出血性腦血管病神經(jīng)介入治療ppt課件文檔資料.ppt

1、1,分 類,2,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈管腔局限性異常擴(kuò)張，造成動(dòng)脈壁病理性囊狀膨出。,【定義】,3,發(fā)生率 6.09.6例/10萬(wàn)人（歐美） 15例/10萬(wàn)人（日本） 高峰年齡 40-60歲，男女比約1：1.6 好發(fā)于組成腦底動(dòng)脈環(huán)（Wills環(huán)）的大動(dòng)脈及大動(dòng)脈近端分叉或分支處。 前交通動(dòng)脈瘤 25%28% 后交通動(dòng)脈瘤 25% 大腦中動(dòng)脈瘤 13.4%19.8% 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤 5%8%。,【流行病學(xué)】,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,4,1,【病因及發(fā)病機(jī)制】,遺傳性結(jié)締組織缺陷病 頭部外傷 感染 夾層動(dòng)脈瘤,高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦血流動(dòng)力學(xué)等原因引起的動(dòng)脈壁損害，形成梭形動(dòng)脈瘤,病 因,發(fā)

2、病機(jī)制,動(dòng)脈瘤壁缺乏正常動(dòng)脈壁中的內(nèi)彈力膜和肌層，僅有內(nèi)膜覆蓋；瘤壁厚薄不均，呈小泡狀處，是瘤壁最薄弱部分。,動(dòng)脈瘤愈大、血壓愈高、壁愈薄、愈易發(fā)生破裂，導(dǎo)致SAH。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,5,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【破裂部位】,遠(yuǎn)側(cè)（瘤頂） 64% 中部（瘤體） 10% 近側(cè)（瘤頸） 2% 不明 24%,6,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【病理改變】,動(dòng)脈瘤破裂,破裂2周內(nèi),破裂3周后,顱內(nèi)壓升高瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降出血停止,急性血管痙攣血塊形成出血停止,正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解再出血,血塊機(jī)化再出血幾率下降,7,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【臨床表現(xiàn)】,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 頭痛：“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重頭痛” 意識(shí)障礙 神經(jīng)功能障礙 全身癥狀和并發(fā)癥,

3、8,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【SAH病情分級(jí)】,1968年 Hunt and Hess分級(jí) 1級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直 2級(jí) 中度或重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，除有腦 神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀 3級(jí) 嗜睡，有局灶性神經(jīng)功能障礙 4級(jí) 昏睡，有局灶性神經(jīng)功能障礙 5級(jí) 昏迷，有去腦強(qiáng)直狀態(tài) 1級(jí) 3級(jí) ：有急癥手術(shù)指征（神經(jīng)介入，開(kāi)顱術(shù)）,9,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【輔助檢查】,腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑 SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂。 CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH，直徑大于5mm的動(dòng)脈瘤，SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病

4、變，如腦水腫、腦積水、腦梗死等。 MRI和MRA聯(lián)合使用可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動(dòng)脈瘤。 腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的檢查方法。其診斷陽(yáng)性率最高，可顯示細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)。,10,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【治療方式比較】,11,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療1】,頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤術(shù)前,動(dòng)脈瘤術(shù)前三維圖像,12,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療1】,頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤術(shù)后,13,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療1】,頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤術(shù)前,頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤術(shù)后,14,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療2】,前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前,前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后,15,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療3】,大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)前,大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后,16,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治

5、療4】,椎動(dòng)脈瘤術(shù)前,椎動(dòng)脈瘤術(shù)后,17,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療5】,前交通動(dòng)脈瘤三維成像,前交通動(dòng)脈瘤三維成像,18,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療6】,前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前,前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后,19,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,【介入治療7】,大腦前動(dòng)脈瘤術(shù)前,大腦前動(dòng)脈瘤術(shù)前,20,分 類,21,腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是腦血管結(jié)構(gòu)的變異，局部腦動(dòng)脈與腦靜脈直接相連，其間缺乏毛細(xì)血管，腦動(dòng)脈血通過(guò)動(dòng)靜脈瘺道直接進(jìn)入腦靜脈，產(chǎn)生一系列腦血流動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)腦盜血及顱內(nèi)出血的癥狀體征。,【定義】,腦動(dòng)靜脈畸形,22,發(fā)病年齡 20-40歲多見(jiàn)，平均25歲 患者男女比約2：1 90%以上的AVM位于幕上大腦各葉 頂葉 30%

6、 顳葉 22% 額葉 21% 枕葉 10%,【流行病學(xué)】,腦動(dòng)靜脈畸形,23,【病因】,腦動(dòng)靜脈畸形,胚胎期如有某種因素影響其原始腦血管網(wǎng)正常發(fā)育，毛細(xì)血管不健全，動(dòng)靜脈直接相通形成短路，發(fā)展成為腦動(dòng)靜脈畸形。,24,腦動(dòng)靜脈畸形,【病理基礎(chǔ)】,病變區(qū)動(dòng)靜脈間缺乏毛細(xì)血管，大量腦動(dòng)脈血直接流入腦靜脈，導(dǎo)致局部腦動(dòng)脈壓降低、腦靜脈壓增高，產(chǎn)生腦供血紊亂和局部腦血管結(jié)構(gòu)改變。,25,僅存腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)可無(wú)任何不適或偶爾有癲癇病發(fā)作。,常無(wú)明確發(fā)病誘因，畸形血管破裂出血，形成腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，是腦動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)的癥狀。 突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頸硬，伴有惡心、嘔吐和一定程度的意識(shí)障礙。 不同部位

7、病變及出血，可出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語(yǔ)及偏側(cè)感覺(jué)障礙等定位體征及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，共濟(jì)失調(diào)等。,腦動(dòng)靜脈畸形,【臨床表現(xiàn)】,26,腦動(dòng)靜脈畸形,【輔助檢查1】,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：AVM供血?jiǎng)用}及近端血管血流量明顯增加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反應(yīng)血管阻力的搏動(dòng)指數(shù)PI值明顯減少。TCD可初步診斷AVM。 CT檢查：出血時(shí)可顯示出血部位、出血量及腦受壓情況，未出血的AVM呈不規(guī)則低密度或混合密度病灶，成團(tuán)塊狀邊界不清。注射造影劑后病變部位出現(xiàn)不規(guī)則高密度增強(qiáng)區(qū)，一般無(wú)占位效應(yīng)，周圍無(wú)明顯水腫帶。 MRI表現(xiàn)：腦動(dòng)靜脈畸形的血管成分，表現(xiàn)為成團(tuán)狀、網(wǎng)狀分布的無(wú)信號(hào)流空血管影。其中供血?jiǎng)用}，

8、在T1和T2加權(quán)像上因流空現(xiàn)象而表現(xiàn)為低信號(hào)或無(wú)信號(hào)影。引流靜脈則因血流緩慢，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)像。血管的鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)或無(wú)信號(hào)暗區(qū)。MRI是診斷AVM重要的非創(chuàng)傷性檢查。,27,腦動(dòng)靜脈畸形,【輔助檢查2】,腦血管造影 顯示畸形血管。特征表現(xiàn)：呈一團(tuán)管徑相仿相互糾纏的迂曲擴(kuò)張血管。畸形血管團(tuán)的范圍可小如指甲，大如手掌，多見(jiàn)于大腦半球皮質(zhì)。 異常粗大的供養(yǎng)動(dòng)脈和引流靜脈伴局部循環(huán)加快。此為局部血流短路的表現(xiàn)。 血流分流現(xiàn)象：造影劑隨血流經(jīng)畸形血管的短路大量流入靜脈，因此，血管畸形部分因血流量增加而顯影十分清楚。 血腫的表現(xiàn)：血管破裂出血致腦內(nèi)血腫，血腫的主要表現(xiàn)為局部占位

9、征象，腦部動(dòng)靜脈畸形無(wú)血腫時(shí)，腦血管不出現(xiàn)占位征象，腦血管不移位。 DSA是診斷AVM的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于術(shù)前診斷和術(shù)后檢查血流分布及手術(shù)是否徹底等。,28,腦動(dòng)靜脈畸形,【介入治療1】,腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)前,腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后,29,【介入治療2】,腦動(dòng)靜脈畸形,腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)前,腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后,30,分 類,31,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形(DAVM)又稱硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，是硬腦膜內(nèi)動(dòng)靜脈直接相通形成瘺道所致，常由頸外動(dòng)脈的硬腦膜動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的硬腦膜支供血，回流到腦膜靜脈或靜脈竇。,【定義】,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,32,大多數(shù)DAVM屬于獲得性，可繼發(fā)于頭外傷、顱 腦手術(shù)、靜脈竇血栓形

10、成和引起靜脈竇內(nèi)壓力增高的疾病，成人多見(jiàn)，多發(fā)于橫竇、乙狀竇區(qū)、前顱底及海綿竇區(qū)硬腦膜等。 少數(shù)DAVM為先天性，常見(jiàn)于兒童，可伴腦AVM或Galen靜脈畸形。,【病因及流行病學(xué)】,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,33,【病理生理基礎(chǔ)】,血流速度增快和靜脈（竇）高壓：硬腦膜靜脈或硬腦膜靜脈竇高壓主要是由于血流速度快，壓力高的動(dòng)脈血，經(jīng)直徑較大的瘺口，直接注入靜脈內(nèi)，而不經(jīng)正常毛細(xì)血管減壓所致，正常情況下引流腦組織的靜脈血流，變成了反向血流或淤滯，導(dǎo)致腦組織內(nèi)靜脈淤血； 腦脊液吸收障礙：上矢狀竇高壓和曾出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血妨礙了腦脊液的吸收； 靜脈擴(kuò)張（靜脈球）占位：如DAVM的引流靜脈或硬腦膜靜脈竇出現(xiàn)狹窄

11、或閉塞，則靜脈或靜脈竇可出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫，從而引起神經(jīng)癥狀； 盜血：供血?jiǎng)用}內(nèi)的灌注壓下降，可導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血、缺氧產(chǎn)生神經(jīng)功能缺損癥狀。,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,34,【臨床表現(xiàn)】,大多數(shù)DAVM病人可無(wú)臨床癥狀，或僅有頭痛和顱內(nèi)雜音。高流量DAVM伴有靜脈竇壓力增高的患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，大量的動(dòng)脈血直接注入靜脈竇可造成腦盜血、腦缺血，可發(fā)生癲癇發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。,通過(guò)軟腦膜靜脈回流的DAVM，腦膜靜脈破裂，可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)出血，常見(jiàn)于前顱底和小腦幕切跡的病兆，顱內(nèi)出血約占20%。其他可出現(xiàn)突眼、耳鳴和持續(xù)性顱內(nèi)雜音等。,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,35,【

12、診斷】,診斷,根據(jù)病人顱內(nèi)出血史，伴癲癇、視神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)雜音和眼球突出等，結(jié)合腦血管造影，清晰顯示病灶部位、大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈等可確診。 DSA是DAVM確診的唯一方法。,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,36,【分類】,根據(jù)瘺口的部位分類 側(cè)竇區(qū)DAVM； 海綿竇區(qū)DAVM； 上矢狀竇區(qū)DAVM； 篩竇區(qū)DAVM； 竇匯區(qū)DAVM； 大腦鐮和小腦幕區(qū)DAVM,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,37,【DSA1】,側(cè)竇區(qū)DAVM,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,38,【DSA2】,海綿竇區(qū)DAVM(最常見(jiàn)),硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,39,【DSA3】,上矢狀竇區(qū)DAVM,篩竇區(qū)DAVM,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,40,【DSA4】,小腦幕區(qū)

13、DAVM,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,41,【DSA5】,后顱窩底DAVM,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,42,腦動(dòng)靜脈畸形,【治療】,血管內(nèi)介入栓塞術(shù) 對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及廣泛、部位深、手術(shù)難度大的DAVM可行血管內(nèi)栓塞法，包括經(jīng)動(dòng)脈栓塞和經(jīng)靜脈栓塞兩種。 目前認(rèn)為海綿竇區(qū)的DAVM最適宜做血管內(nèi)栓塞。 其他部位如橫竇、乙狀竇、小腦幕切跡及大腦凸面等區(qū)域的DAVM采用手術(shù)切除和血管內(nèi)介入栓塞的聯(lián)合治療效果較好。,43,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,【介入治療】,CDAVM,44,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,【介入治療】,CDAVM,45,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,【介入治療】,靜脈入路,填彈簧圈,46,硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,【介入治療】,CDAVM

14、栓塞術(shù)后,47,分 類,48,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)又稱搏動(dòng)性突眼，是頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間因頭部外傷或血管本身病變引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及分支破裂，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇交通，出現(xiàn)不正常通道，是動(dòng)脈瘺中較常見(jiàn)的一種。,【定義】,49,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,【病因】,自發(fā)性,外傷性,動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈炎,動(dòng)脈瘤破裂,顱底骨折,醫(yī)源性創(chuàng)傷 （介入和開(kāi)顱手術(shù)）,50,搏動(dòng)性突眼 血管雜音 球結(jié)合膜水腫和充血 眼球運(yùn)動(dòng)受限 視力減退 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血 致命性鼻出血,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,【臨床表現(xiàn)】,51,【輔助檢查】,DSA是CCF的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 自發(fā)性CCF可顯示低流量，常

15、可見(jiàn)AVM或動(dòng)脈瘤。 外傷性CCF則為高流量，頸內(nèi)動(dòng)脈直接與竇相通。,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,52,【介入治療】,CCF,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,53,神經(jīng)介入,業(yè)務(wù)收入,介入手術(shù),2007年湖南省人民醫(yī)院共進(jìn)行介入手術(shù)2000余臺(tái)，其中： 神經(jīng)介入400余臺(tái) 心臟介入800余臺(tái) 外周介入1200余臺(tái),2007年神經(jīng)介入檢查+治療400余臺(tái)，其中： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤32臺(tái) 腦血管支架40臺(tái) 腦血管畸形3臺(tái),2007年1月12月神經(jīng)內(nèi)科實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入2150萬(wàn)元,回 顧,54,2008年4月10日13日 第八屆全國(guó)腦血管病 學(xué)術(shù)會(huì)議 在長(zhǎng)沙普瑞溫泉大酒店舉行,展 望 1,55,展 望 2,在腦血管病的治療中，特別是出血性腦血管病，如動(dòng)脈瘤、 動(dòng)靜脈畸形的治療中，神經(jīng)介入技術(shù)將越來(lái)越受到重視，并且未來(lái)將成為治療這些疾病的主流技術(shù)！,中國(guó)神經(jīng)介入的鼻祖：凌