資料。入院時的病情 是否真實可靠，是取得醫(yī)學鑒定和法院信任的關鍵，也是執(zhí) 業(yè)醫(yī)師保護自己合法權(quán)益的依據(jù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師將承擔記錄不真 實或記錄中存在醫(yī)療知識常識性錯誤帶來的后果。,衛(wèi)生局在組織專家指導和評審中醫(yī)等級醫(yī)院中，發(fā)現(xiàn)相當 一部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師不愿親自寫入院記錄、首次病程記錄，讓

40、進 修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習同學“代筆”的情況屢屢發(fā)生。記錄 中存在語句不通、醫(yī)學術(shù)語錯誤、查體缺項，體征記錄與病 情不符合等奇怪現(xiàn)象，病歷質(zhì)量難以保證。有的甚至出現(xiàn)三 級醫(yī)師查房代簽名的嚴重違法行為。 這些都是隱藏醫(yī)療隱患，承擔醫(yī)療風險的最大禍根！應當 引起當事人、上級醫(yī)師、科主任及醫(yī)院醫(yī)政管理領導的高度 重視。一旦在首頁簽字認可，一份病歷的醫(yī)療技術(shù)資料的真 實性、科學性、技術(shù)性，各級各類醫(yī)師和管理者就負有共同 的責任。 所以臨床醫(yī)師要理解醫(yī)院所作的加大住院病歷質(zhì)量管理力 度的要求。千萬不要認為是在“為難”你們，保證醫(yī)療安全， 也是保護你們，也是醫(yī)政管理者的工作職責。,2、臨床科室三級醫(yī)師查房

41、行同虛設，主任、主治醫(yī)師查 房記錄千篇一律，核心制度執(zhí)行不力 三級醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度。在住院病 歷中的體現(xiàn)，就是主任、主治醫(yī)師查房記錄。其中包括對 病人情況的查詢、病情的分析、入院診斷、治療方案的修 訂等指導性意見，是指導臨床治療的主要內(nèi)容。真實的記 錄主任、主治醫(yī)師的查房意見，也是明確醫(yī)療隱患責任的 重要依據(jù)。 據(jù)查目前上級醫(yī)師查房記錄多數(shù)非本人書寫。上級醫(yī) 師不認真審改，盲目簽字的情況普遍存在。出現(xiàn)一些原則 性的技術(shù)問題或醫(yī)學術(shù)語的繆誤，不能及時糾正，對自己 的查房記錄內(nèi)容心中無數(shù)，非常危險！出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，確 實難脫其責。,為了督導臨床各科室認真履行三級醫(yī)師查房核心制 度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 醫(yī)院應定期組織開 展的院級醫(yī)療質(zhì)量查房工作，結(jié)合全院醫(yī)療質(zhì)量管理常 規(guī)督查內(nèi)容，加強對住院病歷中上級醫(yī)師查房記錄存在 的問題，及時整改 。 醫(yī)務科作為職能部門無意質(zhì)疑臨床主任、主治醫(yī)師 的業(yè)務水平，只能從病歷質(zhì)量規(guī)范管理的角度，提醒各 位，注意查房記錄的質(zhì)量，尤其是疑難重危病人、急診 入院病人、緊急會診意見等重要記錄，一定認真審查修 改認可后再簽字負責。,3、部分醫(yī)師對死亡病歷討論記錄、死亡記錄需要完整 性、真實性、準確性缺