腦積水護(hù)理查房（MC）.ppt

1、腦積水專(zhuān)業(yè)研究和護(hù)理查房，Mouchan，兒科外科，2014年4月，腦積水是一種由于腦部疾病引起的腦脊液分泌過(guò)多或/和循環(huán)吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液體積增加、腦室系統(tǒng)擴(kuò)張或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張的疾病。腦脊液循環(huán)通路的阻塞和吸收不良是常見(jiàn)的，而分泌過(guò)多是罕見(jiàn)的。全身性腦積水還應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下脊髓液等。腦積水的病因可由多種原因引起，如顱內(nèi)炎癥、腦血管畸形、腦外傷、各種內(nèi)源性或外源性神經(jīng)毒素、缺氧性水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、肝腎衰竭等，可通過(guò)不同的機(jī)制引起腦組織內(nèi)液體的積聚。1.腦脊液循環(huán)通道堵塞。腦脊液分泌過(guò)多。腦脊液吸收不良和腦積水的臨床表現(xiàn)：典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊、視神經(jīng)乳頭水腫、偶發(fā)性復(fù)

2、視、眩暈和癲癇。一些病人脈搏較慢，血壓較高，呼吸紊亂，瞳孔變化。有些患者可能有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、錐體束征、肌肉張力改變和腦膜刺激征；有腹脹綜合征的癥狀，如嘔吐、便秘、消化道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦鈉潴留和腦鹽消耗綜合征。腦積水的臨床表現(xiàn)：嬰兒腦積水的特點(diǎn)：1頭圍增大，2前囟門(mén)增大，張力增加，3視神經(jīng)乳頭萎縮，4神經(jīng)功能障礙(四肢肌肉張力增加或雙下肢痙攣性癱瘓)，腦積水的治療：非手術(shù)治療，適用于早期或輕度癥狀及發(fā)育緩慢者。方法：(1)使用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、二氫克霉胺、速尿、甘露醇等。(2)經(jīng)前煙囪或腰椎反復(fù)穿刺引流。腦積水的治療：外科治療；(1)減少腦脊液分泌的手術(shù)：脈絡(luò)叢切除術(shù)后

3、燒灼感，目前很少使用。(2)清除腦室梗阻原因的手術(shù)：如腦導(dǎo)水管形成或擴(kuò)張、正中孔切開(kāi)和顱內(nèi)占位性病變清除。(3)腦脊液分流術(shù)：手術(shù)的目的是建立腦脊液的循環(huán)路徑，緩解腦脊液的積聚，也用于交通性或非交通性腦積水。腦積水的治療：常用的分流術(shù)包括側(cè)腦室-小腦延髓池分流術(shù)、第三腦室造口術(shù)、側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等。腦室-腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水最常用、最有效的方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。腦室-腹腔分流術(shù)，也稱(chēng)為腦室-腹腔分流術(shù)，是一種通過(guò)構(gòu)建另一條腦脊液循環(huán)路徑、分流和轉(zhuǎn)移腦脊液并將腦脊液引流至腹腔和其他體腔而防止腦萎縮的重要方法。沿著皮下深筋膜層的表面用一條

4、貫穿帶形成一個(gè)到頸部、胸部和腹部的皮下隧道。一組帶有單向閥的分流裝置(機(jī)械壓力控制裝置)被植入體內(nèi)，腦脊液被導(dǎo)入腹腔進(jìn)行吸收。手術(shù)本身并不復(fù)雜。放置分流裝置的心室端后，瓣膜與以下方法連接：連接腹腔導(dǎo)管，穿過(guò)皮下隧道，穿過(guò)頸部和胸部到達(dá)腹部切口，并將腹腔端的引流管放入腹腔。目前，分流道的腹端主要位于游離網(wǎng)膜腔或膈間隙。腦室-腹腔分流術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的腦積水，職業(yè)性交通性腦積水，梗阻性腦積水和正常壓力性腦積水。一些不適合腦室-心房分流術(shù)的腦積水也可用于腦室-腹腔分流術(shù)。有顱內(nèi)感染史的患者應(yīng)在2周以上有正常的腦脊液檢測(cè)結(jié)果。手術(shù)禁忌癥：1 .不受控制的顱內(nèi)感染。2、腹部炎癥或腹水。3.懷孕的

5、3.當(dāng)癲癇發(fā)生時(shí)，對(duì)癲癇患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。4.視力下降的病人應(yīng)協(xié)助各種生活護(hù)理，保持病房地板清潔干燥，防止外傷。5.腦積水兒童應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念^部支撐以防止頸部受傷。6.心理護(hù)理：主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人的性質(zhì)和危害，手術(shù)的必要性，減少他們的恐懼和疑慮，使他們處于最佳的身心狀態(tài)。7術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前10-12小時(shí)，頭皮應(yīng)按照常規(guī)開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行剃毛。除洗發(fā)外，皮膚準(zhǔn)備應(yīng)從鎖骨上部至胸部恥骨聯(lián)合，從兩側(cè)至腋后線(xiàn)，包括同一側(cè)上臂的上三分之一和腋窩。注意肚臍的清潔度。8.術(shù)前禁食8-10小時(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理：1)密切觀(guān)察意識(shí)、瞳孔變化、生命體征和肢體活動(dòng)。術(shù)后可能出現(xiàn)反復(fù)穿刺引起的顱內(nèi)血腫或硬膜下血腫或過(guò)度分流引起的

6、積血。如有必要，復(fù)查頭部CT并對(duì)癥治療。2)當(dāng)體溫超過(guò)38.5時(shí)，注意有效的降溫措施。同時(shí)，觀(guān)察面色、呼吸、脈搏和出汗的跡象，防止虛脫。3)保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給氧，清醒患者鼓勵(lì)咳嗽，昏迷患者定期吸痰，及時(shí)清除呼吸道痰，防止吸入性肺炎。術(shù)后護(hù)理：4)保持分流通暢：a)將床邊抬高15-30，以利于頭部靜脈回流，減少顱內(nèi)靜脈淤血。b .每天擠壓分流管并按壓閥門(mén)1-3次，以保持分流管通暢。(操作后，按壓閥門(mén)以防止排水管堵塞。操作后用紫色標(biāo)記閥門(mén)。操作后每天按壓閥門(mén)1-3次，每次約15次。注意均勻用力。5)切口護(hù)理：觀(guān)察頭、頸、腹部敷料是否滲血、滲液，觀(guān)察患者是否有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。輕度腹脹是

7、由腦脊液刺激引起的。做好心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理：6留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：防止擠壓、扭曲和脫落，定期更換，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染。7)特別注意頭痛、頭暈、嘔吐和面色蒼白。手術(shù)后定期翻身時(shí)，動(dòng)作不應(yīng)過(guò)大。術(shù)后3天，床頭應(yīng)抬高15-30度，以防止顱內(nèi)壓過(guò)低。保持床單清潔干燥，注意病人皮膚的清潔。8)飲食護(hù)理：肛門(mén)排氣后(手術(shù)后6小時(shí))，你可以進(jìn)入流質(zhì)飲食，并給予高蛋白、高熱量和高維生素的可消化飲食。在早期階段，你不應(yīng)該進(jìn)入容易產(chǎn)生氣體的食物，如牛奶、大豆、餅干等。如有必要，在腹部熱敷會(huì)刺激蠕動(dòng)。并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理：1)感染2)低顱內(nèi)壓綜合征3)分流梗阻4)消化道癥狀1)常見(jiàn)感染包括顱內(nèi)感染和局部感染

8、，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此圍手術(shù)期應(yīng)合理使用抗生素。保持病房清潔，保持切口敷料和床單元清潔干燥，注意體溫變化。如果體溫超過(guò)40，則是持續(xù)性的，并懷疑是顱內(nèi)感染。腦脊液和血液培養(yǎng)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。除靜脈用藥外，還可在腰椎穿刺時(shí)注射有效的抗生素，觀(guān)察腦室炎和腦膜炎的顱內(nèi)感染情況，觀(guān)察腹膜炎、膈下膿腫和腹部膿腫的發(fā)生情況。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理：2)低顱壓綜合征術(shù)后出現(xiàn)低顱壓癥狀有兩個(gè)原因：一是分流管選擇不當(dāng)；其次，當(dāng)患者直立時(shí)，心室內(nèi)壓力低于大氣壓，導(dǎo)致過(guò)度分流；癥狀是頭痛、頭暈、惡心等。當(dāng)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)，患者應(yīng)平躺并逐漸適應(yīng)。在嚴(yán)重的情況下，可以靜脈滴注生理鹽水。如果分流的設(shè)計(jì)術(shù)后應(yīng)

9、密切觀(guān)察顱內(nèi)高壓癥狀是否緩解或消除。如果手術(shù)前的癥狀和體征沒(méi)有改善而是加重，可能會(huì)發(fā)生分流阻塞。操作后不連續(xù)按壓減壓閥可以減少管道堵塞的發(fā)生。管道堵塞后，反復(fù)按壓減壓閥可以使分流管重新開(kāi)通。在嚴(yán)重的情況下，通常需要更換分流裝置。術(shù)后指導(dǎo)患者經(jīng)常變換體位，使分流管能隨著腸蠕動(dòng)而自由伸直，從而防止斷管梗阻。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理：4)胃腸道癥狀腦室-腹腔分流術(shù)后患者的胃腸道癥狀包括腹脹、腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振，主要由腦脊液對(duì)腹膜的刺激引起。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察患者的腹部情況。當(dāng)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)，輕度患者可在一周左右恢復(fù)，重度患者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療。腦室腹腔分流術(shù)后，你只能在精疲力盡后才能進(jìn)食。一般來(lái)說(shuō)，

10、你可以吃高級(jí)的、易消化的流質(zhì)食物，然后你可以吃普通的食物而不會(huì)感到不適。出院護(hù)理指導(dǎo)：1。因?yàn)椴∪艘簧加幸粋€(gè)引流管，所以要教病人如何擠壓引流管并在排出之前按壓閥門(mén)，也就是說(shuō)，慢慢按壓閥門(mén)，然后快速釋放閥門(mén)，以保持分流通暢。2、注意保持精神狀態(tài)，保護(hù)好傷口，避免分流區(qū)的壓力和過(guò)度扭曲，以免分流管斷裂和脫落，半年內(nèi)不要做繁重的體力勞動(dòng)和鍛煉。3.觀(guān)察傷口。手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不能清洗傷口。如果你有不適的癥狀，如傷口發(fā)紅和滲出，你應(yīng)該及時(shí)去看醫(yī)生。4、出院護(hù)理指導(dǎo)，交待頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的患者，即按壓瓣膜促進(jìn)腦脊液分流，如果經(jīng)此治療后癥狀仍未緩解，則應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。5.按照醫(yī)生的建議服藥。不要停止

11、服藥或隨意錯(cuò)過(guò)服藥。定期檢查血藥濃度和肝功能，并根據(jù)醫(yī)生的建議逐步降低。6.注意合理飲食，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，多吃富含高蛋白和維生素的食物，如肉、蛋、魚(yú)、水果和各種新鮮蔬菜，多喝水。7.如果你有持續(xù)的高燒、腹痛、頭痛等。立即來(lái)醫(yī)院，防止腹部或顱內(nèi)感染。病史簡(jiǎn)介，1名兒童，男，10歲，因“抽搐一次，頭痛半天”于2014年4月13日00:40入院。主要病史：入院前半天，患兒突然跌倒，無(wú)明顯誘因抽搐，牙齒緊閉，口歪斜，面色蒼白，頸部僵硬，四肢僵硬，不宜大聲喊叫。幾十秒鐘后，痙攣停止了，孩子在痙攣后失去了知覺(jué)。大約5分鐘后，孩子意識(shí)清醒，并抱怨明顯的頭痛，尤其是在枕部。沒(méi)有發(fā)燒和嘔吐。重癥監(jiān)護(hù)、供氧、持續(xù)心

12、電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、驗(yàn)血及改善相關(guān)檢查、利巴韋林抗感染、甘露醇降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)節(jié)苷脂保護(hù)器官、對(duì)癥支持治療、體格檢查：T37、R18次/分鐘、P65次/分鐘、BP102/65 MhG。急診頭顱CT顯示心室系統(tǒng)對(duì)稱(chēng)。簡(jiǎn)史，擴(kuò)張，考慮到交通性腦積水(該兒童8歲時(shí)有“腦膜炎”史)，他以前沒(méi)有痙攣，頭腦清醒，精神虛弱，回答正確，有兩個(gè)直徑為0.3厘米的等圓瞳孔，在光反射敏感性方面沒(méi)有明顯進(jìn)步。4月15日，他被轉(zhuǎn)到我科進(jìn)行腦脊液檢查的會(huì)診和改進(jìn)。兒童無(wú)頭痛、精神良好、抽搐、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，體檢：T36.8，R22次/分鐘，P100次/分鐘，BP105/60毫克。頸部柔軟，咽部充

13、血，扁桃體發(fā)紅1，無(wú)分泌物。2.輔助檢查(2014年4月11日，開(kāi)縣人民醫(yī)院):顱骨MNRI顯示交通性腦積水。4月12日，我院電腦斷層掃描顯示肺門(mén)對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張目前腦積水的診斷明確，術(shù)前檢查完善，無(wú)禁忌癥。計(jì)劃于4月17日上午在氣管插管麻醉下進(jìn)行腦積水腦室腹腔手術(shù)。術(shù)前禁食8小時(shí)，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前10-12小時(shí)按開(kāi)顱常規(guī)剃光頭，用清潔的兒童從頭部、頸部和腹部準(zhǔn)備皮膚進(jìn)行清潔和消毒，注意臍結(jié)的清理，術(shù)前護(hù)理診斷和措施，P1:創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)：與步態(tài)不穩(wěn)和頭痛有關(guān)。I: 1，雙邊床檔保護(hù)，嚴(yán)格的床休息2，與一個(gè)人呆在一起的孩子，O:沒(méi)有摔倒或掉到床上。P2:焦慮：與父母對(duì)術(shù)后恢復(fù)和疾病缺乏了解有關(guān)，他們的孩子

14、從未經(jīng)歷過(guò)這種癥狀。I:1，積極與孩子和家長(zhǎng)溝通，解釋疾病的性質(zhì)和相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的重要性，并介紹醫(yī)生。2.鼓勵(lì)和關(guān)心兒童，做好各種檢查，耐心解釋兒童及其家屬在治療前的焦慮和悲觀(guān)情緒，術(shù)前護(hù)理診斷和措施。P3:疼痛與顱內(nèi)壓升高有關(guān)。O:將床頭抬高15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。I2:根據(jù)醫(yī)囑連續(xù)吸氧30分鐘，改善腦缺氧，減少腦血流量，并及時(shí)輸注20%甘露醇降低顱內(nèi)壓。I3:保持正常體溫，防止感染(高熱的高代謝率會(huì)加劇大腦缺氧)。服用利巴韋林0.4g 5%GS qd和熱毒寧10ml 0.9ns250QD O3360的兒童抱怨頭痛減輕，舒適度提高。術(shù)前護(hù)理診斷和措施，P4:有體液不足的

15、危險(xiǎn)，這與顱內(nèi)壓升高和應(yīng)用脫水劑(20%甘露醇200ml q12h)引起的嚴(yán)重嘔吐有關(guān)。I1:密切觀(guān)察患兒的神經(jīng)系統(tǒng)體征，觀(guān)察用藥后的反應(yīng)，是否有副作用，并按照醫(yī)囑按時(shí)服藥。I2:準(zhǔn)確記錄了O:患兒的體液平衡，生命體征穩(wěn)定，無(wú)脫水癥狀和體征。P5:有再次驚厥的危險(xiǎn)：I1:密切觀(guān)察與顱內(nèi)壓增高有關(guān)的兒童神經(jīng)系統(tǒng)體征，觀(guān)察是否有頭痛和嘔吐癥狀。2.按時(shí)輸注20%甘露醇，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥支持治療。O3360患兒的生命體征穩(wěn)定，無(wú)嘔吐和抽搐。手術(shù)史簡(jiǎn)介：4月17日09:25-11:05氣管插管麻醉下腦積水腦室-腹腔分流術(shù)患兒腦脊液送常規(guī)生化檢查。手術(shù)后，他于12: 00安全返回病房。與床邊的手術(shù)室護(hù)士

16、交接，手術(shù)順利進(jìn)行。體格檢查：孩子神志清醒，面色紅潤(rùn)，嘴唇紅潤(rùn)，呼吸道通暢。頭部、頸部和腹部敷料應(yīng)干凈干燥。(心電圖監(jiān)測(cè)期間禁止吸氧，因?yàn)閼?yīng)給予地塞米松和糜蛋白酶以預(yù)防喉頭水腫、喉頭痙攣和痰。喘可治霧化吸入，祛痰，預(yù)防墜入性肺炎；蘄蛇蛇毒血凝酶止血，磷酸肌酸鈉滋養(yǎng)心??；氧頭孢菌素1.5預(yù)防感染；單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂4mlivqd和小鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)修復(fù)顱神經(jīng)；甘露醇120mlivq8h降低顱內(nèi)壓；潘托拉唑，手術(shù)史簡(jiǎn)介；唑80 mlv qd抑酸止嘔。注意瞳孔和意識(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和生化，及時(shí)治療有癥狀的疾病。)腦脊液常規(guī)生化檢查：12: 05患兒主訴有乳酸脫氫酶6腦脊液IgG 4.5疼痛，根據(jù)醫(yī)囑用微量泵連續(xù)給藥0.9% ns50毫升嗎啡10毫克。12點(diǎn)10分，按照醫(yī)生的建議，抽血進(jìn)行檢查(常規(guī)、生化):4月18日，9:32名兒童主訴腹痛