血液凈化透析對細(xì)胞影響

1、血液凈化透析及其相關(guān)并發(fā)癥對細(xì)胞的影響王心紅,血液凈化透析討論群790721， 長興縣夾浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院,血液透析的概念 血液透析的原理 血液透析系統(tǒng)的組成 血液透析的適應(yīng)證 與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析 血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),近年來，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用越來越廣泛，雖然血液透析技術(shù)的應(yīng)用挽救了無數(shù)患者的生命，但也可能帶來一些負(fù)面的影響，對此，我們應(yīng)予高度重視，臨床工作者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)血液透析過程中與血透器械有關(guān)的不良反應(yīng)，最大限度的控制血液透析技術(shù)在臨床應(yīng)用中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范，安全，有效的使用血液透析設(shè)備，保障患者的健康，下面就血液透析的臨床應(yīng)用及與此相關(guān)的并發(fā)癥或不良

2、反應(yīng)作一淺談。,血液透析的概念,血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程，這一過程是通過血液透析機(jī)來完成的。,血液透析的原理,溶質(zhì)清除的原理,擴(kuò)散,對流,吸附,水的清除原理,滲透,超濾,溶質(zhì)清除的原理,擴(kuò)散： 由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為擴(kuò)散。小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)散清除的。,溶質(zhì)清除的原理,對流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對流。溶質(zhì)對流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為

3、快。中、大分子毒物主要是通過對流清除的。,對 流,溶質(zhì)清除的原理,吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。,水的清除原理,超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。,超 濾,水的清除原理,滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。,滲 透,血液透析原理模式圖,透析膜,動(dòng)脈端,靜脈端,透析膜,透 析 液,透 析 液,血液,三、血液透析系統(tǒng)的組成,血液透析機(jī) ：主要由體外循環(huán)系統(tǒng)、透析液配置供給系統(tǒng)及監(jiān)控這兩大系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)備組成。,三、血

4、液透析系統(tǒng)的組成,透析器 ：又稱“人工腎”，透析過程中血液與透析液在透析器呈反向流動(dòng)，溶質(zhì)（毒素）和水的跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)均在透析器中進(jìn)行，透析膜是透析器的主要組成部分。,三、血液透析系統(tǒng)的組成,水處理系統(tǒng)：將自來水中的微粒、細(xì)菌、離子和微生物去掉，提供高純度水供透析使用。,血液透析模式圖,血液透析機(jī),體外循環(huán)系統(tǒng)：是指血液在體外流動(dòng)的管路。將血液由病人體內(nèi)輸送至透析器的管路，稱為動(dòng)脈血路管；將血液由透析器返回病人體內(nèi)的管路稱靜脈血路管。該系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時(shí)的血流量為每分鐘150300毫升）、動(dòng)脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測器等。,透析液配置供給系統(tǒng)：包括透析液稀釋裝置（如比例泵）

5、、透析液流量表、加溫裝置、超濾系統(tǒng)和漏血監(jiān)測器等。,血液透析機(jī),血液透析機(jī),透析液的稀釋：當(dāng)濃縮透析液和透析用水引入透析機(jī)后，經(jīng)比例泵精確地按比例混合（一般透析機(jī)設(shè)計(jì)濃縮液與水之比為1：34），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。,透析器,透析器的種類（按形狀結(jié)構(gòu)分）： 空心纖維透析器：是目前最常用的透析器，由800015000根中空纖維組成，纖維內(nèi)徑為200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如銅仿膜、血仿膜、醋酸纖維膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流動(dòng)，這些中空纖維稱為血室。外殼與血室之間間隙是透析液流動(dòng)的地方稱為水室。透析器長20-25cm，直徑為5-10cm，透析面積

6、為0.8-1.7m2，預(yù)沖血量為75-90ml。,空心纖維透析器,透析器,透析器的種類（按形狀結(jié)構(gòu)分）：,平板透析器 管型透析器,透析器,理想透析膜應(yīng)具備下述條件： 1、對溶質(zhì)具有高清除率，對水具有適當(dāng)?shù)某瑸V率； 2、有良好的生物相容性； 3、不允許35000d的物質(zhì)通過，如血中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、透析液中的細(xì)菌和病毒等； 4、無毒、無抗原性、無補(bǔ)體激活、無致熱源； 5、無特異吸附； 6、耐壓強(qiáng)度達(dá)66.7kPa（500mmHg）； 7、能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡； 8、透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環(huán)氧乙烷。,水處理系統(tǒng),水處理裝置及步驟如下： 過濾器：當(dāng)水經(jīng)過砂過濾器時(shí)，水中的懸浮物被

7、過濾掉，砂過濾器是除掉中、大分子懸浮物的重要手段。 軟化裝置：軟化器是水處理裝置中不可缺少的第二部分。是通過交換樹脂去除水中的鈣、鎂離子，將硬水軟化的裝置。 活性炭吸附：活性炭可將水中的消毒劑如漂白粉和氯胺有機(jī)物、細(xì)菌、病毒和致熱源吸附掉。,水處理系統(tǒng),水處理裝置及步驟如下： 去離子裝置：利用氫離子和氫氧離子轉(zhuǎn)換水中的陰離子和陽離子可以除去90%以上的陰、陽離子。 反滲透裝置：反滲透凈水法就是利用高壓將初步處理過的水經(jīng)半透膜將水中的雜質(zhì)分開，產(chǎn)生純水。反滲膜能有效地排除水中溶解的無機(jī)物、有機(jī)物、細(xì)菌、熱源和顆粒，相對分子質(zhì)量大于200d的物質(zhì)均不能通過反滲膜。,四、血液透析的適應(yīng)證,急性腎功能

8、衰竭 下述透析指征可供參考： 1、急性肺水腫； 2、高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）； 3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升177umol/L（2mg/dl）、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L；,四、血液透析的適應(yīng)證,急性腎功能衰竭 4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐442 umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率13mmol/L； 5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等； 6、誤型輸

9、血者，游離血紅蛋白800mg/L。,四、血液透析的適應(yīng)證,慢性腎功能衰竭： 目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為： 1、血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）； 2、血肌酐707.2 umol/L（約8mg/dl）； 3、有高鉀血癥； 4、有代謝性酸中毒；,四、血液透析的適應(yīng)證,慢性腎功能衰竭： 5、有尿毒癥癥狀； 6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆； 7、并發(fā)貧血（血球容積15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。,四、血液透析的適應(yīng)證,其他：急性藥物或毒物中毒、

10、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,透析的過程包括： 體外循環(huán)的過程（引出血液進(jìn)入透析器返回體內(nèi)）； 血液在透析器中與透析液進(jìn)行交換； 透析過程的監(jiān)測和透析參數(shù)的調(diào)節(jié)。 下面就上述過程中可能與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素作一分析。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,透析膜的生物相容性 ：在上述體外循環(huán)過程中，血液主要與透析膜接觸，因此透析膜的生物相容性非常重要，所謂生物相容性是指人體各組織器官以及人體內(nèi)的某些成分與外來的異體物質(zhì)之間發(fā)生的特異性和非特異性反應(yīng)。當(dāng)反應(yīng)輕微，病人可耐受時(shí)，稱為生物相容性好；反之則相容性差。透析過程中血液與透析

11、膜接觸相互作用，可使機(jī)體出現(xiàn)一系列的變化并引起各種臨床癥狀和體征，這些變化與透析膜的生物相容性有關(guān)，包括：補(bǔ)體激活、一過性粒細(xì)胞減少、激活單核細(xì)胞、使細(xì)胞因子釋放增加、對血管活性物質(zhì)的影響對、2-MG清除的影響 。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,補(bǔ)體激活：血液透析過程中，血液與透析膜接觸后激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生了補(bǔ)體的片斷，如C3a、C5a等，這些補(bǔ)體的片斷可視為過敏反應(yīng)毒素，致使機(jī)體出現(xiàn)一系列的變化。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,補(bǔ)體激活 1、肺部病變，肺通氣功能降低，低氧血癥 ： C5a與血透患者末梢血中性粒細(xì)胞表面的受體結(jié)合后，使粒細(xì)胞聚集，粘附于肺胞毛細(xì)血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞上，使之釋放

12、炎癥介質(zhì)，引起肺部病變，出現(xiàn)低氧血癥，患者有胸痛及呼吸困難的癥狀。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,補(bǔ)體激活 2、血栓形成，心絞痛發(fā)作：C3a可促進(jìn)血栓形成，使冠脈收縮從而引起心絞痛發(fā)作，甚至發(fā)生心肌梗塞，心率加快，心力衰竭。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,一過性粒細(xì)胞減少 ：補(bǔ)體激活后可引起一過性粒細(xì)胞減少，且補(bǔ)體激活的程度越嚴(yán)重，一過性粒細(xì)胞減少的程度也越嚴(yán)重。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,激活單核細(xì)胞，使細(xì)胞因子釋放增加 ：激活單核細(xì)胞，使細(xì)胞因子釋放增加，其中IL1釋放增加可引起（1）發(fā)熱及蛋白質(zhì)降解；（2）免疫反應(yīng)改變，使抗體生成增加，殺傷細(xì)胞增加；（3）出現(xiàn)炎性反應(yīng)，包括2-

13、MG產(chǎn)生增加,導(dǎo)致淀粉樣變性病和PGE2、PGI2釋放增加引起的血管擴(kuò)張，甚至低血壓。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,對血管活性物質(zhì)的影響 :透析膜的生物相容性可對血液中的血管活性物質(zhì)產(chǎn)生影響，并與透析中的低血壓有關(guān)。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,對2-MG清除的影響:慢性腎衰患者2-MG排泄減少，透析膜的生物不相容性可激活補(bǔ)體，使2-MG釋放增加，長期透析病人血中2-MG的升高，可引起淀粉樣變性，包括腕管綜合癥，彌漫性關(guān)節(jié)病，骨損害等。 此外，透析膜可允許小分子蛋白通過導(dǎo)致小分子蛋白的丟失，可引起低蛋白血癥和營養(yǎng)不良。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,透析用水的質(zhì)量: 優(yōu)質(zhì)的透析用水是

14、保證血液透析安全的重要環(huán)節(jié)，而不符合標(biāo)準(zhǔn)的透析用水則可能引起多種透析不良反應(yīng)，水質(zhì)的影響見下表。,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,水質(zhì)與不良反應(yīng)的關(guān)系,五、與透析并發(fā)癥相關(guān)的因素分析,血液透析中技術(shù)性因素 :血液透析中技術(shù)性因素主要與透析過程的監(jiān)測、透析參數(shù)的調(diào)節(jié)及操作有關(guān)，上述技術(shù)性環(huán)節(jié)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能引起透析不良反應(yīng)，例如： 1、透析液濃度、溫度變化：前者可引起電解質(zhì)紊亂，而透析液溫度過高可引起急性溶血和高鉀血癥； 2、透析器破膜，血液進(jìn)入透析液中：與消毒劑對膜的腐蝕作用、跨膜壓高等有關(guān)； 3、透析器內(nèi)凝血：與血流緩慢、肝素用量不足等有關(guān)； 4、空氣栓塞：與血透機(jī)不能有效除氣，以

15、及操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),低血壓 失衡綜合征 肌肉痙攣 致熱原反應(yīng) 首次使用綜合征 2-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病 其他,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),低血壓： 原因：有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。 表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識(shí)喪失，甚至昏迷。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),低血壓： 處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充生理

16、鹽水100200ml或50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對因處理。 預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時(shí)改善心功能，糾正貧血，控制感染等。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),失衡綜合征：是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征。 原因：血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對較高，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊

17、液中PH值相對較低有關(guān)。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),失衡綜合征： 表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。 處理：根據(jù)病情給予50%葡萄糖或3%氯化鈉10ml，也可輸注白蛋白，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療。 預(yù)防：初始透析應(yīng)縮短透析時(shí)間，增加透析頻率，透析過程中可適量提高鈉濃度。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),肌肉痙攣 原因：低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。 表現(xiàn)：多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續(xù)約10分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。

18、,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),肌肉痙攣 處理：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml或高滲糖水及高滲鹽水。 預(yù)防：對高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血液濾過等。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),致熱原反應(yīng) 原因：透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。 表現(xiàn)：好發(fā)于透析開始后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)38以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫恢復(fù)正常。可伴有血壓升高或血壓下降。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),致熱原反應(yīng): 處理：高熱時(shí)可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用。 預(yù)防：透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用水應(yīng)嚴(yán)格按照美國醫(yī)療儀器促進(jìn)會(huì)（AMMI）標(biāo)準(zhǔn)，透析器及管路復(fù)用嚴(yán)格。,六、血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),首次使用綜合征：是指使用新透析器時(shí)病人發(fā)生的一系列臨床癥狀。臨床上分為甲型（即刻變態(tài)反應(yīng)）和乙型（非特異性胸背痛）兩種，具體見下表。,六、血