高專(zhuān)高職《成人護(hù)理（上冊(cè)）》（第二版）.ppt

1、3年制高護(hù)專(zhuān)業(yè)課程,成人護(hù)理 上 主 編尹仕紅王慧玲 副主編楊玉南王鳳華 彭蘭地,第一章 緒 論,學(xué)習(xí)目標(biāo),解釋成人護(hù)理的概念 詳述護(hù)理程序的內(nèi)容 描述成年人的主要特點(diǎn) 簡(jiǎn)述現(xiàn)代護(hù)理觀的內(nèi)容,成人護(hù)理的概念,成人護(hù)理（adult nursing）是在人文學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)上，論述有關(guān)成年人在疾病、生活和心理社會(huì)方面的護(hù)理的一門(mén)臨床課程 通常將18歲至60歲這一階段稱(chēng)為成年期，包括青年期和中年期,成人護(hù)理的概念,人的四種年齡 出生年齡（Life age）：根據(jù)出生后經(jīng)歷時(shí)間計(jì)算 生理年齡（Physiological age）：按照機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能 老化程度確定 心理年齡（Mental a

2、ge）：根據(jù)心理活動(dòng)的程度確定 社會(huì)年齡（Social age）：根據(jù)與人交往的角色作用確定,成人護(hù)理(上冊(cè))內(nèi)容,代謝失調(diào)病人的護(hù)理 麻醉病人的護(hù)理 圍手術(shù)期病人的護(hù)理 外科感染病人的護(hù)理 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 內(nèi)分泌代謝疾病病人的護(hù)理,成人護(hù)理內(nèi)容,成人護(hù)理要求按護(hù)理程序（nursing process）完成，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的整體護(hù)理 護(hù)理評(píng)估（nursing assessment）:指收集、整理、分析護(hù)理對(duì)象的健康資料的全過(guò)程 護(hù)理診斷（nursing diagnosis）:指關(guān)于成年人對(duì)現(xiàn)存

3、或潛在健康問(wèn)題反應(yīng)的臨床判斷 ,以“護(hù)理問(wèn)題”表述，包括“護(hù)理診斷”和“醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題” 護(hù)理目標(biāo)（nursing objective）:指在護(hù)理程序中按病人的能力應(yīng)該達(dá)到的預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施（nursing implementation）:指根據(jù)護(hù)理診斷幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的具體實(shí)施方案 護(hù)理評(píng)價(jià)（nursing evaluation）:指將病人的健康狀況與預(yù)先確定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較的過(guò)程,成年人的主要特點(diǎn),青年期 機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能處于最佳時(shí)期 步入成人社會(huì)，面臨著選擇職業(yè)、組成家庭以及生兒育女等任務(wù) 容易接受不利于健康的生活方式，如吸煙、酗酒、飲食不規(guī)律、缺少運(yùn)動(dòng)、睡眠不足等 容易出現(xiàn)消

4、化性潰瘍、意外傷害、抑郁癥等,成年人的主要特點(diǎn),中年期 中年期后人體結(jié)構(gòu)與功能開(kāi)始走向老化，出現(xiàn)最早的變化是外表的變化，同時(shí)體內(nèi)臟器如心、肺、腎功能也較青年期明顯減退 中年期承擔(dān)著教育子女、照料父母的義務(wù)，面臨較繁重的工作和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等 可能不注意節(jié)食，缺少運(yùn)動(dòng)以及吸煙、飲酒等 容易出現(xiàn)的健康問(wèn)題包括肥胖、心血管病、惡性腫瘤、糖尿病等,成人護(hù)理發(fā)展簡(jiǎn)史,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（Bio-psycho-social medicine model） 現(xiàn)代護(hù)理觀的確立 護(hù)理是現(xiàn)代科學(xué)體系中的一門(mén)綜合性的獨(dú)立性的應(yīng)用科學(xué) 護(hù)士具有判斷和處理人類(lèi)對(duì)現(xiàn)有或潛在健康問(wèn)題反應(yīng)的能力 護(hù)士的工作對(duì)象是

5、具有生物、心理、社會(huì)特性的個(gè)體，并且擴(kuò)展到家庭、社會(huì) 護(hù)理工作應(yīng)以人的健康為中心，按護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理,成人護(hù)理發(fā)展簡(jiǎn)史,功能制護(hù)理：屬于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，以疾病為中心，將整個(gè)護(hù)理工作的內(nèi)容歸納為處理醫(yī)囑、打針發(fā)藥、巡回觀察、重癥監(jiān)護(hù)等若干功能類(lèi)，護(hù)士各司其職 責(zé)任制護(hù)理：屬于現(xiàn)代護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，按照護(hù)理程序的步驟，由專(zhuān)人對(duì)病人的身心健康施行的護(hù)理，以責(zé)任制為特點(diǎn) 系統(tǒng)化整體護(hù)理：是責(zé)任制護(hù)理的深化與繼續(xù)，強(qiáng)調(diào)以人的健康為中心，系統(tǒng)地按照護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理,護(hù)理模式的變遷,成人護(hù)理的學(xué)習(xí)要求,樹(shù)立全心全意為護(hù)理對(duì)象服務(wù)的觀念，努力培養(yǎng)反應(yīng)敏捷、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)及協(xié)作精神和創(chuàng)新

6、意識(shí) 理解整體護(hù)理和護(hù)理程序的科學(xué)內(nèi)涵。掌握常見(jiàn)成人疾病病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；理解常見(jiàn)成人疾病病人的護(hù)理問(wèn)題；了解常見(jiàn)成人疾病病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià) 加強(qiáng)護(hù)理理論與護(hù)理實(shí)踐的結(jié)合，能獨(dú)立應(yīng)用護(hù)理程序?qū)Τ扇顺Ｒ?jiàn)疾病病人實(shí)施護(hù)理工作 培養(yǎng)運(yùn)用常用護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行成人護(hù)理的能力以及常見(jiàn)成人手術(shù)護(hù)理配合的能力 注重護(hù)理專(zhuān)業(yè)課與公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課之間，以及護(hù)理專(zhuān)業(yè)課內(nèi)部各課程之間的銜接，以加深對(duì)本課程的理解,思考題,解釋成人護(hù)理 簡(jiǎn)述護(hù)理程序的內(nèi)容 簡(jiǎn)述現(xiàn)代護(hù)理觀的內(nèi)容,第二章代謝失調(diào)病人的護(hù)理,3年制高護(hù)專(zhuān)業(yè)成人護(hù)理 上冊(cè),學(xué)習(xí)目標(biāo),1.簡(jiǎn)述體液的含量、分布和水、電解質(zhì)、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 2.

7、描述等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施 3.說(shuō)出高滲性脫水、低滲性脫水、代謝性堿中毒病人的護(hù)理要點(diǎn) 4.簡(jiǎn)述高鉀血癥,呼吸性酸、堿中毒病人的護(hù)理要點(diǎn),第一節(jié) 水鈉平衡失調(diào)病人的護(hù)理,體液的含量與分布,細(xì)胞內(nèi)液 （40%） 體液總量 （60%） 組織間液(15%) 細(xì)胞外液 （20%） 血漿 (5%),體液平衡,水的平衡（出入量2000-2500ml/日) 水的入量 飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml 水的出量 尿 1000-1500ml 無(wú)形失水 850ml 大便 150ml,電解質(zhì)平衡 鈉：為細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子 正常值 135145m

8、mol/L 日需量 59克 鉀：為細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子 正常值 3.55.5mmol/L 日需量 23克,體液失衡,1.容量失調(diào)：體液量呈等滲性改變，僅引起細(xì)胞外液量的改變 2.濃度失調(diào)：由于細(xì)胞外液量的改變引起滲透壓發(fā)生改變 3.成份失調(diào)：細(xì)胞外液中的離子成分改變，但不影響滲透壓,等滲性缺水(isotonic dehydration) 外科最常見(jiàn)，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓在正常范圍，血清鈉135150mmol/L 病理生理變化為細(xì)胞外液減少為主 致病因素 消化液的急性喪失：如急性胃腸炎等 體液(組織間液)急性喪失：如大面積燒傷急性期,護(hù)理評(píng)估,等滲性缺水(isotonic d

9、ehydration) 身體狀況 缺水癥狀體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴 缺鈉癥狀：厭食、惡心嘔吐、乏力等 輔助檢查:血鈉濃度正常,高滲性缺水(hypertonic dehydration),又稱(chēng)原發(fā)性缺水,水、鈉同時(shí)缺失，但失水失鈉,血清鈉150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài) 病理生理:細(xì)胞內(nèi)液減少為主 致病因素 攝入水分不足 水分喪失過(guò)多,高滲性缺水(hypertonic dehydration),身體狀況 輕度:缺水量占體重24%，主訴口渴（最早出現(xiàn)） 中度: 46%，極度口渴，煩躁，皮膚彈性下降、黏膜干燥等脫水征 重度: 6%，狂躁、譫妄、昏迷等癥狀 輔助檢查

10、:血鈉濃度150mmol/L,低滲性缺水(hypotonic dehydration),又稱(chēng)繼發(fā)性缺水,水鈉同時(shí)丟失，但失水失鈉,血清鈉135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 致病因素 消化液持續(xù)性喪失 大面積創(chuàng)面慢性滲液 利尿劑的使用 只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉,身體狀況 輕度缺鈉：135mmol/L，乏力，頭暈，口渴不明顯 中度缺鈉：130mmol/L，除上述表現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙 重度缺鈉：120mmol/L，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，抽搐痙攣、腱反射減弱，休克 輔助檢查:血鈉濃度 135mmol/L,低滲性缺水(hypotonic dehydration),護(hù)理問(wèn)題,體液不足 與體液丟失過(guò)多或水、

11、鈉攝入不足有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與低血鈉及循環(huán)血量不足致低血壓有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與直立性暈倒或意識(shí)障礙有關(guān),護(hù)理措施,治療護(hù)理:補(bǔ)液護(hù)理 定量（補(bǔ)多少） 定性（補(bǔ)什么） 生理需要量：5%GNS 5001000ml 已經(jīng)喪失量：脫水性質(zhì) 繼續(xù)損失量：根據(jù)實(shí)際丟失成分配置 定時(shí)（怎么補(bǔ)） 先鹽后糖;先快后慢;先晶后膠;液體交換;尿暢補(bǔ)鉀,護(hù)理措施,病情觀察 準(zhǔn)確記錄出入量 觀察治療反應(yīng) 輸液是否通暢 生命體征及精神狀態(tài) 脫水征象 輔助檢查,護(hù)理措施,生活護(hù)理 多飲水 體位適當(dāng) 移去環(huán)境中危險(xiǎn)品 健康教育 高溫環(huán)境工作及時(shí)補(bǔ)含鹽飲料,第二節(jié) 鉀平衡失調(diào)病人的護(hù)理,鉀的生理功能,增加神經(jīng)肌肉的興奮性，血

12、鉀與神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性呈正相關(guān),因此低鉀血癥常致乏力、軟癱等 與心肌應(yīng)激性有關(guān)，低鉀常致早搏、室顫等心律失常，而高鉀可引起房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏等 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，如酸中毒時(shí)細(xì)胞外H+濃度增高，大量H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)的K與之交換而外逸；同時(shí)，因酸中毒，腎臟的H+-Na交換加強(qiáng)而K+-Na+交換減弱，腎排K+減少，所以酸中毒常伴高血鉀 其他：參與細(xì)胞的代謝，如細(xì)胞合成糖原或蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；而糖原或蛋白質(zhì)分解時(shí)，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出細(xì)胞外,低鉀血癥病人的護(hù)理,低鉀血癥(hypokalemia) 定義：血清鉀離子濃度低于3.5mmol/L為低鉀血癥,護(hù)理評(píng)估,致病因素

13、 （1）鉀攝入不足 （2）鉀喪失增加 （3）鉀分布異常,護(hù)理評(píng)估,身體狀況 （1）肌無(wú)力：軟弱無(wú)力、軟癱 （2）心臟功能異常 （3）消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹 （4）代謝性堿中毒,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查 （1）血液檢查：血鉀低于3.5mmol/L （2）心電圖：T波低平、ST段下降、QT間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波,低鉀典型心電圖,護(hù)理問(wèn)題,活動(dòng)無(wú)耐力 與缺鉀有關(guān) 有受傷危險(xiǎn) 與骨骼肌無(wú)力有關(guān) 舒適的改變 腹脹、惡心 與缺鉀有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心律失常、心跳驟停,護(hù)理措施,治療護(hù)理 治療引起低鉀的病因：減少或終止鉀繼續(xù)丟失 及時(shí)補(bǔ)鉀 口服補(bǔ)鉀：最安全，含鉀高的食物如新鮮水果、蔬菜、蛋、肉等；口服藥如10%氯

14、化鉀 靜脈補(bǔ)鉀：10%氯化鉀 1530ml 注意事項(xiàng)：尿量不少 （40ml/h）；濃度不高 （0.3%) ； 速度不快 （60滴/分）； 總量不大 （68克/天）,護(hù)理措施,觀察病情 （1）輸液部位有無(wú)疼痛 （2）觀察病人心律不齊及心輸出量減少的相關(guān)癥狀：面色、Bp、P等 （3）監(jiān)測(cè)病人的呼吸頻率、深度等,護(hù)理措施,生活護(hù)理 （1）進(jìn)食含鉀高、含纖維高、含熱量、蛋白高的食物：如新鮮水果、蔬菜、蛋、肉類(lèi)等 （2）對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力者，加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷,高鉀血癥病人的護(hù)理,高鉀血癥(hyperkalemia) 定義：血清鉀離子濃度高于5.5mmol/L為高鉀血癥,護(hù)理評(píng)估,致病因素 （1）排鉀減少

15、 （2）鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外 （3）補(bǔ)鉀過(guò)多,護(hù)理評(píng)估,身體狀況 （1）肌無(wú)力：軟弱無(wú)力、軟癱 （2）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心跳停止（舒張期） （3）消化道癥狀：腹脹、腹瀉,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查 （1）血液檢查：血鉀濃度高于5.5mmol/L （2）心電圖：T波高而尖、QRS波群增寬、QT間期延長(zhǎng),護(hù)理問(wèn)題,活動(dòng)無(wú)耐力 與高血鉀致手足感覺(jué)異常、肌無(wú)力有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與感覺(jué)異常、神志恍惚有關(guān) 潛在并發(fā)癥窒息、心律失常、心跳驟停,護(hù)理措施,治療護(hù)理 （1）禁鉀 停用含K藥物、食物 （2）抗鉀 10%葡萄糖酸鈣 （3）轉(zhuǎn)鉀 5%NaHCO3 （4）排鉀 透析,病情觀察 （1）嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、

16、血壓 （2）監(jiān)測(cè)心電圖變化，防止發(fā)生心律失常、心跳驟停等,生活護(hù)理 （1）禁食含鉀量多的食物及藥物 （2）加強(qiáng)安全保護(hù)，防止意外傷害,護(hù)理措施,健康教育 腎功能減退者和長(zhǎng)期使用抑制排鉀的利尿劑，如安體舒通、氨苯蝶啶等病人，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入，并監(jiān)測(cè)血鉀濃度，以防發(fā)生高鉀血癥,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,酸堿平衡,正常PH值：7.357.45 酸中毒：PH7.35 堿中毒：PH7.45 細(xì)胞能夠生存的PH值在6.8 7.8,酸堿平衡的維持,血液緩沖體系： HCO3- 20 H2CO3 1 肺的呼吸作用：排出揮發(fā)性酸 如CO2 腎臟排泄：排出代謝酸如氫離子等,酸堿失調(diào)類(lèi)型,增高 堿中毒

17、 HCO3- 代謝性 減少 酸中毒 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 減少 堿中毒,代謝性酸中毒病人的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 致病因素 （1）酸攝入多：酸性食物、藥物 （2）產(chǎn)酸多： 休克組織缺氧產(chǎn)生乳酸 糖尿病脂肪分解產(chǎn)生酮體 （3）排酸少 ：腎衰病人 （4）丟堿多： 腹瀉、膽瘺、腸瘺等,身體狀況 （1）呼吸加深加快，重者呼出氣體帶有酮體的爛蘋(píng)果味 （2）病人面色潮紅，心率加快，血壓偏低等 （3）眩暈、嗜睡，重者昏迷,輔助檢查 （1）血PH值下降 （2）血HCO3-下降 （3）尿呈強(qiáng)酸性,護(hù)理問(wèn)題,意識(shí)障礙 與酸中毒抑制腦代謝活動(dòng)有關(guān) 潛在并發(fā)癥休克、高鉀血癥,治療護(hù)理 （1）處理原發(fā)疾病 （2）輕

18、度代酸（1618mmol/L）：消除病因和補(bǔ)液 （3）中、重度代酸（低于10mmol/L）：補(bǔ)堿，最常用：5%碳酸氫鈉 （4）適當(dāng)補(bǔ)鉀和鈣,護(hù)理措施,病情觀察 （1）觀察有無(wú)抽搐、肌無(wú)力等缺鈣、缺鉀癥狀發(fā)生 （2）及時(shí)抽血送血?dú)夥治?（3）注意心血管功能及腦功能的改變，觀察水、電解質(zhì)、酸堿失衡表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化,代謝性堿中毒病人的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 致病因素 （1）丟酸多：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓 （2）攝堿多：庫(kù)血、堿液 （3）缺鉀 （4）利尿劑的作用：低氯性堿中毒,身體狀況 （1）呼吸變淺變慢 （2）低鈣癥狀：有手足抽搐、麻木感 （3）精神異常：頭暈、嗜睡、昏迷,輔助檢查 （1）血PH值增高 （2）

19、血HCO3-增高 （3）缺鉀性堿中毒出現(xiàn)反常酸性尿,護(hù)理問(wèn)題,低效性呼吸型態(tài) 與代謝性堿中毒有關(guān) 舒適的改變 與堿中毒時(shí)血鈣減少致手足麻木有關(guān) 潛在并發(fā)癥低鉀血癥、低鈣血癥,護(hù)理措施 治療護(hù)理 治療原發(fā)病 處理并發(fā)癥：手足抽搐者可鈣劑靜脈注入；低鉀血癥者補(bǔ)鉀 病情重者遵醫(yī)囑給稀鹽酸溶液靜脈滴注,病情觀察 （1）持續(xù)觀察病人的呼吸頻率和深度 （2）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)濃度的改變,生活護(hù)理 （1）對(duì)手足麻木、抽搐造成自理困難者，給予適當(dāng)協(xié)助 （2）對(duì)意識(shí)障礙者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,呼吸性酸中毒病人的護(hù)理,最主要的原因：肺泡通氣不足的疾病 最突出的癥狀：胸悶、呼吸困難 最重要的檢驗(yàn)指標(biāo)：PH值下降，Pa

20、CO2增高 最有效治療：改善通氣功能,呼吸性堿中毒病人的護(hù)理,最主要的原因：過(guò)度通氣 最突出的癥狀：呼吸急促和低鈣的表現(xiàn) 最重要的檢驗(yàn)指標(biāo)：PH值增高；PaCO2下降 最有效治療：增加CO2的吸入,(廣州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 楊玉南),思考題,補(bǔ)液的一般原則是什么？ 靜脈補(bǔ)鉀的原則有哪些？,謝謝,第三章 麻醉病人的護(hù)理,3年制高護(hù)專(zhuān)業(yè)成人護(hù)理 上冊(cè),學(xué)習(xí)目標(biāo),簡(jiǎn)述麻醉的方法及常用的麻醉藥 說(shuō)出麻醉病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 列舉麻醉病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題 敘述全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉的護(hù)理措施 初步學(xué)會(huì)麻醉中和麻醉后常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn),麻醉是應(yīng)用局部麻醉或全身麻醉的方法，使病人在手術(shù)時(shí)痛覺(jué)暫時(shí)消失，使其耐

21、受手術(shù)的技術(shù) 根據(jù)麻醉作用部位和所用藥物不同，將麻醉分為兩大類(lèi)：全身麻醉和局部麻醉 護(hù)理人員承擔(dān)了麻醉期間、麻醉恢復(fù)期間及麻醉后的護(hù)理工作，因此，做好麻醉病人的護(hù)理工作，可以為手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好的工作條件,麻醉前評(píng)估1.健康史 年齡、性別、飲食習(xí)慣、嗜好（吸煙、飲酒等）、既往麻醉史與手術(shù)史、藥物使用情況2.身體狀況 （1）心、肺、腎和腦等重要臟器功能情況 （2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況 （3）牙齒有無(wú)缺少、松動(dòng)、有無(wú)假牙 （4）有無(wú)脊柱畸形或骨折，有無(wú)椎間盤(pán)突出，穿刺部位皮膚有無(wú)感染等,護(hù)理評(píng)估,麻醉后評(píng)估 （1）病人是否蘇醒？麻醉過(guò)程是否平穩(wěn)？ （2）生命體征的改變，有無(wú)

22、麻醉并發(fā)癥 （3）術(shù)后心理狀況，睡眠、活動(dòng)、飲食等情況，有無(wú)術(shù)后緊張綜合征,護(hù)理評(píng)估,1.焦慮、恐懼 與缺乏對(duì)手術(shù)和麻醉的了解有關(guān) 2.不舒適 頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等 3.潛在并發(fā)癥 藥物不良反應(yīng)、呼吸道梗阻、心輸出量減少、椎管內(nèi)感染、意外損傷等,護(hù)理問(wèn)題,麻醉前的一般措施 1、禁食 麻醉前應(yīng)常規(guī)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以保證胃的排空，否則麻醉中有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險(xiǎn) 2、局麻藥過(guò)敏試驗(yàn) 目前規(guī)定普魯卡因使用前應(yīng)常規(guī)作皮膚過(guò)敏試驗(yàn) 3、麻醉前用藥 麻醉前用藥可以穩(wěn)定病人情緒，加強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥的毒副作用,常用的藥物有：安定鎮(zhèn)靜藥 、催眠藥 、鎮(zhèn)痛藥 、抗膽堿藥 4、心理護(hù)理 針對(duì)病人

23、的心理狀態(tài)，進(jìn)行解釋、說(shuō)服和安慰，簡(jiǎn)單介紹麻醉施行方案及配合方法，以取得合作，并消除對(duì)麻醉的恐懼與不安心理,護(hù)理措施,全身麻醉病人的護(hù)理措施1.并發(fā)癥的觀察及處理 （1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥: 嘔吐與誤吸; 舌后墜; 呼吸道分泌物的積聚; 喉痙孿;肺炎和肺不張 （2）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥: 低血壓; 心跳驟停與心室纖顫 （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥: 高熱和驚厥 ; 蘇醒延遲或不醒,護(hù)理措施,全身麻醉病人的護(hù)理措施2.全麻恢復(fù)期的護(hù)理措施 （1）除特殊醫(yī)囑外，一般病人應(yīng)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以減少呼吸道阻塞的危險(xiǎn) （2）注意保暖：多數(shù)全麻病人體溫過(guò)低，應(yīng)注意保暖,用保溫毯及熱水袋時(shí)，謹(jǐn)防燙傷 （3）防止意

24、外損傷：全麻蘇醒過(guò)程中常有躁動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床、外傷、抓脫敷料及管道 （4）觀察病情變化：在接收病人時(shí)，立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，并了解病人的一般情況：麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)中是否平穩(wěn)、術(shù)中出血量、輸液輸血量及用藥等，然后根據(jù)病人的不同情況，每15-30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，直至病人完全清醒，循環(huán)和呼吸穩(wěn)定,觀察傷口敷料及引流管的情況，監(jiān)測(cè)并記錄用藥及引流量、尿量 （5）保持呼吸道通暢，注意病人呼吸、皮膚、口唇色澤及周?chē)?xì)血管床的反應(yīng),護(hù)理措施,椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病人的護(hù)理措施 （1）麻醉配合: 協(xié)助麻醉師幫助病人擺好體位，取低頭、弓腰、抱膝姿勢(shì)，使棘突

25、間隙張開(kāi)以利穿刺; 注藥后根據(jù)手術(shù)需要,在5-10分鐘內(nèi)改變病人體位以調(diào)節(jié)麻醉平面 （2）麻醉期間并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:血壓下降 ; 呼吸抑制; 惡心嘔吐; 麻醉后去枕平臥68小時(shí)，密切觀察生命體征 （3）麻醉后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理: 頭痛: 尿潴留,護(hù)理措施,椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理2、硬膜外阻滯病人的護(hù)理措施 （1）麻醉中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理: 全脊髓麻醉; 其他并發(fā)癥 （2）麻醉后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理: 硬膜外血腫; 硬膜外膿腫,護(hù)理措施,局麻病人的護(hù)理措施 1、麻醉期間的觀察和處理 （1）注意觀察有無(wú)局麻藥的毒性反應(yīng) （2）毒性反應(yīng)的預(yù)防措施 （3）毒性反應(yīng)處理 （4）對(duì)于在鎖骨上和肋間進(jìn)針行阻滯

26、者，需觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥,護(hù)理措施,局麻病人的護(hù)理措施 2、麻醉后的護(hù)理措施 (1) 局麻藥對(duì)機(jī)體影響小，一般不需特殊護(hù)理 (2)若未出現(xiàn)毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，門(mén)診病人休息片刻即可離去 (3)住院病人則直接送回病室,護(hù)理措施,思考題,全身麻醉后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有哪些?如何處理? 腰麻后頭痛如何處理? 請(qǐng)說(shuō)出局部麻醉藥毒性反應(yīng)的急救處理方法。,（湖南岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 彭蘭地 ）,第四章圍手術(shù)期病人的護(hù)理,3年制高護(hù)專(zhuān)業(yè)成人護(hù)理 上冊(cè),定義,圍手術(shù)期指病人入院后在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的治療時(shí)期 圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵,第一節(jié) 術(shù)前護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 說(shuō)出術(shù)前護(hù)理評(píng)估的目的和意義 說(shuō)出術(shù)前護(hù)理

27、評(píng)估的不利于手術(shù)的評(píng)估結(jié)果 敘述術(shù)前護(hù)理措施 敘述心理評(píng)估的內(nèi)容,從住院病人確定手術(shù)治療時(shí)起，至進(jìn)入手術(shù)室時(shí)為止，這一時(shí)期為手術(shù)前期,這一時(shí)期的護(hù)理，稱(chēng)作手術(shù)前護(hù)理 手術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵在于保證病人在手術(shù)時(shí)的安全和配合,護(hù)理評(píng)估,一般情況 身體狀況 輔助檢查 心理社會(huì)狀況,一般情況,性別年齡等,生命體征,藥物過(guò)敏史,用藥史,生活史,家族遺傳史,傳染病史,身體狀況,年齡和性別 營(yíng)養(yǎng)狀況 重要器官功能,心血管 功能,神經(jīng) 功能,呼吸 功能,腎 功能,肝 功能,血液 功能,內(nèi)分泌 功能,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部X線檢查 心電圖檢查 特殊檢查 心理社會(huì)狀況 心理狀況 家庭社會(huì)狀況,手術(shù)的期限性,1擇期手

28、術(shù)：充分準(zhǔn)備（手術(shù)遲早不影響治療 效果） 2限期手術(shù)：一定時(shí)間內(nèi)充分準(zhǔn)備（手術(shù)遲早 可影響治療效果） 3急癥手術(shù)：抓緊時(shí)間，重點(diǎn)的進(jìn)行必要的準(zhǔn) 備，如脾破裂。 爭(zhēng)分奪秒,護(hù)理問(wèn)題,焦慮或恐懼 與以下因素有關(guān)：擔(dān)心手術(shù)效果、缺乏對(duì)疾病和手術(shù)的了解、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與原發(fā)疾病（如慢性?。┫倪^(guò)多或攝入不足（禁食或進(jìn)食不足）有關(guān) 體液不足 與外科疾病造成的失血、失液有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂 與疾病的作用、睡眠環(huán)境的改變、噪音影響有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏疾病有關(guān)知識(shí)，缺乏手術(shù)前、后治療護(hù)理配合的知識(shí) 潛在并發(fā)癥 休克，系統(tǒng)或重要器官功能損害，手術(shù)耐受力降低 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降

29、有關(guān),護(hù)理措施,生活護(hù)理 ：休息、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、飲食 病情觀察 ：疾病的發(fā)展變化 治療護(hù)理 ：術(shù)前一般準(zhǔn)備 特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)日晨準(zhǔn)備 急診手術(shù)準(zhǔn)備,術(shù)前一般準(zhǔn)備,1.指導(dǎo)術(shù)后適應(yīng)性訓(xùn)練 深呼吸 ：目的、方法 有效咳嗽：目的、方法 翻身和身體運(yùn)動(dòng) ：目的、方法 排便練習(xí)：目的、方法,術(shù)前一般準(zhǔn)備,2.胃腸道準(zhǔn)備 目的： 內(nèi)容：,飲食,留置胃 管或洗胃,灌腸,術(shù)前一般準(zhǔn)備,3.呼吸道準(zhǔn)備,術(shù)前戒煙2周以上,肺感染者用抗生素,學(xué)會(huì)有效咳嗽、排痰,痰液粘稠超聲霧化,哮喘發(fā)作者得到控制,術(shù)前一般準(zhǔn)備,4.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 目的和要求 物品準(zhǔn)備 操作步驟 注意事項(xiàng),特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備,糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài) 糾

30、正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 合并有糖尿病、高血壓、心臟病等疾病時(shí),遵醫(yī)囑分別做好術(shù)前的特殊準(zhǔn)備工作,手術(shù)日晨護(hù)理,1.生命體征測(cè)量 2.檢查手術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完善 3.妥善保管隨身物品 4.指甲油、口紅處理 5.置胃管 6.排空膀胱 7.術(shù)前用藥，不要下床活動(dòng)以免意外 8.帶入手術(shù)室物品要齊全 9.準(zhǔn)備術(shù)后用物,急診手術(shù)準(zhǔn)備,對(duì)于急診手術(shù)應(yīng)在搶救的同時(shí)盡快做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間 準(zhǔn)備包括：立即建立靜脈輸液通道；迅速備皮并囑病人禁食和排尿；急查血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間、血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)；做藥物過(guò)敏試驗(yàn)并給予術(shù)前用藥后送手術(shù)室 在手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中，密切觀察病情變化，做好病人和親屬

31、的心理護(hù)理,心理護(hù)理,1、一般心理護(hù)理 2、焦慮的護(hù)理 預(yù)防重度焦慮或恐慌 排除或減輕焦慮狀態(tài) 增加有效應(yīng)對(duì)技巧,健康教育,1.宣傳戒煙、備皮和禁飲禁食的目的 2.講解術(shù)后早期活動(dòng)、深呼吸及咳嗽排痰的目的及意義 3.講解術(shù)后可能留置的各種引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓的目的和意義 4.指導(dǎo)病人術(shù)后必須進(jìn)行的活動(dòng)和鍛煉：深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢體運(yùn)動(dòng)、練習(xí)床上排便 5.介紹有關(guān)疾病和手術(shù)前后的配合知識(shí)以及常見(jiàn)的手術(shù)后不適及并發(fā)癥的預(yù)防和處理,第二節(jié) 手術(shù)中病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 說(shuō)出手術(shù)室的布局原則、管理目的和規(guī)則 能識(shí)別常用手術(shù)器械物品，說(shuō)明其用途及傳遞方法 說(shuō)出常用手術(shù)體位的名稱(chēng)，并能正確

32、安置 敘述洗手護(hù)士和巡回護(hù)士的主要工作內(nèi)容,手術(shù)室環(huán)境,建筑要求 手術(shù)室的位置 手術(shù)間的面積與數(shù)量 手術(shù)室內(nèi)部設(shè)計(jì)要求 走廊： 2.5m 門(mén)： 平移氣密自動(dòng)門(mén) 層流送風(fēng)口、出風(fēng)口 天花板、墻壁與地面 溫度及濕度調(diào)節(jié),手術(shù)室布局,傳統(tǒng)手術(shù)間的分類(lèi) 潔凈手術(shù)間 手術(shù)間的基本設(shè)備,常用手術(shù)器械和物品,常用手術(shù)器械有以下幾種 1手術(shù)刀 2手術(shù)剪 3鉗類(lèi) 4手術(shù)鑷 5縫合針 6拉鉤 7吸引器頭 又分為基本手術(shù)器械和專(zhuān)科手術(shù)器械,縫線,可被組織吸收縫線,不被組織吸收縫線,絲線、金屬線、尼龍線,腸線、人工合成的縫線,引流物,管狀引流 紗條引流 煙卷引流 橡皮片引流,布類(lèi)及敷料類(lèi),手術(shù)室布類(lèi)物品 手術(shù)衣和手術(shù)

33、單均有各自的規(guī)格尺寸和一定的折疊方法，顏色為綠色 一次性無(wú)紡布 敷料類(lèi) 有脫脂紗布或脫脂棉花 ，以增加吸水性,外科各亞科常用器械包,普通外科：甲狀腺手術(shù)包、乳癌根治包、剖腹探查包、肝葉切除包、疝修補(bǔ)包、直腸癌根治包、闌尾切除包、肛門(mén)手術(shù)包、小兒腹部包、腹腔鏡手術(shù)包等 骨科：清創(chuàng)縫合包、四肢手術(shù)包、髖部手術(shù)包、腰椎手術(shù)包、頸椎手術(shù)包、斷指再植包、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包等 泌尿外科：腎手術(shù)包、前列腺手術(shù)包、尿道手術(shù)包、腎移植手術(shù)包等 胸外科：開(kāi)胸探查包、小兒開(kāi)胸包、心手術(shù)包、胸腔鏡手術(shù)包等 顱腦外科：開(kāi)顱探查包、顱骨修補(bǔ)包等,手術(shù)室管理,手術(shù)室一般規(guī)則 手術(shù)室參觀制度 接送病人制度 手術(shù)室清潔消毒制度,病人

34、的手術(shù)體位,仰臥位 乳房手術(shù)平臥位 頸仰臥位 90o側(cè)臥位 45o 側(cè)臥位 俯臥位 截石位 半坐臥位,手術(shù)室護(hù)士工作,手術(shù)護(hù)士（洗手護(hù)士、器械護(hù)士） 監(jiān)督無(wú)菌技術(shù)操作 管理好器械臺(tái) 主動(dòng)而默契地配合手術(shù)操作 清點(diǎn)物品,巡回護(hù)士,一般由手術(shù)室中有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士承擔(dān)，負(fù)責(zé)手術(shù)過(guò)程中病人的護(hù)理、供應(yīng)手術(shù)中的需要及和外界部門(mén)的聯(lián)絡(luò)工作 1.手術(shù)前的工作內(nèi)容 2.手術(shù)中的工作內(nèi)容 3.手術(shù)后的工作內(nèi)容,清點(diǎn) 物品,第三節(jié) 手術(shù)后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 說(shuō)出術(shù)后護(hù)理評(píng)估的目的和意義 簡(jiǎn)述術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理要點(diǎn) 敘述術(shù)后的護(hù)理措施 敘述心理評(píng)估的內(nèi)容,定義 病人從手術(shù)結(jié)束返回病室直到基本康復(fù)這一階段的護(hù)理 關(guān)

35、鍵在于減少（輕）病人的痛苦和不適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)病人正常生理功能,護(hù)理評(píng)估,一般情況 身體狀況：呼吸與循環(huán)功能 、泌尿系統(tǒng) 、 消化系統(tǒng) 、體溫和體液變化 、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輔助檢查 心理社會(huì)狀況,護(hù)理問(wèn)題,有窒息的危險(xiǎn) 與舌后墜、誤吸有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠等有關(guān) 體液不足 與術(shù)中出血、失液或術(shù)后禁食、嘔吐、引流等有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)、呼吸道分泌物積聚、留置導(dǎo)尿管等有關(guān) 不舒適 與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后切口疼痛有關(guān) 尿潴留 與麻醉后排尿反射受抑制或不習(xí)慣臥床排尿有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與疲乏、體質(zhì)虛弱等有關(guān) 便秘的危險(xiǎn) 與麻醉藥物影響腸蠕動(dòng)、活動(dòng)少、高纖維食物攝取不足等有關(guān),護(hù)理措施,

36、生活護(hù)理 一般生活護(hù)理 增進(jìn)病人舒適的護(hù)理 疼痛護(hù)理 惡心、嘔吐護(hù)理 腹脹護(hù)理 尿潴留護(hù)理 協(xié)助病人早期活動(dòng),病情觀察,嚴(yán)密觀察生命體征 觀察肢端血液循環(huán) 觀察傷口和引流管的情況,對(duì)大手術(shù)或全麻未清醒的病人應(yīng)每1530分鐘測(cè)量1次，病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)間隔時(shí)間,治療護(hù)理,病人的搬移及臥位,硬脊膜外麻醉病人平臥（可不去枕）46小時(shí),全麻未清醒病人，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，去枕平臥68小時(shí),病人清醒、血壓平穩(wěn)后，頸、胸、腹部手術(shù)病人取半臥位,骨科手術(shù)后應(yīng)平臥于硬板床,顱腦手術(shù)后，病人清醒無(wú)休克，取床頭抬高15 30 斜坡臥位,四肢手術(shù)后應(yīng)抬高患肢,半臥位 的優(yōu)點(diǎn),維持呼吸與循

37、環(huán)功能,防止舌后墜 促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張 吸氧,維持消化道功能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡,非胃腸道手術(shù) 視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，來(lái)決定開(kāi)始飲食的時(shí)間 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食 全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后，方可進(jìn)食,維持消化道功能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡,胃腸道手術(shù) 一般需禁食2448小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，可以開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食 一般在第56日開(kāi)始進(jìn)半流質(zhì)，第79日可以恢復(fù)普通飲食 禁食期間補(bǔ)液,切口護(hù)理,按無(wú)菌操作更換切口敷料,保持敷料清潔干燥 四肢切口大出血時(shí)先用止血帶緊急止血后再進(jìn)一

38、步處理,若出血量較多,立即通知醫(yī)師,查明原因及時(shí)處理 昏迷、躁動(dòng)病人和小兒應(yīng)給予約束,防止抓脫敷料;大小便污染敷料后應(yīng)立即更換 遵醫(yī)囑使用抗生素,正確按量、按時(shí)給藥,預(yù)防切口感染；切口有紅、腫、硬結(jié)和壓痛等感染征象時(shí),應(yīng)采取局部熱敷、理療等措施促進(jìn)炎癥吸收,引流管的護(hù)理,必須熟知各種引流管的作用和通向,切勿接錯(cuò) 固定妥當(dāng),以免脫落或滑入體腔內(nèi) 觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量 避免壓迫或扭曲引流管,保持引流通暢,必要時(shí)采用負(fù)壓吸引 維持引流裝置的無(wú)菌狀態(tài),防止污染,引流管皮膚出口處必須按無(wú)菌技術(shù)換藥,每天更換引流袋 掌握各類(lèi)引流管的拔管指征 拔管時(shí)間及拔管方法,心理護(hù)理,一般心理護(hù)理 自我形象

39、紊亂的護(hù)理 （1）協(xié)助病人面對(duì)現(xiàn)實(shí) （2）協(xié)助病人接受現(xiàn)實(shí) （3）協(xié)助病人建立新的身體形象,健康教育,根據(jù)病人不同的心理狀態(tài)給予指導(dǎo)，教會(huì)病人自我調(diào)節(jié)、自我控制，以保持良好的心態(tài)、樂(lè)觀的情緒 指導(dǎo)出院后的飲食、日?；顒?dòng)及身體活動(dòng)應(yīng)注意的事項(xiàng)，需要繼續(xù)治療者，說(shuō)明治療方法、注意事項(xiàng)及副作用 根據(jù)不同手術(shù)，不同的功能恢復(fù)要求，指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉的方法 告訴病人疾病恢復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的癥狀及其處理方法 告訴病人復(fù)診時(shí)間,思考題,常用的手術(shù)體位有哪些？各適用于哪些部位的手術(shù)？ 器械護(hù)士的主要工作有哪些？ 巡回護(hù)士的主要工作有哪些？ 術(shù)前心理評(píng)估的內(nèi)容有那些？其意義為何？ 術(shù)后身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)，病人切口滲液浸

40、透敷料、胃腸引流管有堵塞現(xiàn)象，你會(huì)選擇什么護(hù)理措施？ 術(shù)后病人切口疼痛，你如何看待這個(gè)問(wèn)題？如何評(píng)估？如何處理？,（河北滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校 王慧玲）,第五章 外科感染病人的護(hù)理,3年制高護(hù)專(zhuān)業(yè)成人護(hù)理 上冊(cè),學(xué)習(xí)目標(biāo),說(shuō)出一般化膿性感染病人的護(hù)理評(píng)估、 診斷及措施 敘述全身化膿性感染病人的護(hù)理評(píng)估、診斷、措施 敘述破傷風(fēng)病人的護(hù)理評(píng)估、診斷和措施 簡(jiǎn)述氣性壞疽病人的護(hù)理要點(diǎn),定義和分類(lèi),定義：一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷 或手術(shù)后的感染 非特異性感染（也稱(chēng)化膿性感染或 一般感染） 分類(lèi) 特異性感染（如破傷風(fēng)、氣性壞疽）,第一節(jié)一般化膿性感染病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 致病因素 (1

41、)局部有無(wú)外傷史 (2)近期有無(wú)手術(shù)史 (3)是否存在慢性感染 (4)是否有導(dǎo)致全身抵抗力下降的因素 （如糖尿病）,身體狀況 局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙 全身癥狀：輕重不一，輕者可無(wú)全身癥狀，較重者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛不適、食欲減退,護(hù)理問(wèn)題,疼痛 與化膿性感染有關(guān) 皮膚、組織完整性受損 與皮膚損傷、感染擴(kuò)散及組織壞死有關(guān) 體溫過(guò)高 與毒素吸收入血有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)感染防治方面的知識(shí) 潛在并發(fā)癥 感染性休克、化膿性海面狀靜脈竇炎,護(hù)理措施,生活護(hù)理 （1）室內(nèi)通氣，床單整潔，避免院內(nèi)感染 （2）進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多飲水 （3）對(duì)感染較重的肢體應(yīng)臥床休息，制動(dòng)抬高患肢 病

42、情觀察 （1）定時(shí)測(cè)量生命體征，注意有無(wú)出現(xiàn)全身癥狀 （2）已有全身癥狀者要警惕發(fā)生敗血癥、膿血癥 、感性休克等,治療護(hù)理,1.應(yīng)用抗生素：根據(jù)致病菌種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素，按時(shí)給藥，觀察療效 2.對(duì)癥護(hù)理：高熱者按高熱常規(guī)護(hù)理；疼痛者患部制動(dòng)，并予以止痛劑；休克者按休克常規(guī)護(hù)理 3.手術(shù)護(hù)理： 對(duì)病灶局部切開(kāi)引流者，應(yīng)保持引流通暢，經(jīng)24-48小時(shí)引流液明顯減少后，可拔除引流條,注意保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則,健康教育, 做好皮膚的清潔和保健，注意個(gè)人衛(wèi)生 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，防止手部外傷和感染 切勿對(duì)病灶隨意擠壓，特別是口、鼻和危險(xiǎn)三角

43、區(qū)癤的擠壓,第二節(jié)全身化膿性感染病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 致病因素 是否有相對(duì)持久的感染因素：如膽道疾病、尿路感染、大面積燒傷、開(kāi)放性骨折等 是否存在削弱抵抗力的因素：如老年人、幼兒；慢性病、長(zhǎng)期使用激素、免疫制劑等,身體狀況： 全身化膿性感染起病急、發(fā)展快、病情重 病人多有原發(fā)感染病灶 全身感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、惡心、嘔吐、貧血等 嚴(yán)重者神志淡漠、譫妄和昏迷，甚至發(fā)生感染性休 體檢可有肝、脾腫大，黃疸、皮下瘀血、轉(zhuǎn)移性膿腫等,輔助檢查 血液常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、尿糖,了解貧血、糖尿病等是否存在 血培養(yǎng)如是陽(yáng)性有確診的價(jià)值，同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn) 懷疑有轉(zhuǎn)移性

44、膿腫時(shí)，可借助X線、B超、CT檢查以確診和定位,護(hù)理問(wèn)題,1、體溫過(guò)高 與致病菌在血液循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生大量毒素有關(guān) 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體代謝量增高有關(guān) 3、疼痛 與原發(fā)病灶有關(guān) 4、恐懼 與病情重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 5、有體液不足的危險(xiǎn) 與液體攝入不足和體液丟失過(guò)多有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥 感染性休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等,護(hù)理措施,生活護(hù)理 臥床休息，限制活動(dòng) 保持呼吸道通暢，協(xié)助病人翻身， 鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽排痰 保持皮膚清潔干燥 病情觀察 監(jiān)測(cè)病人生命體征、神智變化；記錄24H出入水量；長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素者，應(yīng)注意口腔粘膜是否出現(xiàn)真菌感染的白色斑點(diǎn)，警惕發(fā)生二重感染,

45、治療護(hù)理 （1）抗休克：有感染性休克時(shí)應(yīng)首先糾正休克，給予吸氧，及時(shí)建立多條靜脈通路，用于輸血、輸液及抗休克藥物 （2）應(yīng)用抗生素：可聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素，以提高抗菌療效,血液或膿液培養(yǎng)陽(yáng)性者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素,按時(shí)給藥，觀察治療效果 （3）對(duì)癥護(hù)理：當(dāng)病人體溫超過(guò)38.5應(yīng)給予冰袋、冰囊或酒精擦浴等物理降溫,健康教育 加強(qiáng)體育鍛煉、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 注意勞動(dòng)保護(hù)，避免損傷 發(fā)現(xiàn)感染病灶，應(yīng)及時(shí)就醫(yī) 講解疾病的病因、癥狀、治療方法及預(yù)后，使其充分了解病情，及時(shí)、徹底地治療原發(fā)疾病,第三節(jié) 常見(jiàn)特異性感染病人的護(hù)理,特異性感染時(shí)，一種致病菌只能引起一種感染，常見(jiàn)特異性感染如破傷風(fēng)、

46、氣性壞疽和結(jié)核等疾病,破傷風(fēng)病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 致病因素 有無(wú)開(kāi)放性傷口？有無(wú)產(chǎn)后感染或新生兒臍帶消毒不嚴(yán)等病史？是否剛摘除了存留體內(nèi)多年異物？有無(wú)破傷風(fēng)預(yù)防接種史？是否接觸過(guò)破傷風(fēng)病人或使用過(guò)破傷風(fēng)病人的用具？,身體狀況 破傷風(fēng)桿菌侵入傷口后，平均經(jīng)過(guò)6-10天潛伏期，出現(xiàn)乏力、頭暈、咀嚼肌緊張等前驅(qū)期癥狀 約經(jīng)12-24小時(shí)后，進(jìn)入發(fā)作期,首發(fā)癥狀是張口困難，隨后牙關(guān)緊閉，依次出現(xiàn)“苦笑面容”、頸項(xiàng)強(qiáng)直、“角弓反張”等肌肉強(qiáng)直性收縮引起的癥狀 任何輕微的刺激等均能誘發(fā)陣發(fā)性痙攣 發(fā)作時(shí)病人面色紫紺、大汗淋漓、口吐白沫、頭頻頻后仰、軀干呈“角弓反張”、四肢抽搐不止，可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等,

47、輔助檢查：如有傷口，取傷口滲出物涂片檢查發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)桿菌，可證實(shí)診斷 心理社會(huì)狀況 ：破傷風(fēng)發(fā)作期需要隔離，保持環(huán)境安靜，病人易產(chǎn)生孤獨(dú)和恐懼感,此外由于病人牙關(guān)緊閉，很難表達(dá)其需要，應(yīng)注意患者的眼神、形體動(dòng)作來(lái)了解其心理反應(yīng),護(hù)理問(wèn)題,1、皮膚完整性受損 與外傷有關(guān) 2、疼痛 與肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關(guān) 3、清理呼吸道無(wú)效 與喉頭、呼吸肌痙攣有關(guān) 4、尿潴溜 與膀胱肌肉痙攣有關(guān) 5、焦慮 與病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 6、有窒息的危險(xiǎn) 與喉頭、呼吸肌持續(xù)痙攣和痰液堵塞氣道有關(guān),護(hù)理措施,生活護(hù)理：病人住隔離病房，保持安靜，減少一切刺激，避光，防止噪音,治療、護(hù)理等各項(xiàng)操作盡量集中，可在使用鎮(zhèn)

48、靜劑30分鐘內(nèi)進(jìn)行，以免刺激病人引起抽搐 病情觀察：設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，每4H測(cè)生命體征一次，根據(jù)需要測(cè)血壓,病人抽搐發(fā)作時(shí)，觀察并記錄抽出的次數(shù)、時(shí)間、癥狀,治療護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢 （2）抗毒素應(yīng)用的護(hù)理 （3）使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物的護(hù)理 （4）其他對(duì)癥護(hù)理 （5）嚴(yán)格消毒隔離,健康教育 指導(dǎo)病人和家屬使其了解到發(fā)生下列情況時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）： 任何較深的傷口如銹釘或木刺刺傷; 傷口雖淺但沾染人畜糞便； 醫(yī)院外急產(chǎn)或流產(chǎn)，未經(jīng)消毒處理者; 陳舊性異物摘除術(shù)前 兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素，以獲得自動(dòng)免疫，此為目前預(yù)防破傷風(fēng)最有效的措施 產(chǎn)婦最好到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，以防發(fā)

49、生產(chǎn)婦或新生兒破傷風(fēng),氣性壞疽病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 致病因素：病人有無(wú)大血管損傷、大塊肌肉壞死、開(kāi)放性骨折、深部穿入傷及有異物存留的盲管傷，有無(wú)傷口處理不當(dāng)?shù)?身體狀況：潛伏期一般為1-4天,早期病人自覺(jué)患處沉重不適，隨之出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛,傷口周?chē)つw水腫、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t、紫黑，并出現(xiàn)大小不等的水泡,傷口內(nèi)肌肉因壞死而呈暗紅或土灰色，失去彈性，流出稀薄、惡臭味的漿液樣血性分泌物,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克 輔助檢查：傷口內(nèi)分泌物涂片檢查可見(jiàn)大量革蘭陽(yáng)性梭形芽孢桿菌,X線檢查可見(jiàn)傷口肌群間有透亮的氣體陰影，即可確診,護(hù)理問(wèn)題,1、疼痛 與創(chuàng)傷和細(xì)菌感染傷口有關(guān) 2、組織完整性受損 與大面積肌肉

50、壞死有關(guān) 3、體溫過(guò)高 與細(xì)菌產(chǎn)生毒素及組織壞死分解產(chǎn)物的吸收有關(guān) 4、恐懼 與肢體嚴(yán)重的病理改變及截肢治療有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 感染性休克,護(hù)理措施,嚴(yán)格消毒隔離：病人住隔離病室，進(jìn)行過(guò)手術(shù)的手術(shù)間，應(yīng)以甲醛熏蒸消毒，48小時(shí)后開(kāi)放 密切觀察病情：對(duì)高熱、煩躁、昏迷病人應(yīng)密切觀察生命體征，警惕感染性休克的發(fā)生 心理護(hù)理： 對(duì)于需要截肢的患者，應(yīng)說(shuō)明手術(shù)的必要性與重要性，使病人理解而接受手術(shù)，配合治療，鼓勵(lì)病人正確對(duì)待殘疾，逐步適應(yīng)身體的變化，并協(xié)助聯(lián)系制作假肢,思考題,如何從護(hù)士的角度，詢問(wèn)破傷風(fēng)病人的致病因素？ 護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施配合醫(yī)生治療全身化膿性感染的病人？ （湖南岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)

51、院護(hù)理學(xué)院 彭蘭地）,第六章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,3年制高護(hù)專(zhuān)業(yè)成人護(hù)理 上,第一節(jié) 概述,學(xué)習(xí)目標(biāo) 詳述肺源性呼吸困難病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 概述咳嗽、咳痰病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施 說(shuō)出其他癥狀病人的護(hù)理評(píng)估,呼吸系統(tǒng)主要由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺及胸膜組成，其中鼻、咽、喉統(tǒng)稱(chēng)為上呼吸道，下呼吸道包括自氣管至終末細(xì)支氣管末端的傳導(dǎo)性氣道，以及由呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊構(gòu)成的交換性氣道，肺泡是具有換氣功能的肺組織 呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換，亦有防御功能、免疫功能和內(nèi)分泌、代謝等非呼吸功能,一、咳嗽與咳痰,咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道內(nèi)的異物

52、可借咳嗽反射有效排出 咳痰是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動(dòng)作,護(hù)理評(píng)估 致病因素 咳嗽與咳痰的常見(jiàn)原因，如感染 、變態(tài)反應(yīng)、理化因素以及藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等因素 癥狀和體征 評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色 評(píng)估痰液的性質(zhì)、量、顏色 輔助檢查 痰液檢查；血液檢查；X線檢查等,護(hù)理問(wèn)題,清理呼吸道低效/無(wú)效 與呼吸道痰液過(guò)多而粘稠有關(guān) 焦慮 與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息和工作有關(guān) 有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙等有關(guān),護(hù)理措施 生活護(hù)理：保持環(huán)境整潔、舒適，注意保暖，避免塵埃與煙霧等刺激；給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食 ，足夠的水分有利于稀釋和

53、排出痰液 病情觀察：觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，正確收集痰標(biāo)本并及時(shí)送檢,護(hù)理措施 治療護(hù)理 促進(jìn)有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 濕化呼吸道 胸部叩擊與胸壁震蕩 體位引流 機(jī)械吸痰 用藥護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗生素、祛痰止咳藥,二、肺源性呼吸困難,呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度與節(jié)律異常,護(hù)理評(píng)估 致病因素氣道阻塞、肺部疾病、胸膜、胸壁等 癥狀和體征 呼吸困難的類(lèi)型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 評(píng)估呼吸頻率、深度、節(jié)律 輔助檢查 呼吸功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?護(hù)理問(wèn)題 氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān) 活動(dòng)

54、無(wú)耐力 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān),護(hù)理措施 生活護(hù)理 采取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難 補(bǔ)充因呼吸加快所喪失的水分 病情觀察 觀察呼吸困難的程度及呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?護(hù)理措施,治療護(hù)理 通暢呼吸道 促進(jìn)痰液排出 支氣管舒張劑 氣管插管等建立人工氣道 合理氧療 改善呼吸功能：腹式呼吸、縮唇呼吸,三、其他癥狀,咯血 指喉以下的呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔排出體外 常見(jiàn)原因如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等 胸痛 指胸腔內(nèi)臟器或胸壁組織的病變累及到壁層胸膜時(shí)引起的疼痛 發(fā)紺 血液中還原性血紅蛋白濃度增高引起皮膚粘膜青紫的現(xiàn)象,第二節(jié) 慢性支氣管炎病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 詳述慢支的

55、定義、癥狀評(píng)估，常用護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 簡(jiǎn)述慢支病人常見(jiàn)致病因素、體征評(píng)估 敘述有關(guān)慢支輔助檢查評(píng)估,概述 慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥,護(hù)理評(píng)估,致病因素 呼吸系統(tǒng)防御功能降低，植物神經(jīng)功能失調(diào) 感染因素（如病毒、細(xì)菌）、理化因素（寒冷氣候、空氣污染尤其是吸煙）、過(guò)敏因素等,護(hù)理評(píng)估,癥狀和體征 癥狀評(píng)估：咳嗽、咳痰或伴喘息為主要表現(xiàn) 護(hù)理體檢：急性發(fā)作期兩肺可有散在的干濕啰音，喘息型者可聞及哮鳴音 輔助檢查 胸部X線可見(jiàn)兩肺紋理增粗紊亂，以下肺為顯 急性發(fā)作期可進(jìn)行血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查,護(hù)理問(wèn)題 清理呼吸道

56、低效/無(wú)效 與分泌物多而粘稠有關(guān) 體溫過(guò)高 與慢支并發(fā)感染有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān),護(hù)理措施,生活護(hù)理：給病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，使痰液稀釋 病情觀察： 密切觀察咳、痰、喘癥狀，尤其是痰液的性質(zhì)和量,護(hù)理措施,治療護(hù)理 促進(jìn)痰液排出：促進(jìn)有效咳嗽，采用超聲霧化療法等 遵醫(yī)囑使用祛痰、鎮(zhèn)咳藥 ，對(duì)痰液較多或年老體弱、無(wú)力咳痰者，應(yīng)以祛痰為主，不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥如可待因，以免抑制咳嗽中樞，加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致病情惡化,護(hù)理措施,健康教育 指導(dǎo)病人和親屬了解疾病的相關(guān)知識(shí) 指導(dǎo)病人適當(dāng)休息，注意營(yíng)養(yǎng)的攝取 指導(dǎo)病人避免受涼，預(yù)防感冒 勸說(shuō)吸煙者戒煙，

57、注意改善環(huán)境衛(wèi)生，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響,第三節(jié) 支氣管哮喘病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 詳述支氣管哮喘病人的癥狀評(píng)估，常用護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。 概述哮喘的致病因素、體征評(píng)估及心理護(hù)理。 說(shuō)出有關(guān)輔助檢查評(píng)估項(xiàng)目,支氣管哮喘（bronchial asthma,簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）指以可逆的氣道阻塞為特征的氣道慢性炎癥性疾病 哮喘的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 氣道變應(yīng)性炎癥（AAI） 氣道高反應(yīng)性（AHR） 典型表現(xiàn)為發(fā)作性伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難,護(hù)理評(píng)估 致病因素 遺傳因素 接觸過(guò)敏原的病史 呼吸道感染史 引起哮喘的其他因素：如情緒激動(dòng)等,護(hù)理評(píng)估,身體狀況 癥狀評(píng)估 ：哮喘發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為伴有哮鳴音的呼氣

58、性呼吸困難，嚴(yán)重者被迫呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰 身體評(píng)估：哮喘發(fā)作時(shí)病人胸廓飽滿，呈過(guò)度充氣狀態(tài)，觸診語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診肺部有滿肺哮鳴音、呼氣音延長(zhǎng),分類(lèi) 外源性哮喘 內(nèi)源性哮喘 混合性哮喘 重癥哮喘：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解 常因感染未控制、過(guò)敏原未去除、失水、痰液粘稠、激素治療不當(dāng)、有并發(fā)癥等誘發(fā) 表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、大汗、意識(shí)障礙，甚至呼吸循環(huán)衰竭,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查 胸部X線：緩解期多無(wú)異常，發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高 肺功能：哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，反映呼氣流速的全部指標(biāo)均下降，如FEV1% 血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)機(jī)體缺氧，如通氣過(guò)度可致呼吸性堿中毒，重癥哮喘時(shí)通氣量下降又可致呼吸性酸中毒 皮膚敏感試驗(yàn)：用可疑過(guò)敏原作皮膚敏感試驗(yàn),護(hù)理問(wèn)題 氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻塞有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效 與無(wú)效性咳嗽、痰液粘稠、支氣管痙攣和疲乏有關(guān) 恐懼 與呼吸困難反復(fù)發(fā)作伴瀕死感有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏正確使用霧化吸入器的知識(shí) 潛在并發(fā)癥 呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡,護(hù)理措施 生活護(hù)理 脫離過(guò)敏原，不宜在室內(nèi)放置花草 臥床休息，使病人取舒適坐位或半臥位，以利呼吸 忌食魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶等易過(guò)敏食物 ，鼓勵(lì)多飲水以補(bǔ)充丟失的水分 病情觀察 監(jiān)測(cè)