社區(qū)居民健康檔案管理ppt課件

1、社區(qū)居民健康檔案管理,全科醫(yī)師培訓(xùn),社區(qū)衛(wèi)生信息管理的內(nèi)容,社區(qū)衛(wèi)生信息管理,社區(qū)居民健康檔案管理 社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和控制信息管理,【社區(qū)居民健康檔案管理】,教 學(xué) 內(nèi) 容,居民健康檔案概述,社區(qū)居民健康檔案管理,居民健康檔案的建立與使用,居民健康檔案的建立 居民健康檔案的利用 居民健康檔案的管理規(guī)范,【社區(qū)居民健康檔案管理】,第一章,社區(qū)居民健康檔案 概 述,【社區(qū)居民健康檔案管理】,第一章,第一節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本概念 第二節(jié) 社區(qū)居民健康檔案建立的目的與意義 第三節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本要求,【概述】,社區(qū)是指由一定數(shù)量，具有共同意識、相同習(xí)俗和社會規(guī)范的社會群體結(jié)合而成的生活共同體

2、。社區(qū)有著相對獨(dú)立的社會管理體系和服務(wù)設(shè)施，是相對獨(dú)立的地域性社會。,【基本概念】,在我國，城市社區(qū)一般指街道和居委會，農(nóng)村指鄉(xiāng)鎮(zhèn)。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其管理也包含于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的范疇。,【基本概念】,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)中的地位和作用：網(wǎng)頭（統(tǒng)領(lǐng)村醫(yī)/聯(lián)絡(luò)縣醫(yī)）,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,村醫(yī),縣以上醫(yī)院,村醫(yī),村醫(yī),村醫(yī),【基本概念】,是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍。需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社

3、區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。,【基本概念】,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念,人口學(xué)的發(fā)展：人口老齡化社會 疾病和死亡譜變化； 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的壓力； 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。,【基本概念】,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要?jiǎng)右?社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，給人們帶來了幸福的生活，但由于生活節(jié)奏加快，價(jià)值觀念急劇變革，知識爆炸，競爭激烈，人際關(guān)系越來越復(fù)雜，自然環(huán)境嚴(yán)重破壞，社會公害日益嚴(yán)重，致使各種疾病尤其是非傳染性慢性疾病明顯增加，如心臟病、腦血管病、癌癥、精神病的患病率和死亡率逐漸提高。心、腦血管病和癌癥患者的死

4、亡率在20世紀(jì)50年代排第七、八、九位，20世紀(jì)80年代已排到第一、二、三位，已經(jīng)和發(fā)達(dá)國家差不多了。,【基本概念】,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的壓力: 衛(wèi)生資源分布不均衡； 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)享用不合理； 醫(yī)藥費(fèi)用上升過快。,【基本概念】,世界衛(wèi)生組織（WHO）指出：“個(gè)人的健康和壽命的60取決于自己，15取決于遺傳，10取決于社會因素，8取決于醫(yī)療條件，7取決于氣候的影響。”這就明確告訴我們，個(gè)人的健康和壽命很大程度取決于自己。,【基本概念】,從世界范圍看，最不健康的生活方式、最為危險(xiǎn)的行為因素有以下六種，即吸煙、酗酒、膳食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)、心理應(yīng)激能力下降、車禍。因此許多國家都把不健康的生活方式導(dǎo)致的疾病

5、叫“生活方式病”。生活方式病又稱“文明病”、“富貴病”，還有一個(gè)名詞，叫“自我創(chuàng)造性疾病”，是舒舒服服、不知不覺、潛移默化、長期形成的。,【基本概念】,WHO指出“健康”：是指身體健康、心理健康和良好的社會適應(yīng)能力。 醫(yī)學(xué)模式已由原來的單純“生物醫(yī)學(xué)模式”演變成為“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。這一觀念，拓寬了治療與預(yù)防的領(lǐng)域，無論在內(nèi)涵上，還是所涉及的策略上都發(fā)生了深刻的變化。,【基本概念】,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而居民健康檔案則是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)。,【概述】,居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社

6、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。是社區(qū)順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。,【概述】,通過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。,【概述】,社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案,個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),一個(gè)人

7、從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,內(nèi)涵,內(nèi)涵,內(nèi)涵,第一節(jié) 社區(qū)居民健康檔案的基本概念,【概述】,以問題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等,周期性健康檢查、預(yù)防接種、

8、兒童生長與發(fā)育評價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評價(jià)等,個(gè)人健康檔案內(nèi)涵,【概述】,家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述等項(xiàng)內(nèi)容。家庭是個(gè)人生長發(fā)育及健康/疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)療?？品?wù)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要基礎(chǔ)。,家庭健康檔案內(nèi)涵,【概述】,社區(qū)健康檔案是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的真實(shí)記錄，更是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的重要依據(jù)。,社區(qū)居民健康檔案內(nèi)涵,【概述】

9、,第二節(jié),社區(qū)居民健康檔案建立的目的與意義,【概述】,一、滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的需要 二、全科醫(yī)療實(shí)踐的需要 三、社區(qū)實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施的需要 四、建立我國全科醫(yī)療制度的需要 五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化的需要 六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要 七、評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要 八、決策管理的需要 九、教學(xué)科研的需要,一、建立社區(qū)居民檔案的目的,【概述】,二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義,對于決策管理部門 通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

10、、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價(jià)的依據(jù)。,【概述】,二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義,對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。 1.用于實(shí)現(xiàn)基本功能： 健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時(shí)期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。,【概述】,二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義,2.用于社區(qū)衛(wèi)生診斷： 應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對其進(jìn)行評價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診

11、斷完成。圖1；圖2；圖3。,【概述】,二、建立社區(qū)居民健康檔案的意義,3.用于預(yù)測需求： 連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求。,【概述】,第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求,一、真實(shí)性 二、科學(xué)性 三、完整性 四、連續(xù)性 五、可用性,【概述】,一、資料的真實(shí)性 資料的真實(shí)性是一切資料必須具備的屬性，只有真實(shí)性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成，這些資料必須能真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)，這就要保證資料真實(shí)可靠。,【概述】,二、資料的科學(xué)性 居民健康檔案是

12、一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。,【概述】,三、資料的完整性 1.所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分； 2.所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問題的評價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會三個(gè)層次去記錄。,【概述】,四、資料的連續(xù)性 健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄。,【概述】,五、資料的

13、可用性 居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，在社區(qū)居民日常生活息息相關(guān)，因此一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊存放在柜子里的“死”資料，而應(yīng)該是保管簡便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的“活”檔案。,【概述】,第二章,社區(qū)居民健康檔案 的建立與使用,【社區(qū)居民健康檔案管理】,社區(qū)居民健康檔案,第一節(jié)、居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序 第二節(jié)、居民健康檔案的維護(hù)及管理規(guī)范,的建立與使用,第二章 建立與使用,【社區(qū)居民健康檔案管理】,【建立與使用】,個(gè)人健康檔案是一個(gè)社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄資料庫。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求和需要，采取多途徑的信息采集方式，建立居民

14、個(gè)人健康檔案。 建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門診、住院、家庭病床、預(yù)防保健等各服務(wù)科室的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則是自愿與政策導(dǎo)向相結(jié)合。,社區(qū)居民健康檔案,的建立與使用,一、居民個(gè)人健康檔案建立方式二、居民個(gè)人健康檔案建立程序三、建立居民個(gè)人健康檔案基本步驟四、居民個(gè)人健康檔案的使用,第一節(jié) 居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序,【建立與使用】,1.多元化 信息采集方式,3.檔案建立原則,2.檔案建立主體,自愿+政策導(dǎo)向,門診科室 住院部 家庭病床科室 預(yù)防保健科室,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員,患者就診 入戶服務(wù) 疾病篩查 健康體檢,一、居民個(gè)人健康檔案建立方式,【建立與

15、使用】,確定建檔對象,詢問 分類,建立健康檔案,歸檔 保管,調(diào)用、更新,具體流程,發(fā)放居民聯(lián)系卡,二、居民個(gè)人健康檔案建立程序,【建立與使用】,服務(wù) 對象 分類,到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群,本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、03歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人,建檔對象 的確定,本社區(qū)常住人口,尚未建立健康檔案,愿意建檔,如何確定建檔對象,【建立與使用】,（一）填寫居民個(gè)人健康檔案首頁（表） （二）填寫年檢表 （三）填寫服務(wù)記錄表 （四）填寫健康問題目錄（長期性和短期性） （五）核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和

16、準(zhǔn)確性，填寫居民個(gè)人健康檔案封面。 （六）發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。,三、居民個(gè)人健康檔案,建立的基本步驟,流程圖,【建立與使用】,【建立與使用】,概念,各類社區(qū)管理人群隨訪表 孕 產(chǎn) 婦 健康管理記錄表 0-3歲兒童健康管理記錄表,（一）填寫服務(wù)記錄表,填寫封面,隨訪表,接診記錄,轉(zhuǎn)會診記錄 （轉(zhuǎn)診單）,（二）填寫健康 問題目錄,長期性健康問題目錄 暫時(shí)性健康問題目錄,填寫居民信息卡,長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。,暫時(shí)性健康問題：指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件。,三、建立居民個(gè)

17、人健康檔案基本步驟,【建立與使用】,家庭健康檔案首頁,【建立與使用】,個(gè)人健康檔案首頁,【建立與使用】,健 康 問 題 目,【建立與使用】,老年人專案首頁,【建立與使用】,體檢登記表,【建立與使用】,慢病專案首頁,【建立與使用】,完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和/或更新長期性健康問題目錄、暫時(shí)性健康問題目錄。,四、居民個(gè)人健康檔案的使用,【建立與使用】,居民健康檔案,第二節(jié),一、居民健康檔案的維護(hù)調(diào)用,二、居民健康檔案的維護(hù)

18、更新,的維護(hù)及管理規(guī)范,三、居民健康檔案管理規(guī)范,【建立與使用】,中心（站),入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對象,檔 案 調(diào) 用,年度復(fù)診或周期性健康檢查,出示居民信息卡,導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生,由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個(gè)人健康檔案,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪,一、居民健康檔案的維護(hù)-調(diào)用,【建立與使用】,中心（站),入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對象,檔 案 更 新,年度復(fù)診或周期性健康檢查,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管

19、理人群隨訪,對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。

20、,二、居民健康檔案的維護(hù)更新,【建立與使用】,【建立與使用】,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病歷室由專業(yè)人員保管，多半是由社區(qū)中心/站健康檔案室（柜）保管，由醫(yī)生兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是社區(qū)醫(yī)生面臨的一個(gè)新課題。 健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。,三、 居民健康檔案管理規(guī)范概述,【建立與使用】,（一）健康檔案的建立 （二）健康檔案的保管 （三）健康檔案的使用（含更新，年度小結(jié)） （四）健康檔案的利用 （五）健康檔案的計(jì)算機(jī)管理,三、居民個(gè)人健康,檔案的管理規(guī)范,【建立與使用】,（一）健

21、康檔案的建立,1.居民健康檔案通常由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同建立，建檔方式可采用群體建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個(gè)人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個(gè)人健康檔案，對日后新加入的居民則采取個(gè)別建檔的方式。平常則要把病人每次就診的情況記錄進(jìn)去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。 2.居民健康檔案所包含的資料較多，需要裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計(jì)要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案編號或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等。,【建立與使用】,（二

22、）健康檔案的保管,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模及人員編制情況而定，可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時(shí)進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。 健康檔案原則上應(yīng)長期保存，對有些使用頻率很高的檔案，要及時(shí)更換或添加有關(guān)資料，并按分類進(jìn)行裝訂，防止資料丟失。,【建立與使用】,（三）健康檔案的使用步驟,1.首診,4.整理,2.復(fù)診,3.隨訪,【建立與使用】,在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí),為同意建

23、立健康檔案的居民，建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。 為建檔居民準(zhǔn)備文件夾(袋),在文件夾表面填寫社區(qū)居民的個(gè)人健康檔案號、姓名、住址等用以存放社區(qū)居民的健康檔案，內(nèi)容包括居民個(gè)人健康檔案、各種輔助檢查報(bào)告單、轉(zhuǎn)會診單等。 與建立了檔案的居民（系統(tǒng)管理對象）約定下一次就診時(shí)間，放入下次就診日期相對應(yīng)的檔案柜格子里。,1.首診,【建立與使用】,復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并傳給接診醫(yī)生。 對于門診病人，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔

24、案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。 對于需要轉(zhuǎn)、會診的病人（如轉(zhuǎn)入其他科室或上級醫(yī)院、住院、家庭病床等），接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫轉(zhuǎn)、會診記錄、住院記錄或家庭病床記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對于住院或住家庭病床的病人，應(yīng)在病人出院或撤床3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄，放入居民個(gè)人健康檔案文件夾(袋)中后存檔。,【建立與使用】,2.復(fù)診,對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員調(diào)取健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，并將個(gè)人健康檔案放入下次隨訪日期相對應(yīng)的檔案柜格子內(nèi)。 責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核

25、查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對象的個(gè)人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)系統(tǒng)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。,【建立與使用】,3.隨訪,本表是上門隨訪記錄的補(bǔ)充，重點(diǎn)慢性病、重點(diǎn)人群的隨訪用公共衛(wèi)生專項(xiàng)管理表來記錄，資料歸檔上歸到個(gè)人健康檔案上。,3.7日常訪視情況記錄表說明,上門訪視記錄：針對非專項(xiàng)管理的服務(wù)對象。,【建立與使用】,婦女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、兒童免疫規(guī)劃記錄都以各條線上原有的專項(xiàng)登記表冊進(jìn)行記錄、保管。 老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專項(xiàng)隨訪管理，完成隨訪管理后，填寫完整存入健康檔案。,專項(xiàng)記錄說明,【建立與使用】,社區(qū)

26、責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。,【建立與使用】,4.整理,1.健康問題的評估 2.健康問題的處理 3.預(yù)防保健 4.科研與教學(xué),（四）健康檔案的利用,【建立與使用】,1.健康問題的評估,從個(gè)體層面上講，個(gè)人健康檔案是全科醫(yī)師開展“六位一體”、連續(xù)性服務(wù)的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的必備條件，也是評價(jià)居民個(gè)體健康水平并針對個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，全科醫(yī)師根據(jù)居民個(gè)人健康檔案信息，識辨其存在的危險(xiǎn)因素、評估其健康狀況的動(dòng)態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，全科醫(yī)師根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，對于有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時(shí)，對個(gè)體或群體進(jìn)行有針對性的健康教育。,【建立與使用】,2.健康問題的處理,在處理一些慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病時(shí)，往往需要不斷地調(diào)整處理計(jì)劃，而調(diào)整處理計(jì)劃的前提就是要通過對原計(jì)劃的評估。健康檔案中動(dòng)態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程，這就為處理計(jì)劃的評估提供了很好的資料。對某些健康問題的處理，還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀況，