疼痛治療-頸肩上肢疼痛.ppt

1、頸、肩及上肢痛,病因：急慢性勞損、骨關(guān)節(jié)的退行性變、外傷 常見疾?。侯i、肩肌筋膜炎、項韌帶炎、頸椎病、肩周炎、胸廓出口綜合征、肱骨外上髁炎 自身免疫性疾病 類風(fēng)濕性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎 其他 頸肩部腫瘤、神經(jīng)炎、動靜脈疾病、牽涉痛,頸椎?。?cervical spondylopathy),概念：因頸椎間盤退行性變、頸椎骨質(zhì)增生、刺激或壓迫鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)囊、脊髓、神經(jīng)根、血管及交感神經(jīng)，并由此產(chǎn)生頸、肩、上肢的一系列表現(xiàn) 病因 生物力學(xué)結(jié)構(gòu) 年齡增長所致的退行變（間盤變性） 各種急慢性損傷的累積效應(yīng) 頸椎管的先天性發(fā)育狹窄 13mm (繼發(fā)性,頸椎病分型,頸型 （韌帶關(guān)節(jié)囊型） 病因

2、椎間盤退行性變 長期頭位姿勢不良 繼發(fā)椎體不穩(wěn) 椎管內(nèi)失衡 癥狀：表現(xiàn)為頸肩部突然疼痛、酸脹、發(fā)沉，有時放射 落枕 體征：頸部肌肉緊張、僵硬、活動受限、棘間、椎旁壓痛 輔助檢查 X線 與 頸椎MRI 鑒別診斷 頸肩肌筋膜炎、肩周炎、韌帶炎,神經(jīng)根型頸椎病,病因 髓核或間盤組織向后外突出、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處骨贅或脊神經(jīng)鞘處粘連刺激脊神經(jīng)根誘發(fā)根性痛或激勵障礙。 癥狀：勞累、寒冷、睡眠不佳導(dǎo)致的一側(cè)頸肩上肢反復(fù)發(fā)作的疼痛、麻木。 體征：肌肉緊張、活動受限、棘間及椎旁壓痛并向上肢放射，受累區(qū)域感覺、肌力下降，早期腱反射活躍，而中后期減弱 特殊試驗：牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗 輔助檢查：X線、MRI

3、 鑒別診斷：臂叢神經(jīng)病變、肩周炎、胸廓出口綜合癥、結(jié)核、腫瘤、神經(jīng)炎,脊髓型頸椎病,病理改變：椎間盤向后脫出或骨刺等壓迫或刺激脊髓，或是支配脊髓的血管受壓或痙攣，造成脊髓供血不足導(dǎo)致髓性感覺、運動障礙 癥狀：病程較長，緩慢進展。表現(xiàn)為自遠端至近端發(fā)展的四肢麻木、無力。一般躲由下肢漸至上肢。后期發(fā)展為臥床、大小便障礙。 體征：感覺平面、腱反射亢進、病理反射征、屈頸試驗 輔助檢查：椎體前后緣骨質(zhì)增生、間隙變窄，壓迫征象 鑒別：肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞征、多發(fā)性神經(jīng)炎,椎動脈型頸椎病,病理：頸椎的鉤椎關(guān)節(jié)增生及椎體不穩(wěn)定可使橫突孔出現(xiàn)移位而刺激或壓迫椎動脈導(dǎo)致其痙攣、狹窄或扭曲 癥狀： 頸源性偏

4、頭痛 頭頸活動相關(guān)的發(fā)作性椎-基底供血不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、頭暈、視覺障礙、耳鳴、耳聾等。頭痛多偏向一側(cè)，呈跳痛或刺痛 體征合并其他類型頸椎病的相應(yīng)體征外，可有椎動脈壓痛、引頸試驗（椎間孔分離試驗）旋頸試驗 輔助檢查：X線顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹小 椎動脈造影、椎基底-動脈供血不足、MRI血管成像,椎動脈型頸椎病 鑒別診斷: 枕大神經(jīng)痛、梅尼爾綜合癥、腦外傷后遺癥,交感型頸椎病,病理：頸椎旁交感神經(jīng)受累導(dǎo)致，產(chǎn)生自主神經(jīng)功能紊亂 癥狀：頸肩部深部彌散的鈍痛，同時伴有眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、皮膚變薄、汗腺分泌異常等 頸源性心絞痛 心律不齊、心前區(qū)疼痛，特點：頭頸部活動相關(guān)的持續(xù)性鈍痛

5、，服用硝酸甘油等擴冠藥不能緩解，心電圖無異常 鑒別：自主神經(jīng)功能紊亂、肩手綜合癥、冠心病,頸椎病的診斷,發(fā)病年齡 常見于中老年人 臨場表現(xiàn)：典型的頸肩上肢疼痛、酸脹、麻木、后背發(fā)沉、頭痛、頭暈、下肢無力 輔助檢查：X線與頸椎CT 或MRI、肌電圖或熱像圖 鑒別診斷：肩周炎、冠心病、,頸椎病的治療,保守治療 一般治療 臥床休息、枕頭、頸圍、避免受涼、受寒、加強頸肌鍛煉 藥物治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥物B1B12,消炎鎮(zhèn)痛藥、 擴張血管藥、活血化淤藥等 頭部牽引治療：不適用于脊髓型 物理治療：離子透入療法、高頻療法、遠紅外治療、針刺療法、按摩 局部痛點注射 用藥1%利多卡因+地塞米松5mg 神經(jīng)阻滯：可根據(jù)

6、病情選用頸從阻滯、臂叢組織、枕大神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、星壯神經(jīng)節(jié)阻滯,頸椎病的治療,硬膜外腔神經(jīng)阻滯療法 治療機理：抗炎、促進吸收、消除水腫、減少滲出、營養(yǎng)神經(jīng)、分離粘連 用藥：低濃度的局麻藥、B族維生素、糖皮質(zhì)激素 針刀療法 手術(shù)治療 謹慎選用,前斜角肌綜合癥,概念：因前斜角肌病變刺激與壓迫了一側(cè)的臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈而產(chǎn)生了該側(cè)肩、上肢的血管、神經(jīng)功能障礙 病因： 解剖：前斜角肌起于第36頸椎橫突前結(jié)節(jié) 止于第一肋骨上緣 臂叢神經(jīng)位于前中斜角肌之間 鎖骨下動靜脈位于前斜角肌與第一肋骨之間,前斜角肌綜合征： 病因 頸椎病 頸椎骨質(zhì)增生刺激頸神經(jīng)根反射性前斜角肌痙攣 骨骼畸形：高位胸骨或第

7、一肋骨變異、頸椎橫突過長可長期刺激頸叢或臂叢神經(jīng) 勞損：急慢性損傷所致的前斜角肌痙攣、肥大 頸椎腫瘤、臨近組織器官的炎癥,前斜角肌綜合征臨床表現(xiàn)： 癥狀： 患側(cè)肩部、上臂內(nèi)側(cè)、前臂和手尺側(cè)放射性麻木、疼痛、刺癢、異感 患肢可有發(fā)涼、蒼白、無力等缺血癥狀、頭頸部活動時可誘發(fā)疼痛。 體征：鎖骨上窩飽滿、觸之前斜角肌緊張、壓痛?；贾∽儾课桓杏X減退、皮溫降低，Adson試驗陽性 輔助檢查：X線平片 頸肋、第七頸椎橫突過長、第一肋骨變異和頸椎退行性變 診斷：中年，一側(cè)上肢血管、神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，及查體及輔助檢查 鑒別：神經(jīng)根型頸椎病、雷諾病、肩周炎、胸廓出口腫瘤,前斜角肌綜合征： 治療： 一般治療 藥

8、物治療 消炎鎮(zhèn)痛藥、大量B族維生素、擴張血管藥、糖皮質(zhì)激素 局部+神經(jīng)阻滯療法 針刺、按摩、理療、小針刀 手術(shù)療法,頸肩臂綜合征,概念：從頸、肩至上肢范圍內(nèi)有各種原因引發(fā)的自發(fā)性疼痛、運動痛及壓痛 病因 疼痛為主 頸、肩的肌攣縮、筋膜炎 疼痛伴有運動受限 疼痛伴有感覺障礙 疼痛伴有感覺及循環(huán)障礙疾?。ㄐ乩隹诰C合癥） 反射性自主神經(jīng)功能紊亂性疾病,頸肩臂綜合征臨床表現(xiàn)： 癥狀：一側(cè)頸、肩、上肢、麻木、疼痛、手涼、出冷汗、肌萎縮，頭頸部活動可使疼痛加重 體征：頸、肩上肢壓痛，肢端皮溫低、紫紺、皮膚粗糙、腫脹發(fā)亮 特殊試驗：牽拉試驗、壓頭試驗、屈頸試驗、引頸試驗和旋頸試驗 影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)為頸

9、椎骨質(zhì)增生、頸肋 肌電圖可見神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，超聲血流圖可見動脈血流減少,診斷與鑒別診斷：依靠臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查 鑒別診斷：頸椎管內(nèi)腫瘤、炎癥、脊髓空洞癥及胸腔內(nèi)部腫瘤、炎癥所致的牽涉痛,治療： 病因治療 藥物治療 包括各種消炎止痛藥 中樞性肌松弛藥 B族維生素類 擴血管藥 活血化淤中藥方劑,理療、針刺、牽引療法 局部注射療法 適用于前斜角肌綜合征、肩周炎、頸肩痙攣、頸肩肌筋膜炎 神經(jīng)阻滯療法 頸部硬膜外阻滯 適用于頸椎病 頸從阻滯 適用于胸廓出口綜合征、肌筋膜炎 肩胛上神經(jīng)阻滯 肩周炎 臂叢阻滯 肩周炎 胸廓出口綜合征、胸廓出口綜合征、肩手綜合征 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 使用最廣泛 大多數(shù)引起頸肩

10、臂綜合征的疾病,頸肩肌筋膜炎,概念：由致病因子侵犯頸、肩、背部的纖維組織使之產(chǎn)生損傷（無菌性炎癥）引起的廣泛的頸肩背部肌肉疼痛、痙攣 病因：頸肩背部軟組織急性損傷、慢性勞損導(dǎo)致肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜、肌腱等無菌性炎癥反應(yīng) 肌腱附著處合筋膜附著處較為常見 由上感或其他引起發(fā)熱炎性病變及身體過度勞累的內(nèi)部因素及外界環(huán)境因素（寒冷）均可加重 長期肌肉痙攣和攣縮導(dǎo)致局部營養(yǎng)不良惡性循環(huán),肌筋膜炎臨床表現(xiàn)： 癥狀：病人頸肩背部廣泛疼痛、酸脹、麻木感，可向頭部及上臂放射，持續(xù)性。晨起加重，活動后減輕 感染、疲勞、受涼加重 體征：頸部肌肉緊張，壓痛點，壓痛點常在棘突旁、斜方肌、菱形肌。壓痛局限，不放

11、射 輔助檢查：多為陰性,頸肩肌筋膜炎診斷與鑒別診斷： 根據(jù)患者頸肩背部的局限性壓痛、肌緊張。無血管神經(jīng)癥狀 發(fā)病慢、病程長及影像學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn) 鑒別診斷： 頸型頸椎病 X線平片是否有骨質(zhì)增生 肩周炎肩關(guān)節(jié)活動受限且疼痛與壓痛限于肩關(guān)節(jié)周圍 項韌帶炎：壓痛限于頸椎棘突，低頭加重,頸肩肌筋膜炎治療： 一般治療 避免過分勞累，調(diào)整不良姿勢 局部注射療法：在扳機點或壓痛點注射1%利多卡因和糖皮質(zhì)激素 藥物：抗炎鎮(zhèn)痛藥 不主張服用糖皮質(zhì)激素 針刀療法：分離、切斷粘連的纖維組織和筋膜、硬結(jié) 物理療法：超短波、紅外線熱療、超激光治療 神經(jīng)阻滯療法：通常采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、頸從阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯等，對于范圍廣

12、而且壓痛點不明確者，可用硬膜外阻滯 中藥治療 針灸、推拿、按摩等 軟組織松解術(shù),肩關(guān)節(jié)周圍炎,概念：因老年性退行變及外傷、勞損等因素，引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙 流行病學(xué) 50歲 女性多發(fā) 自愈傾向 病因 肩部慢性損傷 急性外傷 受涼 感染及活動減少 頸椎退行性變 及高血壓、動脈硬化、自主神經(jīng)功能失調(diào)造成肩部軟組織的神經(jīng)營養(yǎng)障礙 肩關(guān)節(jié)解剖 易勞損,肩周炎臨床表現(xiàn)： 老年人、婦女多發(fā)，多為單側(cè)發(fā)病、起病緩慢，肩部受涼史 癥狀： 逐漸發(fā)生并加重的持續(xù)性肩周疼痛，特點為活動后加重、夜間加重、影響睡眠、可向頸、背及上肢放散，多數(shù)不超過肘關(guān)節(jié) 功能障礙：患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度逐

13、漸減少，自覺肩部僵硬，梳頭、系腰帶受限 體征：患肩外展、外旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重，病史長者可有三角肌萎縮 肩關(guān)節(jié)周圍壓痛點較多：主要為肌腱與骨組織的附著點及滑囊、肌腱等處如喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下,肩周炎 特殊試驗：肌肉抗阻力試驗 X線平片 部分患者肌腱鈣化現(xiàn)象 診斷： 典型的肩周疼痛與肩關(guān)節(jié)活動受限 肱二頭肌在增加張力時疼痛加劇 影像學(xué)排除其他疾病 年齡50歲 鑒別診斷：頸椎病肩周活動不受限，且麻木疼痛可放射到前臂手部 肩關(guān)節(jié)結(jié)核及肱骨腫瘤 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,肩周炎治療： 一般治療 口服抗炎鎮(zhèn)痛藥 外敷傷濕止痛膏等 急性期可用冰敷患處 針刺療法 按摩及推拿療法 局部阻滯療法

14、 利多+糖皮質(zhì)激素 喙突外上方 神經(jīng)阻滯 肩胛上神經(jīng)阻滯 腋神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 小針刀療法 物理療法 其他療法,肱骨外上髁炎,概念：網(wǎng)球肘或橈側(cè)腕屈肌肌腱損傷，是因急慢性損傷造成肱骨外上髁附著的前臂腕屈伸肌總腱的慢性損傷性肌筋膜炎致痛 病因： 兩種學(xué)說 損傷 和 微血管卡壓學(xué)說 肱骨外上髁為前臂伸肌總腱的起點 橈側(cè)腕長伸等肌。有人認為局部的損傷肌筋膜炎導(dǎo)致外上髁神經(jīng)束受擠壓出現(xiàn)疼痛 病理局部可見充血、水腫、滲出、粘連、部分纖維斷裂、淋巴細胞浸潤,臨床表現(xiàn)： 癥狀 發(fā)病緩慢 自覺肘關(guān)節(jié)外上方活動時疼痛，可向上臂或向前外側(cè)放散，手握物無力 體征：肘關(guān)節(jié)活動不受限，與肱骨外上髁周圍有一局限性壓

15、痛點 Mills征 Cozen試驗 診斷：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛 反復(fù)發(fā)作，局部壓痛明顯，抗阻力伸腕時疼痛加劇，X線無明顯陽性體征 鑒別診斷： 高爾夫球肘：肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肱骨內(nèi)上髁疼痛、壓痛明顯,治療： 一般治療：休息、熱療、外用吲哚美辛擦劑，急性期制動 藥物治療：口富抗炎鎮(zhèn)痛藥 物理治療：超激光、經(jīng)皮電刺激、超聲波 局部阻滯療法：在肱骨外上髁炎壓痛最明顯處注射1%利多510ml,糖皮質(zhì)激素 小針刀治療 手術(shù)療法：皮下血管神經(jīng)束切除術(shù)、伸肌總腱附著點松解術(shù),滑囊炎,概念：急慢性損傷或化學(xué)性及類風(fēng)濕性炎癥等因素引起的滑囊的無菌性炎癥 病因：長期、持續(xù)、集中和力量稍大的摩擦和壓迫引起滑囊病變 臨床表現(xiàn)： 癥狀

16、：在骨突起部位或關(guān)節(jié)周圍逐漸發(fā)生的囊性包塊，呈圓形或橢圓形，大小不定、伴有疼痛 體征：觸診有波動感、壓痛、穿刺部位有清亮（慢性）或血性（急性）粘液 X線多為陰性結(jié)果,滑囊炎診斷： 瘦者于骨突起部位或關(guān)節(jié)周圍漸起一囊性包 塊，伴有疼痛與壓痛，一般可以確診 常見 坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎、髕前滑囊炎、鷹嘴突 滑囊炎 治療 休息、理療以及使用消炎止痛藥 穿刺抽液后注入局麻藥及糖皮質(zhì)藥物，加壓包扎 小針刀、手術(shù)、病因治療、合并感染者對癥治療,腱鞘炎與腱鞘囊腫,腱鞘炎 病因：肌腱在腱鞘內(nèi)過度摩擦引起局部水腫、增生、肌腱變粗和粘連等炎性改變 局部疼痛和功能障礙 癥狀： 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎 晨起加重 彈響指 橈骨莖

17、突性狹窄性腱鞘炎 緩慢起病，腕關(guān)節(jié)橈側(cè)的牽涉痛,腱鞘炎與腱鞘囊腫,體征：彈響指在掌骨頭的局部可觸及結(jié)節(jié)樣腫塊，壓痛，在屈伸時有跳感 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎者與橈骨莖突處有輕度腫脹、壓痛，握拇指試驗陽性者為陽性 診斷：手掌指關(guān)節(jié)處或橈骨莖突逐漸發(fā)生疼痛、腫脹、彈響、活動受限及壓痛 治療局部制動、理療、局部神經(jīng)阻滯 切開術(shù),腱鞘囊腫,概念：關(guān)節(jié)附近腱鞘內(nèi)滑液增多發(fā)生囊性疝出而形成囊腫 病因：手或足部肌腱或關(guān)節(jié)的長期過度勞損所致 臨場表現(xiàn)： 癥狀：女性較多 手腕背側(cè)及足背多發(fā)。起病緩慢，逐漸形成一圓形包塊，表面光滑，少有疼痛 體征：囊性感 輕度壓痛 與皮膚不粘連，與深部組織附著，活動差，有單囊和多囊，可抽出膠凍陽囊液 診斷：手腕部或足背圓形包塊，囊性感，穿刺 治療：局部注射 抽出囊性液體 注入糖皮質(zhì)激素 手術(shù)切除,小資料,脊髓空洞癥 發(fā)病年齡通常在2040歲左右，多半與先天發(fā)育畸形及外傷有關(guān)，病情進展緩慢，病情發(fā)展可間隔數(shù)年 病因 原發(fā)性和繼發(fā)性兩類， 脊髓內(nèi)空洞形成及膠質(zhì)增生 一般認為小腦扁桃體下疝使該部位腦脊液循環(huán)不暢，導(dǎo)致脊髓受損形成脊髓空洞。另外，脊髓損傷、腫瘤等均可引起