簡談重癥超聲.ppt

1、重癥超聲簡談,汕大附一ICU 周奕聯(lián),呼吸困難 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 無尿 嚴(yán)重感染 營養(yǎng)、 譫妄 超聲從一個(gè)致力于檢查膽囊結(jié)石的小眾技術(shù)，已經(jīng)變成可視化醫(yī)療的一種工具，它可以對重癥患者進(jìn)行從頭到腳的檢查，可以實(shí)時(shí)地對治療策略進(jìn)行調(diào)整。,在ICU每天面對的問題,超聲基礎(chǔ) 重癥超聲 重癥超聲實(shí)圖 重癥超聲優(yōu)勢 小結(jié),振動(dòng)的傳播稱為波動(dòng)(簡稱波)。分為機(jī)械波和電磁波。聲波是一種機(jī)械波。 以頻率劃分聲波可以分為三大類： 次聲、聲(可聽聲) 、超聲 超聲診斷使用的頻率范圍：120MHz,超聲基礎(chǔ)-超聲波(Ultrasound),0Hz,20Hz,2KHz,1MHz,20MHz,400MHz,超聲波(Ult

2、rasound),地震波,無損探測,聲學(xué)顯微鏡,聲波性質(zhì),波長:具有同樣位移的相鄰兩點(diǎn)間的距離(),米（m） 頻率:在1秒內(nèi)通過任意指定的波的周期數(shù)(f),單位:赫茲(Hz) 聲速:聲波在介質(zhì)中傳播的速度(C),單位:米/秒(m/s),C = f ,頻率越高，分辨率越高，穿透力越弱 頻率越低，分辨率越低，穿透力越強(qiáng),線陣式,扇形式,凸陣式,超聲波的傳播,聲阻抗(特性阻抗)：Zc。為介質(zhì)的密度、c為介質(zhì)的聲速 超聲波在聲阻抗不同的介質(zhì)中傳播，可產(chǎn)生折射、反射、衍射、散射及多普勒效應(yīng)，介質(zhì)則吸收聲波的能量，并產(chǎn)生聲衰減。,超聲成像原理,通俗講：目前使用的超聲診斷儀都是建立在回波的基礎(chǔ)上，其物理基礎(chǔ)

3、便是人體內(nèi)的聲阻抗值是不同的，當(dāng)聲波穿過不同的組織器官時(shí)，其回聲產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而可提取各種診斷信息。 聲波遇到氣體時(shí),發(fā)生全反射及散色,不能成像。,超聲分為A超，B超，M超，D超，彩色多普勒等,M超：檢查運(yùn)動(dòng)臟器的結(jié)構(gòu)及其相對運(yùn)動(dòng)與時(shí)間關(guān)系的方法,重 癥 超 聲,重癥超聲簡介,FAST腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)估急診常用 FATE-目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估 FEEL-心肺復(fù)蘇時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲評(píng)估-ICU BLUE-呼吸困難的床旁肺部超聲評(píng)估-ICU BEAT-創(chuàng)傷評(píng)估的床旁心臟超聲評(píng)估-ICU GDE-休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估-ICU RUSH-休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估-ICU ICU

4、-SOUND-ICU系統(tǒng)性全身超聲流程 舉例：肺超聲BLUE方案可快速判斷呼吸衰竭的原因（急性肺水腫、肺炎、氣胸、胸腔積液以及慢性阻塞性肺病急性加重等），準(zhǔn)確率高達(dá)90.5%。,關(guān)鍵在于提高診斷意識(shí),重癥超聲的區(qū)別（對常規(guī)超聲）,針對對象基本不同 普通超聲為臨床輔助科室，在一般患者或健康人群進(jìn)行相應(yīng)在結(jié)構(gòu)性等檢查講究專業(yè)，常規(guī)性（難緊迫） 重癥超聲為臨床醫(yī)生直接對患者的有針對性的快速反應(yīng)性檢查與臨床疾病密切結(jié)合，具有便捷性，緊迫性， 可常規(guī)）,重癥超聲的幾個(gè)部位,心臟超聲 肺部超聲 腹部超聲 血管超聲 其它超聲,心超,心臟超聲切面,(1)胸骨旁長軸切面和短軸切面； (2)心尖四腔切面； (3)

5、劍下四腔切面、下腔靜脈變異度； 若劍下無法觀察下腔靜脈者，選右側(cè)腹部腋中線經(jīng)肝觀察IVC，或聯(lián)合劍下觀察下腔靜脈,胸骨旁左室長軸切面,(1)正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)：心底部自前向后分別為右室流出道、主動(dòng)脈根部及左心房，正常三者內(nèi)徑基本相同。中部由前向后依次為右室前壁、右室流出道、室間隔、左室流出道、左室流入道(二尖瓣前、后葉及腱索)。心尖部自前向后依次為室間隔、左室腔及左室后壁。(2)選用范圍:1)右主流出道：評(píng)價(jià)右窒流出道有無狹窄、擴(kuò)大等。2)主動(dòng)脈根部；評(píng)價(jià)主動(dòng)脈根都病變，包括有無管壁增厚、夾層，管腔擴(kuò)大、狹窄;竇部擴(kuò)大、瘤樣膨出或破口;瓣葉(右及無冠瓣)增厚、纖維化或鈣化、贅生物、脫垂、梿

6、枷樣運(yùn)動(dòng)、開放受限或關(guān)團(tuán)不全等，并可分別測量瓣環(huán)、竇部、嵴部及開主動(dòng)脈徑，3)左心房；觀察并測量左心房大小、左房內(nèi)有無血栓、腫瘤、隔膜、左房下后方冠狀靜脈竇有無擴(kuò)大，后方異常管道結(jié)構(gòu)(肺總靜脈)。4)右室前壁；評(píng)價(jià)右室前壁有無液區(qū)(心包積液)，心室壁有無增厚、右室腔大小。5)室間隔：測量室間隔厚度(肥厚或變薄)及運(yùn)動(dòng)幅度(減弱或不運(yùn)動(dòng))、回聲;室間隔中都連續(xù)中斷(肌部間隔缺損)，上部與主動(dòng)脈前壁連續(xù)中斷(膜周或嵴下型室間隔缺損)，主動(dòng)脈騎跨于室間隔上(法洛四聯(lián)癥或永存動(dòng)脈干)，心尖部室間隔連續(xù)中斷(室壁穿孔)等。6)左室腔及左室后壁：測心腔大小、后壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度、觀察心腔形態(tài)，有無心尖圓鈍(

7、擴(kuò)大)、室壁膨出(室壁瘤)及附壁血栓等。7)二尖瓣及瓣器；觀察二尖瓣葉的厚度、回聲強(qiáng)度彈性、開閉活動(dòng)、有無增厚、鈣化、贅生物等異常，鍵索有無增厚、粘附著于室間隔等，二尖瓣前葉根部與主脈后壁的纖維連續(xù)是否正常，有無肌性連續(xù)（右室雙出口、大血管轉(zhuǎn)位）。,胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面,此切面選用范圍：1)測量主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈徑，評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈有無狹窄或擴(kuò)大。2)測量肺動(dòng)脈瓣環(huán)徑，觀察肺動(dòng)脈瓣開、閉運(yùn)動(dòng)，評(píng)價(jià)有無狹窄（法洛三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等）、閉鎖（肺動(dòng)脈閉鎖、假性共干等）。3)觀察主、肺動(dòng)脈的空間位置關(guān)系。4)測量右心室流出道內(nèi)徑及前壁厚度，評(píng)價(jià)有無狹窄、擴(kuò)大及增厚，有無異常結(jié)構(gòu)（隔膜、下移的三尖瓣或腫瘤

8、）。5)觀察主動(dòng)脈瓣葉數(shù)目（二瓣或多瓣畸形），厚度及三個(gè)瓣葉的關(guān)系及交界處有無粘連，瓣葉有無狹窄及關(guān)閉不全。6)觀察主動(dòng)脈竇病變（主動(dòng)脈竇瘤或竇瘤破裂）。7)觀察左右冠狀動(dòng)脈開口及主干有無病變（冠狀動(dòng)脈開口異常、擴(kuò)大、狹窄或閉塞）。8)觀察右房大小及三尖瓣有無病變（狹窄、關(guān)閉不全、Ebstein 畸形、三尖瓣閉鎖）。,.心尖四腔切面,1)觀察與測量心室及心房大小及形態(tài)；2)觀察房、室間隔連續(xù)情況；3)觀察室壁厚度及運(yùn)動(dòng)、有無局部運(yùn)動(dòng)異常（心肌缺血、梗死）或膨出（室壁瘤）；4)觀察二尖瓣與三尖瓣數(shù)目、形態(tài)及開閉情況，測量兩隔葉根部附著位置間距離（Ebstein ) ；5)觀察心腔內(nèi)有無腫物（附壁

9、血栓或心內(nèi)腫瘤）及其附著位置、大小、活動(dòng)情況；6)觀察三條（左上、左下、右上）肺靜脈是否均回入左房（肺靜脈異位引流）；7)左心房內(nèi)有無隔膜（三房心）；8)評(píng)價(jià)心功能（講究定性）。,心臟超聲通過各個(gè)切面了解心臟或大血管結(jié)構(gòu)，室壁運(yùn)動(dòng)，血流速度及類型幫助我們評(píng)估患者心臟功能情況。 1.房室的大小有無異常 2.室壁有無增厚 3.心臟整體收縮功能（好、中、差）；室壁運(yùn)動(dòng)有無節(jié)段異常 4.其他,容量反應(yīng)性評(píng)估,劍突下心臟切面,在循環(huán)功能評(píng)估中，最易普及推廣的是下腔靜脈（IVC）直徑及呼吸變異度的監(jiān)測，用以評(píng)估液體反應(yīng)性及容量負(fù)荷狀態(tài)。,注：容量評(píng)估不能單獨(dú)靠IVC直徑及呼吸變異，IVC受胸腔內(nèi)呼吸周期壓

10、力變化影響，所有影響經(jīng)脈回流因素，如右心功能，肺循環(huán)阻力，右心前負(fù)荷等，都會(huì)影響IVC變化。,床旁即時(shí)超聲探查下腔靜脈能迅速無創(chuàng)地判斷右心房壓力以指導(dǎo)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性,臨床研究表明，液體復(fù)蘇后心臟指數(shù)或每搏輸出量指數(shù)較前增加才表明對復(fù)蘇治療有反應(yīng) 而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者中只有約對容量治療有反應(yīng),肺超,肺部超聲,為重癥超聲最基本最中心的一部分 肺部超聲的判讀是基于超聲偽影的分析 幫助了解患者氣胸、胸腔積液、肺不張、肺實(shí)變、肺水腫等重癥肺疾患。,容量負(fù)荷過重（心衰，腎衰，肝失代償），肺炎，肺挫傷，ARDS急性肺損傷，正常肺葉可能因血?dú)獗壤Ш庖娦×緽線,可能病理情況：哮喘，慢阻肺，肺栓塞

11、， 氣胸,B線：肺超彗尾征,1.蝙蝠征,正常肺超影像,2.肺滑動(dòng)征,正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有明顯的相對滑動(dòng)，實(shí)時(shí)超聲檢查時(shí)非常容易顯示，當(dāng)氣胸發(fā)生后，這種相對滑動(dòng)就會(huì)消失。M型超聲檢查能夠更清晰地顯示這種相對滑動(dòng)的消失。,A線是胸膜肺界面強(qiáng)回聲及與其平行的多重反射強(qiáng)回聲線,3.海岸沙灘征,正常肺的M型超聲圖 ：臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有明顯的相對滑動(dòng)，M型超聲上，正常情況下由于這種胸膜滑動(dòng)的存在，使的胸膜線深方的回聲線呈現(xiàn)為顆粒狀，狀如海岸邊的沙灘，前方的肌層和皮下組織形成的平行線代表大海,4.平流層征,氣胸時(shí)由于胸膜滑動(dòng)征的缺乏，導(dǎo)致M型超聲上胸膜線深方

12、的氣體及其后方偽像呈現(xiàn)為平行線樣表現(xiàn)。稱為“平流層征”（取代沙灘征）。,5.彗星尾征,由于臟層胸膜和壁層胸膜之間的少量不規(guī)則液體的存在，聲束在兩層胸膜間多重反射形成的一種偽像。正常情況下，每個(gè)肋間都會(huì)顯示1-2條”彗星尾“，氣胸時(shí)，這種偽像就會(huì)消失。,6.肺點(diǎn)征,肺點(diǎn)“實(shí)際上是指超聲檢查時(shí)在正常肺與游離氣體交界處的征象，在這一點(diǎn)上可以顯示正常的肺征象（胸膜滑動(dòng)和彗星尾征存在）和游離氣體征象（胸膜滑動(dòng)和彗星尾征缺乏）交替出現(xiàn)。“肺點(diǎn)征”是一種動(dòng)態(tài)征象，需要在某一固定點(diǎn)連續(xù)觀察數(shù)個(gè)呼吸周期；這一征象的檢出對于氣胸具有確診價(jià)值，據(jù)”肺點(diǎn)“初判氣胸范圍。 M型圖像呈現(xiàn)所謂的“海岸沙灘征”（實(shí)線箭頭）和

13、“平流層征”（虛線箭頭）交替出現(xiàn)。 圖像突然發(fā)生改變，是因?yàn)槌暿歉叨让舾械姆椒ǎ軌蛱綔y精細(xì)的變化，比如游離氣體和肺泡氣體之間的變化,氣胸的特有征象 (1) 缺乏胸膜滑動(dòng)征（“平流層征”） (2) 缺乏“彗星尾”偽像 (3) “肺點(diǎn)征”,7.實(shí)變組織征,是肺實(shí)變的一種征象。含氣的肺泡被滲出液充填后呈現(xiàn)類似肝實(shí)質(zhì)或脾實(shí)質(zhì)的實(shí)性組織樣回聲。圖示：P：實(shí)變的肺；L：肝臟；E：胸腔積液；箭頭：膈。,8.破布征,肺實(shí)變時(shí)顯示的一種靜態(tài)聲像圖征象。實(shí)變的肺會(huì)呈現(xiàn)實(shí)性組織樣回聲（Tissue-like sign），其深部邊界與含氣的肺部之間的界限呈碎片樣不規(guī)則，狀如一塊撕下來的破布。這一征象一般在較大的全

14、葉性肺實(shí)變時(shí)不會(huì)出現(xiàn)。這一征象是限局性肺炎的主要征象，具有很高的靈敏度和特異性。圖示：ChW：胸壁；ShS：破布征；PL：胸膜線。,9.四邊形征,是胸腔積液（pleural effusion）的一個(gè)征象。胸腔積液時(shí)將胸膜線和肺表面分離，與上下肋骨的聲影一起構(gòu)成四邊形的形狀。四邊形征可以作為各種胸腔積液的特征性征象，無論積液時(shí)有回聲的（如積血、積膿等）還是無回聲的。,10.正弦波征,也是胸腔積液的一個(gè)征象，是指利用M型超聲掃查時(shí)顯示的肺表面線隨呼吸的搏動(dòng)向胸膜線方向運(yùn)動(dòng)而呈現(xiàn)類似正弦波樣的改變。,11.肺火箭征,即著名的“B線”。 所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種“彗星尾”偽像,在一個(gè)視野內(nèi)出現(xiàn)

15、3條或3條以上的B線為“肺火箭征”陽性或“B線征”陽性，提示肺間質(zhì)綜合征。彌漫性火箭征提示肺水腫（心源性肺水腫或感染性肺水腫）。,12.極光征,常規(guī)腹部掃查時(shí)，有時(shí)可以看到在肺底部看到多個(gè)條帶狀的振鈴偽像出現(xiàn)。這些偽像通常在肋下向上斜切或經(jīng)肋間掃查時(shí)看到。如果將膈下的右肝看做地球的話，這些眾多的條帶狀強(qiáng)回聲振鈴偽像很像地球兩極出現(xiàn)的極光現(xiàn)象，因此這種現(xiàn)象又被稱為“極光征”（Aurora Sign）。一般認(rèn)為在一個(gè)斷面內(nèi)振鈴偽像不少于3條，總數(shù)量不少于10條即可定義為“極光征”陽性?！皹O光征”陽性往往提示右下肺實(shí)質(zhì)存在病理性改變，最常見的肺部病變是間質(zhì)性肺疾病。,小結(jié),心臟科醫(yī)師關(guān)注心臟超聲，普

16、外科醫(yī)生關(guān)注腹部超聲，婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注子宮超聲，但是沒有人在意重癥患者的超聲。重癥醫(yī)生和急診醫(yī)生遠(yuǎn)缺乏使用這種工具的想法。 重癥超聲是一個(gè)年輕但蓬勃發(fā)展的學(xué)科，可以被視為現(xiàn)代重癥醫(yī)生的聽診器。,小結(jié),重癥超聲作為對患者診療的一項(xiàng)重要手段，并不是與普通超聲項(xiàng)目做比較，而是與臨床其他輔助技術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮其他檢查所不具備的快速，準(zhǔn)確，便捷還有無創(chuàng)。 挽救生命，經(jīng)濟(jì)，有循證醫(yī)學(xué)支持 急性呼吸衰竭 急性循環(huán)衰竭 心臟驟停 輔助動(dòng)靜脈插管（盲插法相對于航空標(biāo)準(zhǔn)的零失誤率目標(biāo)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的） 評(píng)估ARDS或其他機(jī)械通氣下的重癥肺部疾病 發(fā)現(xiàn)ICU患者發(fā)熱的原因 降低輻射劑量的同時(shí)，提高病人管理,這么說吧,ICU患者的床旁評(píng)估和診斷性的檢查，也可以看做體格檢查的一部分 可進(jìn)行緊急的診斷評(píng)估 可與治療決定相結(jié)合 可不受到射線的輻射 人體在超聲面前就跟透明的一樣，是急危重癥醫(yī)師新的聽診器。 在臨床環(huán)境下直接解讀結(jié)果，同時(shí)可以在不需要外界幫助的情況下實(shí)施全天候超聲檢查。另外，超聲研究可以很容易的被重復(fù)，并允許對治療效果進(jìn)行評(píng)估。（