糖尿病腎病PPT課件

1、.,1,糖尿病腎病Diabetic Kidney Disease,.,2,糖尿病腎病是CKD的重要原因 糖尿病腎病的早期診斷 糖尿病腎病的早期防治 控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入 糖尿病腎病ESRD的治療,.,3,Zhang L, et al. Lancet. 2012, 379(9818):815-22,橫斷面調(diào)查我國(guó)47204例成年人，慢性腎病患病率達(dá)10.8%，CKD患者預(yù)計(jì)近1.2億，但CKD知曉率僅為12.5%,CKD1期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,CKD2期,合計(jì),5.7,0.1,3.4,1.6,0.03,10.8,患病率(%),我國(guó)慢性腎臟病(C

2、KD) 患病率,.,4,更新一：CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)健康產(chǎn)生影響的以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月:,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,.,5,更新二：尿白蛋白排泄異常的定義,由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常(首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月)才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個(gè)閾值 留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致

3、尿白蛋白超過基線值,.,6,Lancet. 2012:380:1649-1661,蛋白尿與心血管死亡顯著相關(guān),Meta分析：納入45個(gè)組群（25個(gè)普通人群，7個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)群體，23個(gè)CKD群體），112萬多例受試者。,.,7,更新三：危險(xiǎn)分層,.,8,更新四：進(jìn)展和逆轉(zhuǎn),Conceptual Model for CKD 2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised) Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,.,9,糖尿?。篍SRD最常見的病因,Primary Diagnosis for Patients Who

4、 Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,.,10,中國(guó)接受透析治療的糖尿病腎病,China-2013： 308 000 Pts on dialysis(HD/PD) Main ESRD causes GGH GN-45% (37.0%） DM-19% (28.6%) HT-13% (19.3%) Others/uk-22% 10萬元/人.年(HD)，5-7萬元/人.年(PD),L. Zuo, et al. Clinica

5、l Nephrology, Vol. 74 Suppl. 1/2010 (S20-S22), wm VAS, Istanbul, May 2011,.,11,中國(guó)2型糖尿病患者中合并CKD的比例,MAU:男性22.4%，女性24.5% (152 街區(qū)，112村，46329人） 研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009,BMJ Open. 2013 Nov 4;3(11):e003325. Lu B, et al. J Diabetes 362(12):1090-1101,患病率(%),(年),10 8 6 4 2 0,1980,1986,1994,2002,2008,0.67

6、,1.04,2.28,4.5,9.7,2012,11.6,JAMA. 2013;310(9):948-959.,.,14,糖尿病腎病是CKD的重要原因 糖尿病腎病的早期診斷 糖尿病腎病的早期防治 控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入 糖尿病腎病ESRD的治療,.,15,糖尿病腎病(DKD)定義,傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病 糖尿病腎小球病 Diabetic nephropathy，DN Diabetic glomerulopathy，DG 2007年K/DOQI指南新定義 糖尿病腎臟疾病 Diabetic kidney disease，DKD,National Kidney Foun

7、dation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,.,16,腎小球,腎小管和間質(zhì),血管,.,17,DKD的篩查的指南建議蛋白尿監(jiān)測(cè),什么時(shí)候開始監(jiān)測(cè)? T1DM：確診5年后 T2DM：確診后當(dāng)即進(jìn)行 監(jiān)測(cè)什么內(nèi)容? 蛋白尿 (尿蛋白/肌酐，protein creatinine ratio,PCR) 白蛋白尿 (尿白蛋白

8、/肌酐，albumin creatinine ratio, ACR) 收集什么尿樣標(biāo)本? 24小時(shí)尿 現(xiàn)場(chǎng)尿（spot urine） 晨尿（overnight urine） 監(jiān)測(cè)頻率? DM: 3-12月；DKD：1-3月,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,.,18,DKD的其他診斷措施,腎功能-腎小球?yàn)V過率（GFR） 病理改變-意大利的Fioretto等 嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變 嚴(yán)重的與大血管動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的腎小動(dòng)脈玻璃樣變

9、 系膜區(qū)無或僅輕度增寬，但腎小球球性硬化比例超過25,1.Fioretto P, Mauer M, et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia, 1996, 39: 1569-1576. 2.李學(xué)旺, 李航. 中華腎臟病雜志, 2008,.,19,為什么是eGFR而不是Cr？,Mr.X 78 yrs Cr 158mol/L Male 55Kg,.,20,eGFR公式,.,21,Mr. X,eGFR = 26.59 mL/min/1.73 m2,.,22,國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南

10、建議：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能,血清肌酐(sCr)水平 估算的腎小球率過濾(eGFR, CKD-EPI 2012公式) 根據(jù)GFR進(jìn)行CKD分期 每年監(jiān)測(cè)一次* 尿白蛋白/肌酐比值 每年監(jiān)測(cè)一次,1.MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595. 2.中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.,Cockcroft - Gault 公式:CCr (ml/ min) = (140 - 年齡)體重(0.85 女性) / (72 Scr) 簡(jiǎn)化MDRD 公式: eGFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 (

11、Sc) 1.154 (年齡) 0.203 (0.742 女性),.,23,腎臟穿刺活檢術(shù),典型糖尿病腎小球病 (DG) 不典型糖尿病相關(guān)腎病 (ADRD) 非糖尿病腎病 (NDRD) 典型糖尿病腎小球病+非糖尿病腎病 (DG+NDRD),.,24,腎活檢指征,1.KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 ， 2.李學(xué)旺, 李航. 中華腎臟病雜志, 2008,.,25,.,26,早期診斷的意義重大,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,研究對(duì)象,N=121395 年齡1

12、8 T2DM合并CKD,回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性 早期診斷定義： 檢測(cè)sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生 做出CKD診斷,研究方法,研究結(jié)論,早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80% (p0.0001),.,27,一、 控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大,內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編),.,28,不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇的安全性,.,29,二、控制血壓,Hopkins K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:S92S94,大約4-5年后,10-20年內(nèi),.,30,BP與GFR下降的關(guān)系,9 項(xiàng)糖尿病腎

13、病和非糖尿病腎病臨床研究,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,.,31,三、 控制蛋白尿,delta Proteinuria (% change from pretreatment),2.Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8.,1.Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.,.,32,蛋白尿與GFR下降的關(guān)系,Kidney Int. 2014 Apr 9. doi: 10.1038/ki.2014.98,早期1型糖尿病腎病,晚期1

14、型糖尿病腎病,.,33,1. RAS抑制,糖尿病時(shí)由高糖引致的腎臟局部RAS過度興奮，直接、間接(ROS)造成內(nèi)皮、足突細(xì)胞病變導(dǎo)致蛋白尿以及全身內(nèi)皮病變,.,34,2.ROCK 抑制：法舒地爾,J Biol Chem. 2011, 286(13):11837-11848 (IF 5.328, Cited by 97),Dr. Danesh F.R.,.,35,3. 抗氧化治療：法舒地爾和普羅布考,Wang et al. Cell Metabolism. 2012,15(2): 186-200 (IF 18.207, Cited by 41),.,36,Probucol聯(lián)合纈沙坦治療T2DN的

15、臨床研究,史偉教授,.,37,4. 足細(xì)胞保護(hù),Kidney Int. 2008,72: 22-36,法舒地爾 阿米諾利 活性維生素D3 CNI 舒洛地特（偉素）,.,38,四、降脂治療 （CKD2-4期治療推薦）,European Heart Journal 2011;32:17691818,.,39,備注：HD 血液透析；PD 腹膜透析；顏色深淺代表推薦級(jí)別，顏色越深推薦級(jí)別越強(qiáng)，越淺推薦級(jí)別越弱,Kidney Int. 2014 Feb 19. doi: 10.1038/ki.2014.31,.,40,2013ADA指南推薦：絕大部分糖尿病患者需要他汀治療,無論基線水平如何,.,41,五

16、、蛋白攝入控制,原理: 限制蛋白質(zhì)飲食 2004; 351; 1296-1305,.,47,DN-ESRD替代治療時(shí)機(jī)的確定依據(jù),系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，毒素儲(chǔ)留加重這些器官損害 嚴(yán)重的水鈉儲(chǔ)留，加重心臟負(fù)荷 蛋白質(zhì)合成障礙，血肌酐水平低于非糖尿病者 貧血的程度較非糖尿病者嚴(yán)重 尿毒癥的癥狀開始的更早 腎功能的下降更為迅速 大多數(shù)透析中心開始早于非糖尿病患者；GFR15ml/min，或在20ml/min時(shí)即可開始透析,N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19,.,48,Adjusted five-year survival, by modality & primary diagnosis: 1995-1999,Transplant in the calendar year. All probabil